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Aborto espontáneo

(Aborto natural)

Por Antonette T. Dulay, MD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, The Ohio State University College of Medicine

Información:
para pacientes

El aborto espontáneo es la muerte embrionaria o fetal no inducida o la salida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal sin dilatación cervical que se presenta durante este marco de tiempo, e indica que puede producirse un aborto espontáneo en una mujer con una gestación intrauterina viable confirmada. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos y ecografía. En general, el tratamiento es la conducta expectante para la amenaza de aborto y, si se produce el aborto espontáneo o éste parece inevitable, la observación o la evacuación del útero.

La muerte fetal y el parto prematuro se clasifican como sigue

  • Aborto: muerte del embrión o el feto o salida de los productos de la concepción (feto y placenta) antes de las 20 semanas de la gestación

  • Muerte fetal: defunción fetal después de las 20 semanas

  • Parto pretérmino: salida de un feto vivo entre las 20 y las 37 semanas (ver Trabajo de parto pretérmino)

Los abortos pueden clasificarse como tempranos y tardíos, espontáneos o inducidos por razones terapéuticas o electivas (ver Aborto inducido), amenaza de aborto o aborto inevitable o evidente, completo o incompleto, recurrente-ver pérdida recurrente del embarazo) aborto retenido o aborto séptico (ver Clasificación del aborto).

Clasificación del aborto

Tipo

Definición

Temprano

Aborto antes de las 12 semanas de gestación

Tardío

Aborto entre las 12 y las 20 semanas de gestación

Espontáneo

Aborto no inducido

Inducido

Terminación del embarazo por razones médicas o electivas

Terapéutico

Terminación del embarazo porque la vida o la salud de la mujer están en riesgo o porque el feto está muerto o tiene malformaciones incompatibles con la vida

Amenaza de aborto

Sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestación sin dilatación cervical pero con signos de que puede producirse un aborto espontáneo

Inevitable o inminente

Sangrado vaginal o rotura de las membranas acompañado de dilatación del cuello

Incompleto

Expulsión de parte de los productos de la concepción

Completo

Expulsión de todos los productos de la concepción

Recurrente o habitual

≥ 3 abortos espontáneos consecutivos

Retenido

Muerte no detectada de un embrión o un feto que no es expulsado y que no produce sangrado (también llamado huevo muerto y retenido, feto muerto, embarazo anembrionado o pérdida embrionaria intrauterina)

Séptico

Infección grave de los contenidos uterinos durante o poco antes o después de un aborto

Entre el 20 y el 30% de las mujeres con embarazos confirmados sangran durante las primeras 20 semanas del embarazo; la mitad de ellas presenta un aborto espontáneo. Por lo tanto, la incidencia de aborto espontáneo es del 10 al 15% en los embarazos confirmados. La incidencia en todos los embarazos es probablemente más alta porque algunos abortos muy tempranos pasan desapercibidos.

Etiología

Los abortos espontáneos aislados puede producirse por ciertas virosis (citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus y rubéola) o por trastornos que pueden causar abortos esporádicos o pérdidas recurrentes (p. ej., anomalías cromosómicas o mendelianas, defectos de la fase lútea). Otras causas incluyen anormalidades inmunológicas, traumatismos mayores y anomalías uterinas (p. ej., fibromas, adherencias). Con mayor frecuencia, se desconoce la causa.

Los factores de riesgo incluyen

  • Edad > 35

  • Antecedentes de abortos espontáneos

  • Tabaquismo

  • Uso de ciertos fármacos (p. ej., cocaína, alcohol, altas dosis de cafeína)

  • Un trastorno crónico mal controlado (p. ej., diabetes, hipertensión, trastornos evidentes de la tiroides) en la madre

No se ha demostrado que los trastornos tiroideos subclínicos, el útero en retroversión y los traumatismos menores sean causa de aborto espontáneo.

Signos y síntomas

Los síntomas incluyen dolor pelviano tipo cólico, sangrado y, finalmente, expulsión vaginal de tejidos. El aborto espontáneo tardío puede comenzar con un chorro de líquido cuando se rompen las membranas. La hemorragia rara vez es masiva. Un cuello uterino dilatado indica que el aborto es inevitable.

Si los productos de la concepción permanecen en el útero después del aborto espontáneo, puede haber un sangrado vaginal, a veces después de algunas horas o días. También puede producirse una infección, que provoca fiebre, dolor y a veces, sepsis.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • En general, ecografía y subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) cuantitativa

El diagnóstico de la amenaza de aborto y los abortos inevitables, incompletos o completos a menudo son posibles basándose en criterios clínicos (ver Signos y síntomas característicos en el aborto espontáneo) y una prueba urinaria de embarazo positiva. Sin embargo, la ecografía y la medición cuantitativa de la β-hCG en suero en general se realizan para excluir un embarazo ectópico y para determinar si los productos de la concepción siguen en el útero (lo que sugiere que el aborto es incompleto más que completo). Pero los resultados pueden no ser concluyentes, especialmente durante la primera parte del embarazo.

Signos y síntomas característicos en el aborto espontáneo

Tipo de aborto

Sangrado vaginal

Dilatación cervical*

Salida de productos de la concepción

Amenaza de aborto

No

No

Inevitable

No

Incompleto

Completo

Sí o No

Retenido

Sí o No

No

No

*El orificio cervical interno está lo suficientemente abierto para permitir la entrada del pulpejo durante el tacto vaginal.

Los productos de la concepción pueden ser visibles en la vagina. A veces, se requiere el examen del tejido para diferenciar los coágulos de sangre de los productos de la concepción. Antes de la evaluación, pueden haberse eliminado tejidos sin que la paciente los reconociera.

El aborto retenido se sospecha cuando el útero no ha aumentado progresivamente de tamaño o cuando hay una β-hCG cuantitativa baja para la edad gestacional o no se duplica en 48 o 72 h. El aborto retenido se confirma si la ecografía muestra:

  • Desaparición de la actividad cardíaca embrionaria previamente detectada

  • Ausencia de tal actividad cuando la longitud vértice-nalgas fetal es > 5 mm (determinada por ecografía transvaginal)

  • Ausencia de polo fetal (determinado por ecogragía transvaginal) cuando el diámetro promedio del saco (promedio de los diámetros medidos en 3 planos ortogonales) es > 18 mm

Para el aborto recurrente, debe determinarse la causa del aborto (ver pérdida recurrente del embarazo).

Tratamiento

  • Observación para la amenaza de aborto

  • La evacuación uterina para los abortos inevitables, incompletos y retenidos

  • Apoyo emocional

Para la amenaza de aborto, el tratamiento es la observación. No hay evidencia que sugiera que el reposo en cama disminuya el riesgo de aborto completo posterior.

Para los abortos inevitables, incompletos o retenidos, el tratamiento es la evacuación uterina o la espera hasta la eliminación espontánea de los productos de la concepción. En general, la evacuación implica un legrado aspirativo a las < 12 semanas, dilatación y legrado a las 12 a 23 semanas, o inducción médica (para las mujeres sin cirugía uterina previa) a > 16 a 23 semanas (para el tratamiento de la muerte fetal tardía, ver Mortinato). Cuanto más tarde se evacue el útero, mayor la posibilidad de sangrado placentario, perforación uterina por los huesos largos del feto y dificultad de dilatación del cuello. Estas complicaciones se reducen mediante el uso preoperatorio de dilatadores cervicales osmóticos (p. ej., laminarias), misoprostol o mifepristona (RU 486).

Si se sospecha un aborto completo la evacuación uterina no debe realizarse rutinariamente. La evacuación uterina se puede hacer cuando hay sangrado u otro signo que indique que los productos de la concepción pueden estar retenidos.

Después de un aborto inducido o espontáneo, los padres pueden sentir pena y culpa. Se les debe brindar apoyo emocional y, en el caso de los abortos espontáneos, asegurarles que sus acciones no fueron la causa. La terapia formal rara vez está indicada, pero debe estar disponible.

Conceptos clave

  • El aborto espontáneo probablemente ocurre en aproximadamente 10 a 15% de los embarazos.

  • La causa de un aborto espontáneo aislado es generalmente desconocida.

  • Un cuello uterino dilatado significa que el aborto es inevitable.

  • Confirmar el aborto espontáneo y determinar su tipo en base a criterios clínicos, ecografía y β-hCG cuantitativa.

  • La evacuación uterina es necesaria finalmente para los abortos inevitables, incompletos o retenidos

  • A menudo, no es necesaria la evacuación uterina para las amenazas de aborto y los abortos completos.

  • Después de un aborto espontáneo, proporcionar apoyo emocional a los padres.

pérdida recurrente del embarazo

(Aborto habitual o recurrente)

Se llama pérdida recurrente del embarazo a 3 abortos espontáneos consecutivos. La determinación de la causa puede requerir una extensa evaluación de ambos padres. Algunas causas pueden tratarse.

Etiología

Las causas de la pérdida recurrente del embarazo pueden ser maternas, fetales o placentarias.

Las causas maternas comunes incluyen

  • Anomalías uterinas o cervicales (p. ej., pólipos, leiomiomas, bridas o adherencias, insuficiencia cervical)

  • Anormalidades cromosómicas maternas (o paternas) (p. ej., traslocaciones balanceadas)

  • Defectos de la fase lútea (particularmente a < 6 semanas)

  • Trastornos endocrinos evidentes y mal controlados (p. ej., hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus)

  • Trastornos renales crónicos

Los trastornos trombóticos adquiridos (p. ej., relacionados con el síndrome antifosfolipídico con anticoagulante lúpico, anticardiolipina [IgG o IgM], o anti-β2 glucoproteína I [IgG o IgM]) están asociados con pérdidas recurrentes después de las 10 semanas. La asociación con trastornos trombóticos hereditarios es menos clara, pero no parece ser fuerte, con la posible excepción de la mutación del factor V de Leiden.

Las causas placentarias incluyen trastornos crónicos preexistentes que están mal controlados (p. ej., lupus eritematoso sistémico, hipertensión crónica).

Las causas fetales generalmente son

  • Anomalías cromosómicas o genéticas

  • Malformaciones anatómicas

Las anomalías cromosómicas pueden causar un 50% de pérdidas recurrentes de embarazos; las pérdidas debidas a anomalías cromosómicas son más comunes durante el embarazo temprano. La aneuploidia está involucrada en el 80% de todos los abortos espontáneos que se producen antes de las 10 semanas de edad gestacional, pero solo en < 15% de los que ocurren ≥ 20 semanas.

Si el antecedente de pérdida recurrente del embarazo aumenta el riesgo de restricción del crecimiento fetal y parto prematuro en embarazos posteriores depende de la causa de las pérdidas.

Diagnóstico

La evaluación puede incluir lo siguiente para ayudar a determinar la causa:

  • Evaluación genética (cariotipo) de ambos padres y de todo producto de la concepción según la indicación clínica para excluir causas genéticas (ver Evaluación genética)

  • Búsqueda sistemática de trastornos trombóticos adquiridos: anticuerpos anticardiolipina (IgG e IgM), anti-β2 glicoproteína I (IgG e IgM), y anticoagulante lúpico

  • Hormona tirotropina

  • Estudios de diabetes

  • La evaluación de la reserva ovárica incluyeribado medir los niveles de hormona foliculoestimulante el día 3 del ciclo menstrual

  • Histerosalpingografía o sonohisterografía para controlar las anomalías uterinas estructurales

La causa no puede determinarse en el 50% de las mujeres. La detección de los trastornos trombóticos hereditarios ya no se recomienda de forma rutinaria a menos que sea bajo la supervisión de un especialista en medicina materno-fetal.

Tratamiento

Algunas causas pueden tratarse. Si no puede identificarse la causa, la posibilidad de un nacimiento vivo en el siguiente embarazo está entre el 35 y el 85%.

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