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Desprendimiento de plancenta (abruptio placentae)

Por Antonette T. Dulay, MD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, The Ohio State University College of Medicine

Información:
para pacientes

El desprendimiento de placenta o abruptio placentae es la separación prematura de una placenta normalmente implantada en el útero, en general después de las 20 semanas de gestación. Puede ser una emergencia obstétrica. Las manifestaciones pueden incluir sangrado vaginal, dolor uterino (espontáneo o a la palpación), shock hemorrágico y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico es clínico y a veces ecográfico. El tratamiento es la actividad modificada (p.ej., se puede intentar el reposo en cama) para los síntomas leves y la pronta inducción del parto para la inestabilidad materna o fetal o en un embarazo cercano al término.

El desprendimiento de placenta tiene una incidencia de 0,4 al 1,5% de todos los embarazos, con un pico entre las 24 y las 26 semanas.

El desprendimiento puede implicar cierto grado de separación placentaria, de unos pocos centímetros hasta total. La separación puede ser aguda o crónica. Produce sangrado en la decidua basal detrás de la placenta (retroplacentario). Muy a menudo, la etiología es desconocida.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen:

  • Edad materna avanzada

  • Hipertensión (inducida por el embarazo o crónica)

  • Isquemia placentaria (enfermedad isquémica placentaria) que se manifiesta con una restricción del crecimiento intrauterino

  • Polihidramnios

  • Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)

  • Vasculitis

  • Otros trastornos vasculares

  • Desprendimiento placentario previo

  • Traumatismo abdominal

  • Trastornos trombóticos maternos adquiridos

  • Tabaquismo

  • Rotura prematura de membranas

  • Uso de cocaína (riesgo de hasta el 10%)

Complicaciones

Las complicaciones incluyen:

  • Pérdida de sangre materna que puede resultar en inestabilidad hemodinámica, con shock o sin él, y/o coagulación intravascular diseminada [CID])

  • Compromiso fetal (p. ej., sufrimiento fetal, muerte) o, si el desprendimiento prematuro de placenta es crónico (usualmente), restricción del crecimiento

  • A veces, transfusiones fetomaternas y aloinmunización (p.ej., debido a sensibilización al Rh).

Signos y síntomas

El desprendimiento agudo de la placenta puede manifestarse por la salida de sangre roja oscura o brillante a través del cuello uterino (hemorragia externa). La sangre también puede permanecer detrás de la placenta (hemorragia oculta o contenida). La gravedad de los signos y síntomas depende del grado de separación y la pérdida de sangre. Si la separación continúa, el útero puede volverse doloroso e irritable a la palpación. Puede producirse un shock hemorrágico, y pueden aparecer signos de CID. El desprendimiento crónico puede causar una pequeña pérdida continua o intermitente de sangre marrón oscura.

El desprendimiento de placenta puede producir pocos signos y síntomas o ninguno.

Diagnóstico

  • Una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y ecográficos

El diagnóstico se sugiere si se encuentra cualquiera de los siguientes hallazgos al final del embarazo:

  • Sangrado vaginal (doloroso o indoloro)

  • Dolor uterino espontáneo o a la palpación

  • Distrés o muerte fetal

  • Shock hemorrágico

  • CID

  • Dolor o shock desproporcionado con el grado de sangrado vaginal

El diagnóstico también debe considerarse en mujeres que han tenido un traumatismo abdominal. Si el sangrado se produce al final del embarazo, debe descartarse la placenta previa, que tiene síntomas similares, antes de realizar un examen pelviano; si hay una placenta previa, el examen puede agravar el sangrado.

La evaluación incluye:

  • Monitorización cardíaca fetal

  • Hemograma completo

  • Tipo y factor Rh

  • TP/TTP

  • Fibrinógeno sérico y productos de la división de la fibrina (el indicador más sensible)

  • Ecografía transabdominal o pelviana

  • Prueba de Kleihauer-Betke si la paciente tiene sangre Rh negativa, para calcular la dosis de inmunoglobulina Rh0(D) necesaria

La monitorización cardíaca fetal puede detectar un patrón preocupante o la muerte fetal.

La ecografía transvaginal es necesaria si se sospecha placenta previa sobre la base de la ecografía transabdominal. Sin embargo, los resultados con cualquier tipo de ecografía pueden ser normales en el desprendimiento prematuro de placenta.

Perlas y errores

  • Los hallazgos ecográficos normales no descartan el desprendimiento prematuro de placenta.

Tratamiento

  • A veces, rápida finalización del embarazo y medidas agresivas de soporte (p. ej., en un embarazo cercano al término o por posible inestabilidad materna o fetal)

  • Intentar la internación y el reposo modificado si el embarazo no está cerca del término y si la madre y el feto están estables

El nacimiento rápido por cesárea está indicado si se encuentra cualquiera de las siguientes situaciones, particularmente si está contraindicado el parto vaginal:

  • Inestabilidad hemodinámica materna

  • Patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante

  • Embarazo cercano al término (p.ej., > 36 semanas)

Una vez que se considera que el parto es necesario, la vía vaginal puede intentarse si la madre está hemodinámicamente estable, el patrón de la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador, y si el parto vaginal no está contraindicado (p. ej., placenta previa o vasa previa); el trabajo de parto puede ser inducido o acelerado cuidadosamente (p. ej., usando oxitocina y/o amniotomía). Se deben hacer preparativos para una hemorragia posparto.

Se recomiendan la hospitalización y el reposo modificado si los siguientes hallazgos están presentes:

  • Sangrado que no amenaza la vida de la madre o el feto.

  • Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.

  • Si el embarazo no está cerca del término.

Este abordaje permite que la madre y el feto sean monitorizados y, si es necesario, tratados rápidamente. (Reposo modificado implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo- p. ej., las mujeres deben permanecer fuera de la posición de pie la mayor parte del día.) Los corticoides deben tenerse en cuenta (para acelerar la maduración de los pulmones fetales) si la edad gestacional es < 34 semanas. Si el sangrado se detiene y el estado de la madre y el feto permanecen estables, se permite la deambulación y, en general, el alta hopitalaria. Si el sangrado continúa o el estado se deteriora, puede estar indicada la cesárea inmediata.

Las complicaciones (p. ej., shock, CID) se tratan con reemplazo intensivo de sangre y sus productos.

Conceptos clave

  • En el desprendimiento de placenta el sangrado puede ser externo o encubierto.

  • En ocasiones, el desprendimiento de placenta puede producir solo mínimos signos y síntomas.

  • No excluir el diagnóstico debido a que el resultado de un estudio (incluyendo el examen ecográfico) es normal.

  • Considerar la posibilidad de un parto por cesárea inmediata si la estabilidad materno fetal se ve amenazada o si el embarazo está cerca del término.

  • Considerar la posibilidad de un parto vaginal si la madre y el feto están estables y el embarazo es cercano al término.

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