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Dismenorrea

Por JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

Información:
para pacientes

La dismenorrea es el dolor uterino en el momento de la menstruación. Puede aparecer con las menstruaciones o precederlas 1 a 3 días. El dolor tiende a ser más intenso 24 después del inicio de la menstruación y continúa por 2 a 3 días. En general es urente, pero puede ser cólico, pulsante o sordo y constante; puede irradiarse hacia las piernas. Las cefaleas, las náuseas, el estreñimiento o la diarrea, el dolor de espalda y la polaquiuria son comunes; los vómitos son ocasionales. Los síntomas del síndrome premenstrual pueden producirse durante parte o todo el período menstrual. A veces se expulsan coágulos endometriales.

Etiología

La dismenorrea puede ser

  • Primaria (más común)

  • Secundaria (debida a anomalías pelvianas)

Dismenorrea primaria

Los síntomas no pueden explicarse por trastornos ginecológicos estructurales. Se cree que el dolor se debe a las contracciones uterinas y la isquemia, probablemente mediadas por prostaglandinas (p.ej., prostaglandina F, un potente estimulador miometrial y vasoconstrictor) y otros mediadores inflamatorios producidos en el endometrio secretor y posiblemente asociados con las propias contracciones uterinas prolongadas y una disminución en el flujo sanguíneo del miometrio. Entre los factores contribuyentes, pueden estar el pasaje de tejido menstrual a través del cuello uterino, un orificio cervical estrecho, una malposición uterina, falta de ejercicio y ansiedad sobre las menstruaciones.

La dismenorrea primaria comienza dentro del primer año después de la menarca y ocurre casi invariablemente en los ciclos ovulatorios. El dolor por lo general comienza cuando la menstruación comienza (o justo antes) y persiste durante los primeros 1 a 2 días; este dolor, descrito como espasmódico, se superpone sobre el dolor abdominal inferior constante, que puede irradiarse a la espalda o el muslo. Las pacientes también pueden tener malestar general, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de espalda o dolor de cabeza. Los factores de riesgo para síntomas intensos son menarca precoz, períodos menstruales prolongados o con sangrado abundante, tabaquismo y antecedentes familiares de dismenorrea. Los síntomas tienden a disminuir con la edad y después del embarazo.

En aproximadamente 5 a 15% de las mujeres con dismenorrea primaria, los calambres son lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias y puede resultar en ausencia de la escuela o el trabajo.

Dismenorrea secundaria

Los síntomas se deben a anomalías pelvianas. Casi cualquier anormalidad o proceso que pueda afectar a las vísceras pélvicas pueden causar dismenorrea. Causas comunes son

  • Endometriosis (la causa más común)

  • Adenomiosis uterina

  • Miomas

Las causas menos comunes incluyen malformaciones congénitas (p. ej., el útero bicorne, útero subseptado, tabique vaginal transverso), quistes ováricos y tumores, enfermedad inflamatoria pelviana, la congestión pelviana, adherencias intrauterinas, dolor psicógeno, y dispositivos intrauterinos (DIU), particularmente de cobre, o el DIU liberador de levonorgestrel. El DIU liberador de levonorgestrel causa menos cólicos que los DIU liberadores de cobre.

En algunas mujeres, el dolor aparece cuando el útero intenta expulsar el tejido a través de un orificio cervical muy estrecho (debido a una conización, una resección previa con un ansa electroquirúrgica [procedimiento LEEP], criocauterización o termocauterización). El dolor a veces se produce por un mioma submucoso pediculado o un pólipo endometrial que protruye a través del cuello uterino.

Los factores de riesgo para la dismenorrea secundaria son los mismos que para la primaria.

En general, la dismenorrea secundaria comienza durante la adultez, a menos que se deba a malformaciones congénitas.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe realizarse una anamnesis menstrual completa, incluidos la edad en el comienzo de la menstruación, la duración y la cantidad del flujo menstrual, el tiempo entre las menstruaciones, la variabilidad y la relación de las menstruaciones con los síntomas. Los médicos también deben preguntar sobre la edad en la que comenzaron los síntomas, su naturaleza y su gravedad, los factores que los alivian o los empeoran (incluyendo los efectos de los anticonceptivos), el grado de alteración de la vida diaria, los efectos sobre la actividad sexual y la presencia de dolor pelviano no relacionado con las menstruaciones.

Revisión por aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas acompañantes como náuseas cíclicas, vómitos, meteorismo, diarrea y cansancio.

Antecedentes médicos: deben identificar causas conocidas, incluidos endometriosis, adenomiosis uterina o miomas. El método anticonceptivo debe quedar registrado; específicamente, hay que preguntar sobre el uso de DIU.

La historia sexual debe incluir los antecedentes actuales o previos de abuso sexual.

Examen físico

El examen pelviano se enfoca en la detección de las causas de dismenorrea secundaria. La vagina, la vulva y el cuello uterino deben inspeccionarse en busca de lesiones o masas que protruyan a través del orificio cervical. Las estructuras se palpan en busca de un orificio cervical estrecho, pólipos o miomas prolapsados, masas uterinas o anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco y nodularidad del ligamento uterosacro.

Signos de alarma

Los siguientes signos son de particular preocupación:

  • Dolor de inicio reciente o repentino

  • Dolor que no remite

  • Fiebre

  • Secreción vaginal

Interpretación de los hallazgos

Los signos de alarma sugieren una causa de dolor pelviano diferente de la dismenorrea.

Dismenorrea primaria: se sospecha si los síntomas comienzan rápidamente después de la menarca o durante la adolescencia.

Dismenorrea secundaria: se sospecha si los síntomas comienzan después de la adolescencia o si las pacientes tienen causas conocidas, como adenomiosis uterina, miomas, un orificio cervical estrecho, una masa que protruye por el orificio cervical o, específicamente, endometriosis.

La endometriosis debe tenerse en cuenta en pacientes con masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nodularidad del ligamento uterosacro y, ocasionalmente, lesiones vaginales, vulvares o cervicales inespecíficas.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios se dirigen a excluir trastornos ginecológicos estructurales. En la mayoría de las pacientes, es preciso realizar

  • Prueba de embarazo

  • Ecografía pelviana

El embarazo intrauterino y el ectópico se descartan con una prueba de embarazo. Si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria, deben realizarse cultivos cervicales.

La ecografía pelviana es extremadamente sensible para las masas pelvianas (p.ej., quistes ováricos, miomas, endometriosis, adenomiosis uterina) y pueden localizar los DIU perdidos o ubicados anormalmente.

Si los estudios no son concluyentes y los síntomas persisten, deben realizarse otros estudios. La histerosalpingografía o la sonohisterografía pueden usarse para identificar pólipos endometriales, miomas submucosos o anomalías congenitas. La RM puede usarse para identificar otras anomalías, incluidas las congénitas, o, si se está planificando una cirugía, para terminar de definir trastornos previamente identificados. La pielografía intravenosa está indicada sólo si se ha identificado una malformación uterina que causa la dismenorrea o contribuye con ella. Si los resultados de todos los estudios no son concluyentes, puede usarse una histeroscopia o una laparoscopia. La laparoscopia es la prueba más definitiva, ya que permite a los médicos examinar directamente toda la pelvis y los órganos reproductivos y detectar anomalías.

Tratamiento

Los trastornos subyacentes deben tratarse.

El tratamiento sintomático comienza con un descanso adecuado, sueño regular y ejercicio. Una dieta baja en grasas y suplementos nutricionales como ácidos grasos ω-3, semillas de lino, magnesio, vitamina E, cinc y vitamina B1 son potencialmente efectivos. A las mujeres con dismenorrea primaria, se les debe confirmar la ausencia de trastornos ginecológicos estructurales para dejarlas tranquilas.

Si el dolor persiste, habitualmente se intenta el tratamiento con AINE (que alivian el dolor e inhiben las prostaglandinas). Habitualmente se inician 24 a 48 horas antes de que comience la menstruación y se continúan por 1 o 2 días más. Si los AINE no son efectivos, se puede intentar la supresión de la ovulación con un anticonceptivo oral con bajas dosis de estrógenos y protestágenos. Otras terapias hormonales, como el danazol, los progestágenos (p. ej., levonorgestrel, etonogestrel, acetato de medroxiprogesterona de depósito), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o un DIU liberador de progesterona, pueden disminuir los síntomas de dismenorrea.

Puede ser necesaria la adición periódica de analgésicos. La hipnosis está siendo evaluada como tratamiento. Otros tratamientos propuestos no farmacológicos, como la acupuntura, la acupresión, la terapia quiropráctica y la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios no han sido bien estudiados pero podrían beneficiar a algunas pacientes.

Para el dolor intratable de origen desconocido, la neurectomía presacra laparoscópica o la ablación del nervio uterosacro han sido eficaces en algunas pacientes por lapsos de hasta 12 meses.

Conceptos clave

  • La mayoría de las dismenorreas son primarias.

  • Investigar la presencia de lesiones pelvianas estructurales subyacentes.

  • Por lo general, antes de realizar otras pruebas, hacer ecografía para detectar trastornos ginecológicos estructurales.

  • Un AINE solo o asociado con un anticonceptivo oral de baja dosis suele ser eficaz.