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Sangrado uterino disfuncional (SUD)

(Sangrado uterino funcional)

Por JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

Información:
para pacientes

El sangrado uterino disfuncional es un sangrado uterino anormal que, después del examen físico y la ecografía, no puede atribuirse a las causas usuales (anomalías ginecológicas estructurales, cáncer, inflamación, trastornos sistémicos, embarazos, complicaciones del embarazo, uso de anticonceptivos orales o ciertos fármacos). En general, el tratamiento se realiza con hormonoterapia, como los anticonceptivos orales, o con AINE.

El sangrado disfuncional (la causa más común de sangrado uterino anormal) aparece con más frecuencia en las mujeres > 45 años (> 50% de los casos) y en adolescentes (20% de los casos).

Alrededor del 90% de los casos son anovulatorios; el 10%, ovulatorios.

Fisiopatología

Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma. Así, la secreción cíclica normal de progesterona no se produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin oposición. Sin progesterona, el endometrio sigue proliferando y, finalmente, sobrepasa en espesor la capacidad de irrigación de su vascularización; entonces se esfacela en forma incompleta y sangra de manera irregular y a veces profusa o por mucho tiempo. Cuando este proceso anormal se produce de manera repetida, el endometrio se hiperplasia, a veces con células atípicas o cancerosas.

En el sangrado uterino disfuncional, la secreción de progesterona se prolonga; se produce una descamación irregular del endometrio, probablemente debido a que los niveles de estrógenos permanecen bajos, cerca del umbral para el sangrado (como ocurre durante las menstruaciones). En las mujeres obesas, puede producirse un sangrado uterino disfuncional ovulatorio si los niveles de estrógenos son elevados, lo que lleva a una amenorrea que alterna con sangrados irregulares o prolongados.

Complicaciones

El sangrado crónico puede producir una anemia por deficiencia de hierro. Si el sangrado uterino disfuncional se debe a una anovulación crónica, también puede haber infertilidad.

Etiología

El sangrado uterino disfuncional anovulatorio puede producirse por cualquier trastorno que produzca anovulación (véase Algunas causas de amenorrea anovulatoria). Muy a menudo, la anovulación es secundaria a un síndrome del ovario poliquístico, o puede ser idiopático (a veces se produce con niveles de gonadotropina normales); en ocasiones, la anovulación se produce por hipotiroidismo. Durante la perimenopausia, el sangrado uterino disfuncional puede ser un signo temprano de insuficiencia ovárica; los folículos aún están desarrollándose pero, a pesar del aumento en los niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), no se producen los estrógenos suficientes para disparar la ovulación. Alrededor del 20% de las mujeres con endometriosis (ver Endometriosis) tienen un sangrado uterino disfuncional debido a mecanismos desconocidos.

El sangrado uterino disfuncional ovulatorio puede aparecer en el síndrome del ovario poliquístico (porque la secreción de progesterona es prolongada) o en la endometriosis, que no afecta la ovulación. Otras causas son una fase folicular corta y la disfunción de la fase lútea (debida a la estimulación inadecuada del endometrio por la progesterona); una disminución rápida de los estrógenos antes de la ovulación puede producir manchas intermenstruales.

Signos y síntomas

En comparación con la menstruación típica, el sangrado puede

  • Aparecer con mayor frecuencia (menstruación cada < 21 días-polimenorrea)

  • Involucra mayor pérdida de sangre (> 7 días o > 80 mL) durante la menstruación (menorragia o hipermenorrea)

  • Presentarse de manera frecuente e irregular entre menstruaciones (metrorragia)

  • Involucrar mayor pérdida de sangre durante la menstruación y sangrado frecuente e irregular entre las menstruaciones (menometrorragia)

El sangrado uterino disfuncional ovulatorio tiende a causar un exceso de sangrado durante los ciclos menstruales regulares. Las mujeres pueden presentar otros síntomas de ovulación, como síntomas premenstruales, dolor mamario, cólicos o calambres en la mitad del ciclo (mittelschmerz), un cambio en la temperatura corporal basal después de la ovulación (ver Disfunción ovulatoria) y, a veces, dismenorrea. Un sangrado uterino disfuncional anovulatorio tiene momentos de presentación y patrones impredecibles y no se acompaña de cambios cíclicos en la temperatura basal corporal.

Diagnóstico

  • Exclusión de otras causas potenciales

  • Hematocrito completo, prueba de embarazo y medición de los niveles hormonales (p.ej., tirotrofina [TSH], prolactina)

  • En general, ecografía transvaginal y raspado biópsico endometrial

Las mujeres deben ser evaluadas en busca de un sangrado uterino disfuncional cuando la cantidad o el momento del sangrado vaginal son inconsistentes con las menstruaciones normales. El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión; deben excluirse todos los otros trastornos que causan un sangrado similar (ver Sangrado vaginal). El embarazo debe ser excluido, incluso en las jóvenes adolescentes y mujeres perimenopáusicas. Deben considerarse los trastornos de la coagulación, en especial en adolescentes con anemia o en las mujeres que requieren internación por hemorragia. Los ciclos regulares con sangrado prolongado o excesivo (posible sangrado uterino disfuncional ovulatorio) sugieren anomalías estructurales.

Estudios de laboratorio

En general, se realizan varios estudios:

  • Una prueba de embarazo en orina o sangre

  • Hemograma completo

  • Control de niveles de TSH, prolactina y progesterona

En todas las mujeres en edad reproductiva, debe realizarse una prueba de embarazo. El hemograma completo es de rutina. Sin embargo, el hematocrito puede ser normal en mujeres con sangrado abundante, o la anemia puede ser grave en aquellas que regularmente sangran en forma abundante durante el período. El nivel de ferritina sérica, que refleja las reservas de hierro del cuerpo, se mide si las mujeres tienen sangrado crónico y excesivo.

En general, se evalúan los niveles de tirotrofina y la prolactina aunque no haya galactorrea, porque los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia son causas comunes de sangrado anormal. Para determinar si el sangrado es ovulatorio o anovulatorio, algunos médicos miden la progesterona sérica durante la fase lútea (después del día 14 de un ciclo menstrual normal o después de que la temperatura corporal haya aumentado, como ocurre en esta fase). Un nivel de 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) sugiere que la ovulación ya ha ocurrido.

Según los resultados de la anamnesis y del examen físico se pueden realizar los siguientes estudios:

  • Pruebas de la coagulación si la mujer tiene factores de riesgo para trastornos de la coagulación, hematomas o hemorragias frecuentes

  • Pruebas de función hepática si se sospecha una hepatopatía

  • Control de niveles de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico

  • Control de niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol si es posible una insuficiencia ovárica prematura

  • Un estudio de la citología cervical (p. ej., prueba de Papanicolaou) si los resultados son demasiado antiguos

  • Estudios para Neisseria gonorrhea y Chlamydia si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria o una cervicitis

Si todos los estudios clínicamente indicados son normales, el diagnóstico es un sangrado uterino disfuncional.

Estudios adicionales

Se realiza una ecografía transvaginal si la mujer tiene cualquiera de las siguientes características:

  • Edad 35

  • Presenta factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, diabetes, hipertensión, síndrome del ovario poliquístico, síndrome de anovulación crónica eugonadal, hirsutismo, otros trastornos asociados con la exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona)

  • Sangrado que continúa a pesar del uso de hormonoterapia empírica

  • Órganos pélvicos que no pueden ser examinadas de manera adecuada durante el examen físico

  • Evidencia clínica que sugiere anormalidades en los ovarios o el útero

Estos criterios incluyen a casi todas las mujeres con sangrado uterino disfuncional.

La ecografía transvaginal puede detectar anomalías estructurales, incluidos la mayoría de los pólipos, fibromas, otras masas, cáncer endometrial o un engrosamiento focal en el endometrio. Si se detecta engrosamiento focal del endometrio pueden ser necesarios nuevos estudios para identificar pequeñas masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales pequeños, miomas submucosos). La histerosonografía (ecografía después de la infusión de solución salina en el útero) es útil en la evaluación de este tipo de anomalías; se utiliza para determinar si está indicada la histeroscopia, una prueba más invasiva, y para planificar la resección de masas intrauterinas.

Perlas y errores

  • Hacer histerosonografía para ayudar a determinar si es necesaria la histeroscopia para evaluar anomalías y planificar la resección de masas intrauterinas.

En la toma de muestras de endometrio, solamente se analiza aproximadamente el 25% del endometrio, pero la sensibilidad para detectar células anormales es de aproximadamente 97%. Esta prueba usualmente se recomienda para descartar la hiperplasia o el cáncer en mujeres con cualquiera de las siguientes características:

  • Edad > 35 años con uno o más factores de riesgo para cáncer de endometrio (véase más arriba)

  • Edad > 35 años con múltiples factores de riesgo para cáncer de endometrio (véase más arriba)

  • Sangrado persistente, irregular o abundante

  • Ciclos irregulares que sugieren un sangrado anovulatorio crónico

  • Espesor endometrial > 4 mm, focal, o irregular, detectado durante una ecografía transvaginal

  • Hallazgos ecográficos no concluyentes

La biopsia dirigida (con histeroscopia) puede realizarse para visualizar la cavidad endometrial directamente y tomar con precisión el tejido anormal. La mayoría de las muestras de biopsia de endometrio contienen endometrio proliferativo o disincrónico, lo que confirma la anovulación porque no se encuentra endometrio secretor.

Tratamiento

  • Control del sangrado, en general con AINE, ácido tranexámico, u hormonoterapia

  • En las mujeres con hiperplasia endometrial, prevención del cáncer de endometrio

Sangrado

Los tratamientos no hormonales tienen menos riesgos y efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden dar de forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan principalmente para el sangrado excesivo regular (menorragia). Las opciones incluyen

  • Los AINE, que reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea mediante la reducción de los niveles de prostaglandina

  • El ácido tranexámico, que inhibe el activador de plasminógeno, lo que reduce la pérdida de sangre menstrual en un 40 a 60%

La terapia hormonal (p.ej., anticonceptivos orales, progestágenos) a menudo se prueba primero en mujeres perimenopáusicas. Esta terapia hace lo siguiente:

  • Suprime el desarrollo endometrial

  • Restablece patrones de sangrado predecibles

  • Disminuye el flujo menstrual

La terapia hormonal se da por lo general hasta que el sangrado ha sido controlado por unos pocos meses.

Frecuentemente se administran anticonceptivos orales (ACO). Los ACO, utilizados de forma cíclica o continua, pueden controlar el sangrado disfuncional. Datos limitados sugieren que hacen lo siguiente:

  • Disminuir la pérdida de sangre menstrual en un 40 a un 50%

  • Disminuir sensibilidad mamaria y la dismenorrea

  • Disminuir el riesgo de cáncer de útero y de ovario

Se pueden utilizar fórmulas combinadas compuestas por un estrógeno y una progesterona o un progestágeno solo. Los riesgos de un ACO dependen del tipo de anticonceptivo y de factores de la paciente (ver Anticonceptivos orales : Efectos adversos).

Los progestágenos o la progesterona se pueden utilizar solos si el estrógeno está contraindicado (p. ej., para los pacientes con factores de riesgo cardiovascular o trombosis venosa profunda previa), si el estrógeno es rechazado por la paciente, o si los anticonceptivos orales combinados no son efectivos después de aproximadamente 3 meses de uso. El sangrado por privación puede ser más predecible con la terapia cíclica con progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por vía oral o acetato de noretindrona 2,5 a 5 mg/día por vía oral) dada durante 21 días al mes que con un ACO combinado. La progesterona natural cíclica (micronizada) en dosis de 200 mg/día durante 21 días/mes se puede usar, sobre todo si el embarazo es posible; sin embargo, puede provocar somnolencia y no disminuir la pérdida de sangre tanto como un progestágeno. Si las pacientes que están utilizando progestágenos cíclicos o progesterona desean evitar un embarazo, se debe usar anticoncepción. Las opciones anticonceptivas incluyen

  • Un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU): Es eficaz en hasta un 97% en 6 meses, proporciona anticoncepción, y alivia la dismenorrea.

  • Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito: causan amenorrea y proporcionan anticoncepción, pero pueden causar sangrados irregulares y pérdida ósea reversible.

Otros tratamientos que en ocasiones se utiliza para tratar el sangrado uterino disfuncional incluyen

  • Danazol: reduce la pérdida de sangre menstrual (por causar atrofia endometrial), pero tiene muchos efectos adversos androgénicos, que se pueden reducir mediante el uso de dosis más bajas o una formulación vaginal. Para ser eficaz, el danazol se debe tomar continuamente, por lo general durante aproximadamente 3 meses. Se utiliza generalmente cuando están contraindicadas otras formas de tratamiento.

  • Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): Estas drogas suprimen la producción de hormonas ováricas y causan amenorrea; se utilizan para reducir los fibromas o el endometrio antes de la operación. Sin embargo, sus efectos adversos hipoestrogénicos (p.ej., pérdida de hueso) limitan su uso.

  • Desmopresina: Se utiliza como último recurso para tratar el sangrado uterino disfuncional en pacientes que tienen un trastorno de la coagulación; aumenta rápidamente los niveles de factor de von Willebrand y factor VIII durante aproximadamente 6 horas.

Los derivados del cornezuelo de centeno no se recomiendan para el tratamiento del sangrado uterino disfuncional porque rara vez son eficaces.

Si se desea un embarazo y el sangrado no es muy importante, puede realizarse una inducción de la ovulación con clomifeno (50 mg vía oral en los días 5 a 9 del ciclo menstrual).

La histeroscopia con dilatación y curetaje puede ser terapéutico y diagnóstico; pueden ser el tratamiento de elección cuando el sangrado anovulatorio es grave o cuando la hormonoterapia es inefectiva. Las causas estructurales como pólipos y miomas pueden identificarse o extirparse durante la histeroscopia. Este procedimiento puede disminuir el sangrado, pero en algunas mujeres causa amenorrea debido a la cicatrización endometrial (síndrome de Asherman).

La ablación endometrial (p. ej., láser, punta de bola rodante o rollerball, resectoscopio, usando calor o congelación) puede ayudar a controlar el sangrado en el 60 a 80%. La ablación es menos invasiva que la histerectomía, y el tiempo de recuperación es más corto. La ablación se puede repetir si se reitera el sangrado abundante después de una ablación inicialmente eficaz. Si el tratamiento no puede controlar el sangrado o si el sangrado vuelve a presentarse, la causa puede ser una adenomiosis y por lo tanto, no es un sangrado uterino disfuncional. La ablación endometrial no impide el embarazo. Las tasas de embarazo pueden ser tan altas como de 5% después de la ablación.

La histerectomía, abdominal o vaginal, se puede recomendar a las pacientes que rechazan la terapia hormonal o que, a pesar de otros tratamientos, tienen anemia sintomática o mala calidad de vida causada por sangrado persistente, irregular.

Las medidas de emergencia se necesitan solo en raras ocasiones, cuando el sangrado es muy abundante. Las pacientes se estabilizan hemodinámicamente con soluciones cristaloides intravenosas, hemoderivados y otras medidas según sea necesario. Si el sangrado persiste, se coloca una sonda vesical en el útero y se inyectan 30 a 60 mL de agua para taponar el sangrado. Una vez que la paciente se encuentra estable, se usa hormonoterapia para controlar el sangrado. Muy raras veces, en pacientes con hemorragia abundante debida a sangrado uterino disfuncional anovulatorio, pueden usarse 25 mg IV de estrógenos conjugados cada 4 a 6 horas con un total de 4 dosis. Esta terapia detiene el sangrado en aproximadamente el 70% de las pacientes, pero aumenta el riesgo de trombosis. Inmediatamente después, los pacientes reciben una combinación de ACO, que puede ser continuada hasta que la hemorragia haya sido controlada por unos pocos meses.

Hiperplasia endometrial

En las mujeres posmenopáusicas, la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica en general se trata con histeroscopia. En las mujeres premenopáusicas, este trastorno se puede tratar con acetato de medroxiprogesterona, 20 a 40 mg vía oral una vez por día durante 3 a 6 meses. Si la biopsia endometrial repetida indica la resolución de la hiperplasia, puede administrarse acetato de medroxiprogesterona cíclico (5 a 10 mg vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada mes) o, si se desea el embarazo, clomifeno. Si las biopsias muestran una hiperplasia atípica progresiva o persistente, es necesaria una histerectomía.

La mayoría de los quistes benignos o las hiperplasias adenomatosas pueden tratarse con progesterona cíclica en altas dosis (p. ej., acetato de medroxiprogesterona); se repiten las biopsias después de 3 meses.

Conceptos clave

  • El sangrado uterino disfuncional anovulatorio es la causa más común de sangrado uterino anormal.

  • Realizar estudios por causas tratables de sangrado; éstos podrían incluir una prueba de embarazo, hemograma completo, medición de los niveles de hormonas (TSH, prolactina, progesterona), y con frecuencia la ecografía y la toma de muestras de endometrio.

  • En las mujeres en situación de riesgo, buscar y tratar la hiperplasia endometrial.

  • Si se necesitan medicamentos para controlar el sangrado, prescribir AINE, ácido tranexámico, anticonceptivos orales u otras hormonas, que suelen ser eficaces.

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