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Hemorragia posparto

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Información:
para pacientes

La hemorragia posparto es la pérdida de > 500 mL durante o inmediatamente después del tercer estadio del trabajo de parto con parto vaginal o > 1.000 mL en una cesárea. El diagnóstico es clínico. El tratamiento depende de la etiología de la hemorragia.

Las causas de hemorragia posparto incluyen

  • Atonía uterina (la más común)

  • Laceraciones del tracto genital

  • Extensión de una episiotomía

  • Rotura uterina

  • Trastornos hemorragíparos

  • Tejidos placentarios retenidos

  • Hematoma

  • Inversión uterina

  • Corioamnionitis

  • Subinvolución (involución incompleta) del sitio placentario (que en general se produce rápidamente, pero que puede tardar hasta 1 mes del parto)

Los factores de riesgo para atonía uterina incluyen sobredistensión uterina (causada por embarazo multifetal, polihidramnios o un feto anormalmente grande), trabajo de parto prolongado o disfuncional, varios fetos (parto de 5 fetos viables), anestésicos relajantes, un trabajo de parto rápido o una corioamnionitis.

Los miomas uterinos pueden contribuir con la hemorragia posparto. Antecedentes previos de hemorragia posparto pueden aumentar el riesgo.

Tratamiento

  • Extracción de los restos placentarios y reparación de las laceraciones genitales

  • Uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina)

  • A veces, procedimientos quirúrgicos

Debe restablecerse el volumen intravascular con solución salina al 0,9% hasta 2 L IV; las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado. Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y una infusión IV de oxitocina, y el útero se explora en busca de laceraciones y tejidos placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse; las laceraciones se reparan. A veces, una sonda vesical ayuda a reducir la atonía uterina.

Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina, debe intentarse con 15-metil prostaglandina F2α, 250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis, o con metilergonovina, 0,2 mg IM cada 2 a 4 h (que puede continuar con 0,2 mg VO 3 o 4 veces por día durante 1 semana); durante la cesárea, estos agentes pueden inyectarse directamente en el miometrio. También se pueden inyectar 10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma; la metilergonovina debe evitarse en mujeres con hipertensión. A veces el misoprostol, 800 a 1.000 mcg por vía rectal, puede usarse para aumentar el tono uterino.

El empaquetamiento uterino o la colocación de un balón de Bakri a veces pueden proporcionar un taponamiento. Este balón de silicona puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y externas de hasta 300 mm Hg. Si no se logra la hemostasia, pueden requerirse la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch (un punto usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples tomas), la ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía. La rotura uterina requiere reparación quirúrgica.

Si es necesario, se transfunden productos de sangre según el grado de pérdida de sangre y la persencia de signos clínicos de shock. La infusión del factor VIIa (50 a 100 mcg/kg, como un bolo lento IV en 2 a 5 min) puede producir la hemostasia en una mujer con una hemorragia potencialmente mortal. La dosis se da cada 2 o 3 h hasta que se produzca la hemostasia.

Prevención

Los factores predisponentes (p. ej., miomas uterinos, polihidramnios, embarazo multifetal, trastornos hemorragíparos maternos, antecedentes de hemorragia puerperal) se identifican antes del parto y, cuando es posible, deben corregirse. Si la mujer tiene un tipo de sangre inusual, debe conseguirse ese tipo en forma anticipada. Siempre es aconsejable un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.

Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 h) en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre. Una vez extraída la placenta, se examina concienzudamente para ver que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen. Rara vez se requiere un legrado. El sangrado uterino y la existencia de contracciones se observan durante 1 h una vez completado el estadio 3 del trabajo de parto

Conceptos clave

  • Antes del parto, evaluar el riesgo de hemorragia postparto, incluyendo la identificación de factores de riesgo prenatales (p. ej., trastornos de la coagulación, embarazo multifetal, polihidramnios, un feto anormalmente grande, gran multiparidad).

  • Reponer el volumen intravascular, reparar laceraciones genitales, y quitar los tejidos placentarios retenidos.

  • Masajear el útero y usar uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina) si es necesario.

  • Si la hemorragia persiste, considerar el taponamiento uterino, los procedimientos quirúrgicos, y la transfusión de hemoderivados.

  • Para las mujeres en situación de riesgo, manejar el parto lentamente y sin intervenciones innecesarias.

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