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Atención posparto

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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Las manifestaciones clínicas durante el puerperio (período de 6 semanas después del parto) en general reflejan la reversión de los cambios fisiológicos que ocurrieron durante el embarazo. Estos cambios son leves y temporales y no deben confundirse con alteraciones patológicas.

Parámetros clínicos

Dentro de las primeras 24 h, la frecuencia cardíaca de la mujer comienza a disminuir, y su temperatura puede estar levemente elevada. El flujo vaginal es macroscópicamente sanguíneo (lochia rubra) durante 3 o 4 días, luego se vuelven de un color marrón pálido (lochia serosa) y después de 10 a 12 días cambian a blancoamarillento (lochia alba). Una o dos semanas después del parto, la escara del sitio de inserción de la placenta se esfacela y aparece un nuevo sangrado, que en general es autolimitado. La pérdida total de sangre es de unos 250 mL; para absorber las secreciones, pueden usarse tampones intravaginales (cambiados con frecuencia) o toallas higiénicas externas. Los tampones no deben usarse si pueden inhibir la curación de las laceraciones vaginales o perineales. El sangrado prolongado (ver Hemorragia posparto) puede ser un signo de infección o de placenta retenida y debe investigarse. El útero involuciona progresivamente; después de 5 o 7 días, tiene consistencia dura y ya no duele, está a medio camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. A las 2 semanas, ya no es palpable desde el abdomen y en general a las 4 o 6 semanas recupera su tamaño normal de antes del embarazo. Las contracciones del útero en involución, si son dolorosas (dolores posparto), pueden requerir analgésicos.

Parámetros de laboratorio

Durante la primera semana, aumenta temporalmente el volumen de orina; se debe tener cuidado cuando se interpretan los resultados del análisis de orina, porque los loquios pueden interferir. Como el volumen sanguíneo se redistribuye, el hematocrito puede fluctuar, aunque tiende a permanecer en el rango de antes del embarazo si la mujer no sangra. Como el recuento de glóbulos blancos aumenta durante el trabajo de parto, puede haber una leucocitosis marcada (20.000 a 30.000/μL) durante las primeras 24 h posparto; el recuento de glóbulos blancos vuelve a ser normal dentro de la primera semana. El fibrinógeno plasmático y la eritrosedimentación continúan elevados durante la primera semana posparto.

Cambios posparto normales

Parámetro

Primeras 24 h

Primeros 3–4 días

5 días–2 semanas

Después de 2 semanas

Después de 4 semanas

Clínico

Frecuencia cardíaca

Comienza a disminuir

Disminuye hasta la línea de base

Línea de base

Línea de base

Línea de base

Temperatura

Ligeramente elevada

En general, en la línea de base

Línea de base

Línea de base

Línea de base

Secreciones o flujo vaginal

Sanguinolento (lochia rubra)

Sanguinolento (lochia rubra)

Marrón pálido (lochia serosa)*

Marrón pálido a blancoamarillento (lochia alba)

Blancoamarillento a normal

Volumen urinario

Aumentado

Aumentado

Disminuido hasta la línea de base

Línea de base

Línea de base

Útero

Comienza su involución

Continúa su involución

Duro elástico, ya no duele a la palpación

Localizado a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo

No palpable en el abdomen

Tamaño preembarazo

Humor

Depresión o melancolía posparto

Depresión o melancolía posparto

Normal para los 7 a 10 días

Línea de base

Línea de base

Mamas (si no amamanta)

Ligeramente agrandadas

Ingurgitadas

Disminuyendo el tamaño

Línea de base

Línea de base

Ovulación (si no amamanta)

Improbable

Improbable

Improbable

Improbable pero posible

Posible

Laboratorio

Recuento de leucocitos

Hasta 20.000–30.000/μL

Disminuyendo el tamaño

Disminuido hasta la línea de base

Línea de base

Línea de base

Fibrinógeno plasmático y eritrosedimentación

Elevada

Elevada

Disminuyendo hasta la normal después de 7 días

Línea de base

Línea de base

*El sitio de inserción placentaria se esfacela y puede producir una pérdida de sangre de unos 250 mL entre los 7–14 días.

Cuidados iniciales

Deben minimizarse los riesgos de infección, hemorragia y dolor. En general, las mujeres son controladas al menos 1 a 2 horas después del tercer estadio del trabajo de parto y durante más tiempo si se usó anestesia regional o general durante el parto (p. ej., por uso de fórceps, extractor de vacío o cesárea).

Hemorragia

La prioridad es minimizar el sangrado; las medidas incluyen

  • Masaje uterino

  • En ocasiones, oxitocina por vía parenteral

Durante la primera hora después de la tercera etapa del trabajo de parto, el útero es masajeado periódicamente para asegurar que se contraiga, lo que evita el sangrado excesivo. Si el útero no se contrae después del masaje solo, se administran 10 unidades IM de oxitocina o una infusión de oxitocina diluida (10 o 20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después de alumbrar la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. La oxitocina no debe administrarse en bolo porque puede producir una hipotensión grave. Si se incrementa el sangrado, puede usarse metergina 0.2 mg por vía oral cada 8 horas o misoprostol, 800 mcg por vía rectal una sola vez, para aumentar el tono uterino.

Para todas las mujeres, debe haber preparados y listos O2, sangre O negativa o compatibilizada y líquidos IV durante el período de recuperación. Si la pérdida de sangre fue excesiva, debe realizarse un hemograma completo para verificar que la mujer no esté anémica antes del alta. Si la pérdida no fue excesiva, no se requiere hemograma.

Dieta y actividad

Después de las primeras 24 h, la recuperación es rápida. En cuanto la mujer desee comida, puede ofrecérsele una dieta regular. Se estimula la completa deambulación lo más rápidamente posible.

Las recomendaciones de ejercicio deben individualizarse según la presencia de otros trastornos maternos o complicaciones. En general, los ejercicios para tonificar los músculos abdominales pueden iniciarse en cuanto desaparezcan las molestias del parto, típicamente después del primer día en el parto vaginal, pero varios días después en el caso de las cesáreas. Los ejercicios abdominales, realizados en la cama con las caderas y las rodillas flexionadas, sólo tonifican los músculos abdominales y, en general, no causan dolor de espalda. Aún no queda claro si los ejercicios del suelo pelviano (p. ej., Kegel) son útiles, pero pueden realizarse en cuanto la paciente se sienta preparada.

Cuidados perinatales

Si el parto no fue complicado, se permite la ducha o el baño de inmersión, pero las duchas vaginales están prohibidas en el puerperio temprano. La vulva debe limpiarse de adelante hacia atrás. Inmediatamente después del parto, las bolsas de hielo pueden ayudar a reducir el dolor y el edema en el sitio de la episiotomía o la reparación de una laceración; en ocasiones se puede utilizar lidocaína en crema o spray para aliviar el dolor. Más tarde, se pueden utilizar baños de asiento varias veces al día.

Incomodidad y dolor

Loa AINE como el ibuprofeno 400 mg VO cada 4 a 6 h funcionan efectivamente tanto en el dolor perineal como para los calambres uterinos. También puede usarse paracetamol, 500 a 1.000 mg VO cada 4 a 6 h. El paracetamol y el ibuprofeno parecen ser relativamente seguros durante la lactancia. Muchos otros analgésicos son secretados en la leche. Después de una cirugía o la preparación de una laceración importante, las mujeres pueden necesitar opiáceos para aliviar las molestias.

Si el dolor está empeorando de manera significativa, las mujeres deben ser evaluadas por complicaciones como hematoma vulvar.

Función vesical e intestinal

Deben evitarse siempre que sea posible la retención urinaria, la sobredistensión vesical y el cateterismo. Puede haber una diuresis rápida, especialmente cuando se interrumpe la oxitocina. La micción debe alentarse y controlarse para evitar el hiperllenado vesical asintomático. Una masa palpable en la línea media en la región suprapúbica o la elevación del fondo uterino por encima del ombligo sugieren una sobredistensión vesical. Si se produce, es necesario el cateterismo o sondaje para el alivio inmediato de las molestias y para evitar la disfunción urinaria a largo plazo. Si se repite la sobredistensión, puede ser necesario un catéter permanente o intermitente.

Se alienta a las mujeres a defecar antes de abandonar el hospital, aunque con las altas tempranas esta recomendación a menudo es impráctica. Si no se ha producido la defecación en 3 días, puede darse un laxante suave (p. ej., psyllium, docusato, bisacodilo). Evitar la constipación puede prevenir o ayudar a aliviar hemorroides ya existentes, que también pueden tratarse con baños de asiento tibios. Las mujeres con una laceración perineal extensa que compromete el recto o el esfínter anal también pueden tomar un laxante emoliente (p. ej., docusato). La anestesia regional (espinal o epidural) puede postergar la defecación y la micción espontáneas, en parte también por el retraso en la deambulación.

Vacunación y desensibilización Rh

Las mujeres seronegativas para rubéola deben ser vacunadas el día del alta. Si no han recibido vacunación contra tétanos-difteria-pertusis acelular (Tdap) y no han recibido refuerzos y toxoides tetánico o antidiftérico (Td) en ≥ 2 años, deben recibirla antes del alta del hospital o el centro sanitario, sin que importe si está amamantando.

Si una mujer con sangre Rh-negativo tiene un bebé con sangre Rh-positivo pero no está sensibilizada, debe recibir 300 mcg IM de inmunoglobulina Rho (D) dentro de las 72 h del parto para evitar la sensibilización (ver Eritroblastosis fetal : Prevención).

Agrandamiento mamario

La acumulación de leche puede causar un agrandamiento mamario doloroso durante las primeras etapas de la lactancia. La propia lactancia o el acto de amamantar ayuda a reducir ese agrandamiento. Exprimir la leche con la mano durante una ducha caliente o con un sacaleches entre los episodios de amamantamiento pueden ayudar a aliviar la presión temporalmente. Sin embargo, sólo debe realizarse cuando es necesario.

En las mujeres que no van a amamantar, se recomienda un sostén firme para suprimir la eyección de leche; el embarazo estimula el reflejo de bajada de la leche y estimula el flujo. Además, deben evitarse la estimulación del pezón y la expresión manual, los cuales pueden aumentar la producción de leche. Muchas mujeres necesitan sostenes ajustados, compresas frías y analgésicos para controlar temporalmente los síntomas mientras se inhibe el reflejo de amamantamiento. La supresión completa de la lactancia con fármacos no es recomendable.

Trastornos mentales

La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la primera semana después del parto. Los síntomas (p. ej., cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse, insomnio, ataques de llanto) suelen ser leves y por lo general desaparecen a los 7 a 10 días.

Los médicos deben preguntarles a las mujeres sobre la aparición de síntomas de depresión antes y después del parto para estar alertas y reconocerlos, aunque pueden parecer efectos normales de la nueva maternidad (p. ej., cansancio, dificultad para concentrarse). También deben recomendarles que informen si cualquier síntoma de depresión persiste por > 2 semanas o interfiere con las actividades diarias, o si la mujer tiene pensamientos suicidas u homicidas. En estos casos, puede haber una depresión posparto (ver Depresión posparto) o algún otro trastorno mental. Un trastorno mental preexistente, incluyendo una depresión posparto previa, puede recurrir durante el puerperio, por lo que las mujeres con antecedentes deben ser controladas estrictamente.

Cuidados en la casa

La mujer y el bebé pueden ser dados de alta dentro de las 24 a 48 h después del parto; muchos centros obstétricos centrados en la familia dan el alta ya a las 6 h del parto si no se usó anestesia general y no hubo complicaciones. Los problemas graves son raros, pero es necesaria una visita domiciliaria, en el consultorio o al menos una consulta telefónica dentro de las 24 a 48 h. En general, se programa una visita de rutina posparto a las 6 semanas para todas las mujeres que tuvieron partos vaginales no complicados. Si se realizó una cesárea o hubo alguna complicación, el seguimiento es más estrecho.

Las actividades normales pueden reasumirse en cuanto la mujer se sienta lista.

Las relaciones sexuales después del parto vaginal pueden reanudarse en cuanto haya deseo y la mujer se sienta cómoda; sin embargo, una laceración o una reparación de una episiotomía primero deben dejarse cicatrizar. Las relaciones sexuales después del parto por cesárea deben retrasarse hasta que la herida quirúrgica haya cicatrizado.

Planificación familiar

El embarazo debe postergarse 1 mes si la mujer fue vacunada contra la rubéola en el momento del alta. Además, los resultados obstétricos posteriores se mejoran al retrasar la concepción durante al menos 6 meses pero preferiblemente 18 meses después del parto. Para minimizar las posibilidades de embarazo, la mujer debe comenzar a usar un método anticonceptivo en cuanto es dada de alta. Si la paciente no da de mamar, la ovulación en general ocurre entre las 4 y las 6 semanas después del parto, 2 semanas antes de que recomiencen las menstruaciones. Sin embargo, la ovulación puede producirse antes; hay mujeres que han concebido hasta 2 semanas después de un parto. Las mujeres que amamantan tienden a ovular y a menstruar más tardíamente, en general cerca de los 6 meses después del parto, aunque algunas ovulan y menstruan (y se embarazan) igual que aquellas que no dan de mamar.

Las mujeres pueden elegir un método anticonceptivo según los riesgos y beneficios de varias opciones. La lactancia afecta la elección del anticonceptivo. Para las mujeres que amamantan, los métodos no hormonales en general son los preferidos; entre los métodos hormonales, los preferidos son los anticonceptivos orales con progestágenos solos, las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito y los implantes de progestágenos, porque no afectan la producción de leche. Los anticonceptivos con estrógenos y progesterona pueden interferir con la producción de leche y no deben usarse hasta que esta producción quede bien establecida. Los anillos vaginales con estrógenos y progesterona combinados pueden usarse después de las 4 semanas del parto si la mujer no está amamantando.

Un diafragma sólo se coloca después de que haya terminado la involución del útero, entre las 6 a 8 semanas; mientras tanto, pueden usarse espumas, jaleas o condones. En general, los dispositivos intrauterinos se colocan después de 4 a 6 semanas del parto para minimizar las posibilidades de expulsión.

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