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Anemia en el embarazo

Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health - University of Texas Medical School at Houston

Información:
para pacientes

Normalmente, durante el embarazo aparece una anemia hiperplasia eritroide, y la masa eritrocítica aumenta. Sin embargo, un aumento desproporcionado en el volumen plasmático produce hemodilución (hidremia del embarazo): el hematocrito disminuye del 38 a 45% de las mujeres sanas no embarazadas al 34% en un embarazo único a término y al 30% en un embarazo multifetal a término. Por lo tanto, durante el embarazo se define la anemia como la presencia de una hemoglobina < 10 g/dL (Hct < 30%). Si la hemoglobina (Hb) es < 11,5 g/dL al inicio del embarazo, la mujer puede ser tratada profilácticamente, porque la hemodilución posterior reduce la Hb a < 10 g/dL. A pesar de la hemodilución, la capacidad de transporte de O2 sigue siendo normal durante todo el embarazo. El Hct normalmente aumenta de inmediato después del nacimiento.

La anemia aparece en hasta un tercio de las mujeres durante el tercer trimestre. Las causas más comunes son

  • Deficiencia de hierro

  • Deficiencia de ácido fólico

Los obstetras, en consulta con un perinatólogo, deben evaluar la anemia en pacientes embarazadas que son testigos de Jehová (quienes probablemente rechazarán las transfusiones de sangre) tan pronto como sea posible.

Signos y síntomas

En general, los síntomas tempranos son leves o inespecíficos (p. ej., cansancio, debilidad, mareos, disnea leve durante el ejercicio). Otros signos y síntomas pueden incluir palidez y, si la anemia es grave, taquicardia o hipotensión.

La anemia aumenta el riesgo de parto pretérmino e infecciones maternas posparto.

Diagnóstico

  • Hemograma completo, seguido de pruebas basadas en el valor del volumen corpuscular medio (VCM)

El diagnóstico comienza con un hemograma completo; en general, si la mujer tiene anemia, los estudios posteriores se basan en si el volumen corpuscular medio es bajo (< 79 fL) o alto (> 100 fL):

  • Para las anemias microcíticas: la evaluación incluye búsqueda de deficiencia de hierro (ferritina sérica) y de homoglobinopatías (electroforesis de hemoglobina). Si estos estudios no son diagnósticos y no hay respuesta al tratamiento empírico, en general se justifica una consulta con un hematólogo.

  • Para las anemias macrocíticas: la evaluación incluye los niveles de folato sérico y de B12.

  • Para la anemia con causas mixtas: se requiere evaluación para ambos tipos.

Tratamiento

  • Tratamiento para revertir la anemia

  • Transfusión si se considera necesaria por síntomas severos

El tratamiento está dirigido hacia la reversión de la anemia (véase abajo).

Con frecuencia, la transfusión está indicada para cualquier anemia si hay síntomas generales (p. ej., mareos, debilidad, cansancio) o signos y síntomas cardiopulmonares (p. ej., dispnea, taquicardia, taquipnea); la desición no se basa en el Hct.

Anemia por deficiencia de hierro en el embarazo

Alrededor del 95% de los casos de anemia durante el embarazo se deben a deficiencia de hierro (ver Anemia ferropénica). La causa es usualmente

  • Ingesta alimentaria inadecuada (especialmente en las niñas adolescentes)

  • Un embarazo anterior

  • La pérdida normal recurrente de hierro en la sangre menstrual (que se aproxima a la cantidad normalmente ingerida cada mes y así impide que los depósitos de hierro crezcan).

Diagnóstico

  • Determinación de hierro sérico, ferritina y transferrina

Típicamente, el Hct es 30%, y el volumen corpuscular medio es < 79 fL. La disminución del hierro sérico y de ferritina y el aumento de los niveles séricos de transferrina confirman el diagnóstico.

Tratamiento

  • Habitualmente sulfato de hierro, 325 mg por vía oral 1 vez/día

En general, un comprimido de 325 mg de sulfato ferroso a media mañana es efectivo. Dosis más altas o más frecuentes aumentan los efectos adversos gastrointestinales, especialmente el estreñimiento, y una dosis bloquea la absorción de la siguiente, reduciendo así el porcentaje del hierro. Arededor del 20% de las mujeres embarazadas no absorben el hierro suficiente por vía oral; algunas de ellas requieren tratamiento parenteral, en general hierro en dextrán 100 mg IM día por medio para un total de 1.000 mg durante 3 semanas. El Hct o la Hb se miden semanalmente para determinar la respuesta. Si los suplementos de hierro son ineficaces, debe sospecharse una deficiencia de folato concomitante.

Los neonatos de madres con anemia por deficiencias de hierro en general tienen un Hct normal pero depósitos reducidos de hierro total y necesitan suplementos de hierro en la alimentación.

Prevención

Aunque la práctica es controvertida, los suplementos de hierro (en general sulfato ferroso, 325 mg VO 1 vez/día) se administran de rutina a las mujeres embarazadas para evitar la depleción de los depósitos de hierro del cuerpo y la anemia que puede producirse por un sangrado anormal o un embarazo posterior.

aNEMIA POR deficiencia de folato en el embarazo

La deficiencia de folato (ver Deficiencia de ácido fólico y Anemias macrocíticas megaloblásticas) aumenta el riesgo de defectos del tubo neural y, posiblemente, de un síndrome alcohólico fetal. La deficiencia aparece en el 0,5 al 1,5% de las mujeres embarazadas; si es moderada o grave, aparece una anemia macrocítica megaloblástica. Rara vez aparecen una anemia grave y una glositis.

Diagnóstico

  • Medición de folato sérico

La deficiencia de folato se sospecha si el hemograma completo muestra una anemia con índices macrocíticos o con alta amplitud de distribución eritrocitaria. Niveles séricos de folato bajos confirman el diagnóstico.

Tratamiento

  • Folato 1 mg dos veces al día por vía oral

El tratamiento es la administración de folato 1 mg VO 2 veces al día.

La anemia megaloblástica grave puede justificar una examen de la médula ósea y una internación terapéutica en el hospital.

Prevención

Para prevención, todas las mujeres embarazadas reciben folato 0,4 mg VO 1 vez/día. Aquellas que han tenido un bebé o un feto con espina bífida deben tomar 4 mg 1 vez/día, comenzando antes de la concepción.

Hemoglobinopatías en el embarazo

Durante el embarazo, las hemoglobinopatías, especialmente la anemia drepanocítica (ver Drepanocitosis), la enfermedad de la hemoglobina S-C (ver Hemoglobinopatía S-C), la talasemia β, y la talasemia α (ver Talasemias), pueden empeorar la evolución materna y los resultados perinatales (para el cribado genético de alguno de estos trastornos, ver Estudios de cribado genético para algunos grupos étnicos).

Una anemia drepanocítica preexistente, en especial si es grave, aumenta el riesgo de infecciones maternas (más a menudo, neumonía, infecciones urinarias y endometritis), hipertensión inducida por el embarazo, insuficiencia cardíaca e infarto pulmonar. La restricción del crecimiento fetal, el parto pretérmino y el bajo peso al nacer son comunes. La anemia casi siempre empeora a medida que el embarazo progresa. La del rasgo drepanocítico o falciforme aumenta el riesgo de infecciones urinarias, pero no se asocia con complicaciones graves relacionadas con el embarazo.

El tratamiento de la anemia drepanocítica durante el embarazo es complejo. Las crisis dolorosas deben tratarse intensivamente. La exanguinotransfusión profiláctica para mantener la Hb A a 60% reduce el riesgo de crisis hemolítica y las complicaciones pulmonares, pero no se recomienda de rutinaria porque aumenta el riesgo de reacciones transfusionales, hepatitis, transmisión de HIV e isoinmunización de grupo sanguíneo. Las transfusiones profilácticas no parecen disminuir el riesgo perinatal. La transfusión terapéutica está indicada en las siguientes condiciones:

  • Anemia sinitomática

  • Insuficiencia cardíaca

  • Infección bacteriana grave

  • Complicaciones graves del trabajo de parto y del parto (p. ej., sangrado, sepsis)

La enfermedad de la hemoglobina S-C puede presentar síntomas por primera vez durante el embarazo. La enfermedad aumenta el riesgo de infarto pulmonar al causar ocasionales émbolos de espículas óseas. Los efectos sobre el hueso son poco comunes pero, si aparecen, a menudo incluyen restricción del crecimiento fetal.

La talasemia drepanocítica β es similar a la enfermedad falciforme de la hemoglobina C, pero es menos común y más benigna.

La talasemia α no causa morbilidad materna, pero si el feto es homocigota, puede producir una hidropesía fetal y la muerte fetal durante el segundo y tercer trimestre.