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Enfermedad tromboembólica en el embarazo

Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health - University of Texas Medical School at Houston

Información:
para pacientes

En los Estados Unidos, los trastornos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, TVP, ver Trombosis venosa profunda (TVP), o embolia pulmonar, ver Embolia pulmonar (EP)) son causas importantes de mortalidad materna. Durante el embarazo, el riesgo aumenta porque la capacitancia y la presión venosa en las piernas se incrementan, lo que produce estasis, y porque el embarazo causa cierto grado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, la mayoría de los trombos y los émbolos se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto. La cesárea también aumenta el riesgo.

Los síntomas de tromboflebitis o su ausencia no predicen con precisión el diagnóstico, la gravedad de la enfermedad o el riesgo de embolia. Los trastornos tromboembólicos pueden ocurrir sin síntomas, con sólo síntomas mínimos o con síntomas graves. Además, el edema de la pantorrilla, los calambres y el dolor a la palpación, que normalmente pueden aparecer durante el embarazo, pueden simular un signo de Homans.

Diagnóstico

  • Ecografía Doppler o, a veces, TC con contraste para la TVP

  • TC helicoidal para la embolia pulmonar

Por lo general, el diagnóstico de TVP se realiza mediante ecografía Doppler. En el período posparto, si la ecografía Doppler y la pletismografía son normales pero se sospecha una trombosis ilíaca, ovárica u otra trombosis venosa pelviana, se usa la TC con contraste.

El diagnóstico de embolia pulmonar se realiza cada vez más con TC helicoidal que con un centellograma de ventilación-perfusión, porque la TC implica menos radiación y es igualmente sensible. Si el diagnóstico de embolia pulmonar es incierto, se requiere una angiografía pulmonar.

Tratamiento

  • Similar al de las pacientes no embarazadas, excepto que se evita la warfarina

  • Para las mujeres con mayor riesgo, heparina de bajo peso molecular profiláctica durante el embarazo y después del parto por 6 semanas

Si se detectan una TVP o una embolia pulmonar durante el embarazo, el anticoagulante de elección es una heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las HBPM, debido a su pequeño tamaño molecular, no cruzan la placenta. No causan osteoporosis materna y es menos probable que ocasionen trombocitopenia, la cual sí puede aparecer con el uso prolongado ( 6 meses) de heparina no fraccionada. La warfarina cruza la placenta y puede causar anomalías o la muerte fetal (ver Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo).

Las indicaciones para la trombosis durante el embarazo son las mismas que para las pacientes no embarazadas.

Si la embolia pulmonar recurre a pesar de una anticoagulación efectiva, la cirugía, en general la colocación de un filtro en la vena cava inferior más allá de los vasos renales, está indicada.

Si la mujer presentó una TVP o una embolia pulmonar durante un embarazo previo o tiene un trastorno trombofílico subyacente, debe ser tratada con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (p.ej., 40 mg de enoxaparina por vía subcutánea una vez al día) comenzando en el momento del diagnóstico de embarazo y hasta las 6 semanas posparto.