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Trastornos tiroideos en el embarazo

Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health - University of Texas Medical School at Houston

Información:
para pacientes

Los trastornos tiroideos pueden preceder o desarrollarse durante el embarazo. El embarazo no cambia los síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo o los valores normales de tiroxina (T4) sérica libre y de hormona tirotropina (TSH).

Los efectos fetales varían con el trastorno y los fármacos usados para el tratamiento. Pero generalmente el hipertiroidismo no tratado o con tratamiento inadecuado resulta en restricción del crecimiento fetal, preeclampsia, y muerte fetal, y el hipotiroidismo no tratado ocasiona déficit intelectual en el hijo y aborto espontáneo. Las causas más comunes de hipotiroidismo materno son la tiroiditis de Hashimoto y el tratamiento de la enfermedad de Graves.

Si las mujeres tienen o han tenido un trastorno tiroideo, el estado tiroideo debe ser controlado estrictamente durante el embarazo y después del mismo en ellas y sus hijos. El bocio y los nódulos tiroideos descubiertos durante el embarazo deben ser evaluados como lo son en otros pacientes (ver Abordaje del paciente con un nódulo en la tiroides y Professional.heading on page Bocio simple no tóxico : Diagnóstico).

Enfermedad de Graves

La enfermedad de Graves materna se controla clínicamente con la T4 libre y con pruebas de TSH de alta sensibilidad.

El tratamiento varía. En general, las mujeres embarazadas deben recibir la dosis oral más baja posible de propiltiouracilo (50 a 100 mg cada 8 h). La respuesta terapéutica aparece a las 3 a 4 semanas; luego, la dosis se cambia si es necesario. El propiltiouracilo cruza la placenta y puede causar bocio e hipotiroidismo en el feto. El uso simultáneo de l-tiroxina o de l-triyodotironina está contraindicado porque estas hormonas pueden ocultar los efectos del exceso de propiltiouracilo en la mujer embarazada y producir hipotiroidismo en el feto. El metimazol es una alternativa al propiltiouracilo. En general, la enfermedad de Graves se mitiga durante el tercer trimestre, y a menudo esto permite la reducción de la dosis o la discontinuación del fármaco.

En centros con cirujanos de tiroides experimentados, una tiroidectomía en el segundo trimestre, aunque muy poco común, puede considerarse una vez que el tratamiento médico restableció el eutiroidismo. Después de la tiroidectomía, la mujer debe recibir un reemplazo total de l-tiroxina (0,15 a 0,2 mg/día por vía oral, una vez al día), comenzando a las 24 h.

El yodo radiactivo (diagnóstico o terapéutico) y las soluciones con yodo están contraindicadas durante el embarazo debido a los efectos adversos sobre la glándula tiroides fetal. Los betabloqueantes se usan solamente para la tormenta tiroidea o en los síntomas maternos graves.

Si la mujer embarazada tiene o ha tenido una enfermedad de Graves, puede producirse un hipertiroidismo fetal. Ya sea que la mujer sea clínicamente eutiroidea, hipertiroidea o hipotiroidea, las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (Igs) y los bloqueantes de las Igs (si están presentes) cruzan la placenta. La función tiroidea fetal refleja los niveles relativos fetales de estas Igs estimuladoras o bloqueantes. El hipertiroidismo puede causar taquicardia fetal (> 160 latidos/min), restricción del crecimiento y bocio,; rara vez el bocio lleva a una reducción de la deglución fetal, polihidramnios y trabajo de parto pretérmino. La ecografía se usa para evaluar el crecimiento fetal, la glándula tiroides y el corazón.

Enfermedad de Graves congénita

Si la mujer ha estado tomando propiltiouracilo, una enfermedad de Graves en el neonato puede quedar enmascarada hasta 7 a 10 días después del parto, cuando los efectos del fármaco ceden.

Hipotiroidismo materno

Las mujeres con hipotiroidismo leve o moderado a menudo tienen ciclos menstruales normales y pueden embarazarse. Durante el embarazo, la dosis usual de l-tiroxina debe continuarse. A medida que el embarazo progresa, pueden ser necesarios ajustes menores de la dosis, según la medición de la TSH. Si el hipotiroidismo se diagnostica durante el embarazo, se comienza con 0,1 mg de l-tiroxina VO 1 vez/día.

Tiroiditis de Hashimoto

La supresión inmunitaria durante el embarazo a menudo mejora este trastorno; sin embargo, a veces aparece un hipotiroidismo o un hipertiroidismo que requieren tratamiento.

Tiroiditis aguda (subaguda)

Común durante el embarazo, este trastorno en general produce un bocio doloroso durante o después de una infección respiratoria. Puede producirse un hipertiroidismo pasajero y sintomático con T4 elevada, que a menudo se confunde con una enfermedad de Graves.

En general, no se requiere tratamiento.

Disfunción tiroidea materna posparto

Una disfunción hipo o hipertiroidea aparece en el 4 al 7% de las mujeres durante los primeros 6 meses después del parto. La incidencia parece ser más alta entre las embarazadas con:

  • Bocio

  • Tiroiditis de Hashimoto

  • Antecedentes familiares de trastornos tiroideos autoinmunitarios

  • Diabetes mellitus tipo 1 (dependiente de la insulina)

En las mujeres con cualquiera de estos factores de riesgo, deben controlarse los niveles de TSH y T4 plasmática libre durante el primer trimestre y el posparto. La disfunción en general es pasajera, pero puede requerir tratamiento. Después del embarazo, la enfermedad de Graves puede recidivar en forma pasajera o persistente.

La tiroiditis no dolorosa con hipertiroidismo pasajero es un trastorno posparto probablemente autoinmunitario recién reconocido. Aparece abruptamente en las primeras semanas del posparto, presenta una reducción en la captación de yodo radiactivo y se caracteriza por una infiltración linfocitaria. El diagnóstico se basa en los síntomas, las pruebas de función tiroidea y la exclusión de otros trastornos. Esta alteración puede persistir, recidivar en forma transitoria o progresar.