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Evaluación genética

Por Jeffrey S. Dungan, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

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La evaluación genética es parte de la atención prenatal de rutina e idealmente se realiza antes de la concepción. La extensión de la evaluación genética que elige una mujer se relaciona con el valor que le asigna a factores tales como

  • La probabilidad de una anormalidad fetal basada en los factores de riesgo y los resultados de cualquier estudio previo

  • La probabilidad de complicaciones de una evaluación invasiva

  • La importancia de conocer los resultados (p. ej., si el embarazo se terminará si se diagnostica una anomalía, si no saber los resultados causará ansiedad)

Por estas razones, la decisión es individual, y las recomendaciones a menudo no pueden generalizarse para todas las mujeres, aun en aquellas con riesgos similares.

Una anamnesis completa dirigida es parte de la evaluación. La anamnesis se resume como un árbol genealógico (ver figura Símbolos para construir un linaje familiar.). La información debe incluir el estado de salud y la presencia de trastornos genéticos o el estado de portador de ambos padres, de las relaciones de primer grado (padres, hermanos, hijos) y las relaciones de segundo grado (tías, tíos, abuelos), y de los antecedentes étnicos y raciales y parejas consanguíneas. También se registran los resultados de embarazos anteriores. Si se sospecha un trastorno congénito, deben revisarse los registros médicos relevantes.

Las pruebas genéticas de cribado se realizan antes de la concepción. Tradicionalmente, los estudios se ofrecen a los padres en riesgo de ser portadores asintomáticos de ciertos trastornos mendelianos comunes (ver Estudios de cribado genético para algunos grupos étnicos). Las pruebas diagnósticas para anomalías específicas se ofrecen a los padres cuando es adecuado (ver Indicación para estudios diagnósticos genéticos fetales). Debido a que la etnicidad de los padres es más compleja y menos bien definido de lo que se pensaba y porque las pruebas genéticas prenatales se están volviendo mucho menos costosas y más rápidas, algunos médicos están empezando a efectuar cribado a todos los padres potenciales (o que esperan), independientemente de su etnia (llamado cribado de portador universal) . Aún no existe consenso sobre para cuales trastornos se deben hacer pruebas. Se espera que la cantidad de pruebas y evaluaciones aumente la complejidad del asesoramiento previo a la prueba.

A las mujeres embarazadas se les deben ofrecer estudios usando varios marcadores séricos maternos (α-fetoproteína, subunidad β de la gonadotropina coriónica humana [β-hCG], estriol, inhibina A—ver estrategias de cribado materno no invasivo : Cribado sérico materno para anomalías cromosómicas) para detectar defectos del tubo neural, síndrome de Down (y otras anomalías cromosómicas) y algunos otros defectos de necimientos. Estos estudios se realizan en las semanas 15 a 20 de embarazo.

Pruebas diagnósticas genéticas fetales

En general, estos estudios se realizan con muestras de las vellosidades coriónicas, amniocentesis o, rara vez, estudios de la sangre umbilical tomada por vía percutánea. Estos estudios pueden detectar todas las trisomías, muchas otras anomalías cromosómicas y varios cientos de anomalías mendelianas. Las anomalías cromosómicas submicroscópicas no son detectadas por las pruebas de cariotipo tradicional y sólo pueden determinarse por las tecnologías de micromatrices, como la matriz de hibridación genómica comparada.

Las pruebas se suelen recomendar si el riesgo de presentar una anomalía cromosómica fetal está aumentado (véase el ver Indicación para estudios diagnósticos genéticos fetales). Las pruebas diagnósticas genéticas fetales, como los estudios de cribado, con frecuencia son invasivas e implican riesgo fetal. Por lo tanto, en el pasado estos estudios no se realizaban de rutina en mujeres sin factores de riesgo. Sin embargo, como en la actualidad los estudios diagnósticos genéticos fetales están ampliamente disponibles y la seguridad ha mejorado, ofrecer un estudio genético fetal a todas las mujeres, sin importar el riesgo, es lo recomendable. El papel de la matriz de hibridación genómica comparada en las pruebas prenatales está en estudio; se utiliza con mayor frecuencia para evaluar los fetos con anomalías estructurales.

El diagnóstico genético preimplantacional puede estar disponible para las parejas que están utilizando la fertilización in vitro (ver Procedimientos : Diagnóstico genético preimplantación).

Estudios de cribado genético para algunos grupos étnicos

Grupo étnico

Trastorno

Estudios de cribado paternos

Diagnóstico prenatal

Todos

Fibrosis quística

Análisis de DNA de las 23 mutaciones CFTR más comunes, cada una presente en 0,1% de la población de los Estados Unidos

BVC o amniocentesis para determinación del genotipo*

Judíos asquenazíes

Enfermedad de Canavan

Análisis de DNA para detectar las mutaciones más comunes

BVC o amniocentesis para análisis de DNA

Disautonomía familiar

Análisis de DNA para detectar las mutaciones más comunes

BVC o amniocentesis para análisis de DNA

Enfermedad de Tay-Sachs

Medición de los niveles de hexosaminidasa A sérica en busca de deficiencia; posiblemente, análisis de DNA

BVC o amniocentesis para análisis enzimático o molecular para evaluar la hexosaminidasa A; análisis de DNA

Negros

Anemia drepanocítica

Electroforesis de hemoglobina

BVC o amniocentesis para determinación del genotipo (análisis directo de DNA)

Cajunes

Enfermedad de Tay-Sachs

Medición de los niveles de hexosaminidasa A en busca de deficiencia; posiblemente, análisis de DNA

BVC o amniocentesis para análisis enzimático o molecular para evaluar la hexosaminidasa A

Asiáticos del sudeste, indios asiáticos, africanos, personas de la región del Mediterráneo y Oriente Medio

β-talasemia

Hemograma completo; si el VCM es < 80 fL, electroforesis de hemoglobina

BVC o amniocentesis para determinación del genotipo (análisis directo de DNA o análisis de ligamiento)

Sudeste asiático, camboyanos, chinos, filipinos, laosianos, vietnamitas

α-talasemia

Hemograma completo; si el VCM es < 80 fL, electroforesis de hemoglobina

BVC o amniocentesis para determinación del genotipo (análisis directo de DNA o análisis de ligamiento)

*El diagnóstico definitivo no siempre es posible; la sensibilidad varía según el grupo étnico.

Para los judíos asquenazíes, algunos expertos recomiendan estudios para la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de Niemann-Pick tipo A, el síndrome de Fanconi grupo C, el síndrome de Bloom y la mucolipidosis IV. La mayoría (90%) de los judíos son asquenazíes; por lo tanto, los judíos que no saben a qué grupo pertenecen deben ser estudiados.

CFTR = regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística; BVC = biosia de las vellosidades coriónicas; VCM = volumen corporal medio.

Indicación para estudios diagnósticos genéticos fetales

Indicación

Comentarios

Deseo del estudio

Se debe ofrecer el estudio a todas las mujeres embarazadas, sin importar el riesgo.

Edad materna > 35 años en el momento del parto

El ACOG recomienda que todas las mujeres embarazadas se realicen pruebas invasivas para evaluar el cariotipo fetal, sin importar la edad materna.

Abortos espontáneos recurentes previos

El análisis cromosómico puede estar indicado para ambos padres.

Anomalías cromosómicas en un niño anterior

El análisis cromosómico puede estar indicado para ambos padres.

Edad paterna > 50 años

La necesidad de estudios es controvertida.

Trastorno cromosómico paterno

No todos los reordenamientos cromosómicos paternos se asocian con riesgo para los hijos.

Sospecha de un trastorno mendeliano ligado al sexo en los padres

Trastorno mendeliano autosómico recesivo diagnosticado o sospechado en ambos padres

Niveles de marcadores séricos maternos* que sugieren trisomía 21 o 18

Biopsia de las vellosidades coriónicas durante el primer trimestre o amniocentesis durante el segundo trimestre.

α-fetoproteína materna elevada y resultados de ecografía indeterminados

Amniocentesis.

Anomalías estructurales en el feto (incluido aumento en la translucencia nucal en el primer trimestre) durante la ecografía

El riesgo de anomalías cromosómicas fetales depende de los hallazgos anatómicos específicos.

*Medidos durante el primer o el segundo trimestre.

ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists.

Procedimientos

Todos los procedimientos usados para diagnosticar los trastornos genéticos, excepto la ecografía, son invasivos e implican un ligero riesgo fetal. Si un estudio detecta una anomalía grave, puede terminarse el embarazo, o en algunos casos puede tratarse el trastorno (p. ej., cirugía fetal para la corrección de una espina bífida). Aun si ninguna de estas posibilidades se anticipan, algunas mujeres prefieren saber de las anomalías de su feto antes del nacimiento.

Ecografía

Algunos expertos recomiendan la ecografía de rutina para todas las mujeres embarazadas. Otros la usan sólo para indicaciones específicas, como la confirmación de trastornos genéticos u obstétricos sospechados o para ayudar a interpretar niveles anormales de marcadores séricos maternos. Si un operador hábil realiza la ecografía, la sensibilidad para malformaciones congénitas mayores es alta, pero algunos trastornos (p. ej., oligohidramnios, obesidad materna, posición fetal) interfieren con la obtención de las imágenes. La ecografía es no invasiva y no se le conocen riesgos para la mujer ni para el feto.

La ecografía básica se realiza para

  • Confirmar la edad gestacional

  • Determinar la viabilidad fetal

  • Detectar un embarazo multifetal

  • Durante el segundo y tercer trimestre, posiblemente identificar malformaciones mayores en las estructuras fetales intracraneales, la columna, el corazón, la vejiga, los riñones, el estómago, el tórax, la pared abdominal, los huesos largos y el cordón umbilical

Aunque la ecografía proporciona sólo información estructural, algunas anomalías estructurales sugieren con firmeza anomalías genéticas. Las malformaciones múltiples pueden indicar un trastorno cromosómico.

La ecografía dirigida con equipo de alta resolución, está disponible en ciertos centros de derivación y proporciona imágenes más detalladas que las de la ecografía básica. Este estudio puede estar indicado para parejas con antecedentes familiares de malformaciones congénitas (p. ej., defectos cardíacos congénitos, labio leporino y paladar hendido, estenosis pilórica), en especial uno que pueda ser tratado con eficacia antes del nacimiento (p. ej., valvas uretrales posteriores con megavejiga) o después del parto (p. ej., hernia diafragmática). La ecografía de alta resolución también puede usarse si hay marcadores séricos maternos anormales. Permite la detección de:

  • Malformaciones renales (p. ej., agenesia renal [síndrome de Potter], enfermedad renal poliquística)

  • Formas mortales de displasias esqueléticas de miembros cortos (p. ej., displasia esquelética tanatofórica, acondrogénesis)

  • Malformaciones intestinales (p. ej., obstrucción)

  • Hernia diafragmática

  • Microcefalia

  • Hidrocefalia

Durante el segundo trimestre, identificar las estructuras que estadísticamente se asocian con un aumento del riesgo de anomalías cromosómicas fetales ayuda a determinar el riesgo.

Amniocentesis

En la amniocentesis se introduce una aguja a través del abdomen, usando guía ecográfica, en el saco amniótico para obtener líquido amniótico y células fetales para realizar estudios, incluida la medición de marcadores químicos (p. ej., α-fetoproteína, acetilcolinesterasa). El momento más seguro para la amniocentesis es después de las 14 semanas de gestación. Inmediatamente antes de la amniocentesis, se realiza una ecografía para evaluar el movimiento cardíaco fetal y determinar la edad gestacional, la posición de la placenta, la localización del líquido amniótico y el número de fetos. Si la madre tiene sangre Rh-negativa y no está sensibilizada, se administran 300 mcg de inmunoglobulina anti-Rh0 (D) después del procedimiento para reducir la posibilidad de sensibilización (ver Eritroblastosis fetal : Prevención).

Tradicionalmente, la amniocentesis se ha ofrecido a las mujeres embarazadas de > 35 años porque su riesgo de tener bebés con síndrome de Down u otras anomalías cromosómicas está incrementado. Sin embargo, debida a la amplia disposibilidad y la mejora en la seguridad de la amniocentesis, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas la amniocentesis para evaluar el riesgo de trastornos cromosómicos fetales.

En ocasiones, el líquido amniótico obtenido es sanguinolento. Por lo general, la sangre es materna y el crecimiento de las células amnióticas no está afectado; pero si es fetal, puede elevar falsamente los niveles de α-fetoproteína en líquido amniótico. El líquido rojo oscuro o marrón indica sangrado previo intraamniótico y un aumento del riesgo de pérdida fetal. El líquido verde, que usualmente se produce por la tinción con meconio, no parece indicar un aumento del riesgo de pérdida fetal.

La amniocentesis rara vez produce morbilidad materna significativa (p. ej., amnionitis sintomática). Con operadores experimentados, el riesgo de pérdida fetal es del 0,1 al 0,2%. Una pequeña pérdida de sangre o de líquido amniótico por la vagina, en general autolimitada, aparece en el 1 al 2% de las mujeres evaluadas. La amniocentesis realizada antes de las 14 semanas de gestación, en especial antes de la semana 13, produce una tasa de pérdida fetal más alta y un incremento en el riesgo de pie equino varo.

Biopsia de las vellosidades coriónicas

En la biopsia de las vellosidades coriónicas, se aspiran las vellosidades del corion en una jeringa y se cultivan. La biopsia de las vellosidades coriónicas proporciona la misma información sobre la genética fetal y el estado cromosómico que la amniocentesis y tiene la msima precisión. Sin embargo, esta biopsia se realiza entre la semana 10 de la gestación y el final del primer trimestre y, por lo tanto, proporciona resultados más tempranos. De esta menra, si es necesario, el embarazo puede terminar antes (con mayor seguridad y simplicidad) o, si los resultados son normales, puede aliviarse la ansiedad paterna. A diferencia de la amniocentesis, la biopsia de las vellosidades coriónicas no permite la obtención de líquido amniótico y no puede medirse la α-fetoproteína. A las mujeres que reciben una biopsia de este tipo se les debe ofrecer una medición de la α-fetoproteína sérica a las 16 o 18 semanas para evaluar el riesgo de defectos del tubo neural (ver estrategias de cribado materno no invasivo : Cribado sérico materno para defectos del tubo neural).

Según la localización de la placenta (identificada mediante ecografía), la biopsia de las vellosidades coriónicas puede realizarse introduciendo un catéter a través del cuello o una aguja a través de la pared abdominal. Después de la biopsia, las mujeres Rh-negativas no sensibilizadas deben recibir 300 mcg de inmunoglobulina Rh0 (D).

Los errores en el diagnóstico debidos a contaminación con células maternas son raros. La detección de ciertas anomalías cromosómicas (p. ej., tetraploidia) puede no reflejar el verdadero estado fetal, sino un mosaicismo confinado a la placenta, el cual se detecta en alrededor del 1% de las muestras de biopsia de las vellosidades coriónicas. Se recomienda la consulta con expertos familiarizados con estas anomalías. Rara vez se requiere una amniocentesis para obtener información adicional.

La tasa de pérdidas fetales por biopsia de las vellosidades coriónicas es similar a la de la amniocentesis (o sea, alrededor del 0,2%). Los defectos transversales de las extremidades y la hipogenesia oromandibular y de los miembros se han atribuido a la biopsia de las vellosidades coriónicas, pero son extremadamente raros si la biopsia la realiza un operador experimentado después de las 10 semanas de gestación.

Toma de muestra percutánea de sangre de cordón umbilical

Las muestras de sangre fetal pueden obtenerse por punción percutánea de la vena del cordón umbilical (cordocentesis o funipunción) mediante guía ecográfica. El análisis cromosómico puede completarse en 48 a 72 h. Por esta razón, la toma de muestra percutánea de sangre umbilical se realizaba cuando era necesario tener resultados rápidos. Este estudio era especialmente útil al final del tercer trimestre, sobre todo si se sospechaban anomalías fetales en ese momento. En la actualidad, el análisis genético de las células del líquido amniótico o de las vellosidades coriónicas por hibridación in situ fluorescente (FISH, fluorescent in situ hybridization) permite el diagnóstico preliminar (o la exclusión) de las anomalías cromosómicas más comunes dentro de las 24 o 48 h, y la toma de muestra percutánea de sangre umbilical rara vez se realiza por indicaciones genéticas.

La tasa de pérdidas fetales relacionadas con el procedimiento de la toma muestra percutánea de sangre umbilical es de alrededor del 1%.

Diagnóstico genético preimplantación

El diagnóstico genético a veces es posible antes de la implantación cuando se realiza una fertilización in vitro; se usan los cuerpos polares de los ovocitos, los blastómeros de los embriones de 6 a 8 células o una muestra de trofoectodermo del blastocisto. Estos estudios están disponibles sólo en centros especializados, son costosos, y se usan principalmente para parejas con alto riesgo de ciertos trastornos mendelianos (p. ej., fibrosis quística) o anomalías cromosómicas. Sin embargo, las nuevas técnicas pueden reducir los costos y hacer que estas pruebas estén más ampliamente disponibles. El diagnóstico genético preimplantación para cribar los embriones en las mujeres mayores no parece aumentar la posibilidad de embarazos exitosos.

estrategias de cribado materno no invasivo

El cribado materno no invasivo, a diferencia de las pruebas invasivas, no tiene riesgo de complicaciones relacionadas con el estudio. Al evaluar con más precisión el riesgo de anomalías fetales, el cribado materno no invasivo puede ayudarlas a decidir si deben realizarse estudios invasivos. El cribado materno no invasivo para anomalías cromosómicas debe ofrecerse a todas las embarazadas que aún no han decidido realizarse una amniocentesis o una biopsia de las vellosidades coriónicas. Sin embargo, aún si se realiza una biopsia de las vellosidades coriónicas, el cribado materno sérico aún debe ofrecerse para investigar defectos del tubo neural fetal.

Los valores normales varían con la edad gestacional. Pueden necesitarse correcciones para el peso materno, diabetes mellitus, raza y otros factores. El cribado puede realizarse durante el primer trimestre, el trimestre o en ambos (llamado cribado secuencial o integrado). Cualquiera de los 3 abordajes es aceptable. Los niveles maternos de α-fetoproteína deben medirse durante el segundo trimestre para investigar los defectos del tubo neural fetal.

Perlas y errores

  • Medir los niveles maternos de α-fetoproteína durante el segundo trimestre para detectar defectos del tubo neural, independientemente de otras pruebas previstas y del momento de las pruebas.

Cribado en el primer trimestre

Tradicionalmente, el cribado combinado del primer trimestre incluye la medición de

  • La β-hCG (total o libre)

  • La proteína A asociada con el embarazo (PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein A)

  • La translucencia nucal fetal (por ecografía)

En general, el síndrome de Down fetal se asocia con niveles elevados de β-hCG, niveles bajos de PAPP-A y aumento de la translucencia nucal (TN). Aunque la translucencia nucal aumentada se asocia con un incremento del riesgo de síndrome de Down fetal, no hay valores umbral para la translucencia nucal que puedan considerarse diagnósticos. En grandes ensayos prospectivos ecográficos que reclutaron mujeres de varias edades, la sensibilidad global para la detección del síndrome de Down fue de alrededor del 85%, con una tasa de falsos positivos del 5%. Se requieren un buen entrenamiento ecográfico avanzado y el cumplimiento de los rigurosas mediciones de la translucencia nucal para tener una buena calidad y poder alcanzar este nivel de precisión en el cribado. El cribado del primer trimestre se debe ofrecer a todas las mujeres embarazadas. Proporcionan información temprana para poder alcanzar el diagnóstico definitivo con la biopsia de las vellosidades coriónicas. Una ventaja importante en el cribado del primer trimestre es que la terminación del embarazo es más segura durante ese trimestre que en segundo.

Investigación de ácido nucleico fetal libre de células

Una nueva prueba, disponible en el mercado (mediante métodos a veces llamados prueba prenatal no invasiva o diagnóstico prenatal no invasivo) puede identificar anomalías cromosómicas fetales mediante el análisis de ácidos nucleicos fetales libres de células que circulan en una muestra de sangre materna. Esta prueba se puede realizar ya a las 10 semanas y puede reemplazar el cribado no invasivo del primer trimestre tradicional. Los ácidos nucleicos fetales libres de células, más comúnmente fragmentos de DNA, se desprenden en la circulación materna durante la descomposición normal de las células trofoblásticas de la placenta. La variación en las cantidades de fragmentos de cromosomas particulares predice anomalías cromosómicas con mucha precisión. Además, las anomalías cromosómicas sexuales (X, XXX, XYY, XXY) se pueden identificar en los embarazos únicos. Ensayos de validación tempranos han informado > 99% de sensibilidad y especificidad para la identificación del síndrome de Down (trisomía 21) y la trisomía 18 en embarazos de alto riesgo. La trisomía 13 también puede ser detectada, aunque la sensibilidad y especificidad todavía no se han determinado con precisión.

Los resultados anormales de la prueba deben ser confirmados con cariotipo tradicional usando muestras fetales obtenidas mediante técnicas invasivas. Los resultados negativos de estas pruebas pueden reducir el uso de pruebas invasivas.

Cribado en el segundo trimestre

El cribado en el segundo trimestre puede incluir varios marcadores, entre los cuales se encuentran

  • Niveles séricos maternos de α-fetoproteína: los niveles séricos maternos de α-fetoproteína pueden usarse de manera independiente como cribado sólo para los defectos del tubo neural, no para el riesgo de síndrome de Down. Un nivel alto sugiere espina bífida abierta, anencefalia o defectos de la pared abdominal. Las elevaciones inexplicables de los niveles séricos maternos de α-fetoproteína pueden asociarse con un aumento del riesgo de complicaciones tardías del embarazo, como muertes intrauterinas o retraso del crecimiento intrauterino.

  • Los niveles maternos de β-hCG, estriol no conjungado, α-fetoproteína y a veces inhibina A pueden usarse como alternativa o como complemento del cribado del primer trimestre.

Varios marcadores se utilizan en el segundo trimestre como cribado para ayudar a evaluar el riesgo de síndrome de Down, trisomía 18 y algunos pocos síndromes raros de un solo gen (p. ej., el síndrome de Smith-Lemli-Opitz). Las pruebas séricas maternas están ampliamente disponibles, pero las tasas de detección para el síndrome de Down no son tan altas como las alcanzadas en el primer trimestre. Además, la terminación del embarazo es más riesgosa en el segundo trimestre.

El cribado en el segundo trimestre pueden incluir

  • Ecografía dirigida

Cribado sérico materno para defectos del tubo neural

Niveles elevados de α-fetoproteína pueden indicar una malformación fetal como una espina bífida abierta. Los resultados son más precisos cuando la muestra inicial se obtiene entre las 16 y las 18 semanas de gestación, aunque el cribado puede realizarse entre las 15 y las 20 semanas. Designar un valor de corte para determinar si se justifican más pruebas depende del balance entre el riesgo de obviar una anomalía y el de realizar pruebas innecesarias. En general, se utiliza el valor de corte en el percentil 95 a 98 o, en ocasiones, 2,0 a 2,5 veces la mediana del embarazo normal (múltiplos de la mediana, o MOM). Este valor tiene una sensibilidad del 80% para espina bífida y del 90% para anencefalia. En general, la espina bífida cerrada no se detecta. Al final se necesitará una amniocentesis en el 1 al 2% de las mujeres originalmente estudiadas. Valores de corte más bajos en los niveles elevados de α-fetoproteína aumentan la sensibilidad pero disminuyen la especificidad, lo que resulta en más amniocentesis.

La ecografía es el paso siguiente si se necesitan más pruebas. Una ecografía dirigida (ver estrategias de cribado materno no invasivo : Ecografía dirigida) con o sin amniocentesis se realiza si no puede encontrarse ninguna explicación con la ecografía básica. La ecografía puede confirmar la edad gestacional (que puede estar subestimada) o detectar un embarazo multifetal, muerte fetal o malformaciones congénitas. En algunas mujeres, la ecografía no puede identificar una causa para la elevación en los niveles de α-fetoproteína. Algunos expertos creen que si una ecografía de alta resolución realizada por un operador experimentado resulta normal no se requieren más pruebas. Sin embargo, como este estudio algunas veces pasa por alto un defecto del tubo neural, muchos expertos recomiendan realizar una amniocentesis sin importar el resultado de la ecografía.

Si se necesitan más estudios, se realiza una amniocentesis con medición de los niveles de α-fetoproteína y de acetilcolinesterasa en líquido amniótico. La α-fetoproteína elevada en el líquido amniótico sugiere

  • Un defecto del tubo neural

  • Otra malformación (p. ej., onfalocele, nefrosis congénita, higroma quístico, gastrosquisis, atresia digestiva alta)

  • Contaminación de la muestra con sangre fetal

La presencia de acetilcolinesterasa en el líquido amniótico sugiere

  • Un defecto del tubo neural

  • Otra malformación

La α-fetoproteína elevada más la presencia de acetilcolinesterasa en líquido amniótico es virtualmente 100% sensible para anencefalia y 90 a 95% sensible para espina bífida abierta. Los marcadores anormales en líquido amniótico indican que una malformación es probable aunque la ecografía de alta resolución (que puede detectar la mayoría de estas malformaciones) no haya detectado una malformación, y los padres deben ser informados.

Cribado sérico materno para anomalías cromosómicas

Durante el segundo trimestre, los abordajes más comunes para el cribado son los marcadores séricos. Estos marcadores, ajustados según la edad gestacional, se usan principalmente para refinar la estimación del riesgo de síndrome de Down más allá del asociado con la edad materna. Con el triple cribado (o sea, α-fetoproteína, hCG y estriol no conjugado), la sensibilidad para síndrome de Down es del 65 al 70%, con una tasa de falsos positivos del 5%.

El cuádruple cribado es el triple cribado más la medición de inhibina A. El cuádruple cribado aumenta la sensibildad hasta el 80%, con una tasa de falsos positivos del 5%.

Si el cribado sérico materno sugiere un síndrome de Down, se realiza una ecografía para confirmar la edad gestacional, y si se considera que la edad gestacional es incorrecta, se recalcula el riesgo. Si la muestra original se tomó demasiado temprano, otra debe tomarse en el momento adecuado. La amniocentesis se ofrece especialmente si el riesgo excede un umbral preespecificado (en general 1 en 270, que es más o menos el mismo riesgo que cuando la edad materna es > 35).

El triple cribado también evalúa el riesgo de trisomía 18, indicado por los bajos niveles de los 3 marcadores séricos. La sensibilidad para la trisomía 18 es 60 al 70%; la tasa de falsos positivos es del 0,5%. La combinación de la ecografía y el cribado sérico aumenta la sensibilidad al 80%.

Ecografía dirigida

La ecografía dirigida se ofrece en algunos centros perinatales y se usa para evaluar el riesgo de anomalías cromosómicas al buscar características estructurales asociadas con la aneuploidia fetal (llamadas marcadores blandos). Sin embargo, ningún hallazgo estructural es diagnóstico de anomalía cromosómica, y todos los marcadores blandos pueden verse en fetos que son cromosómicamente normales. Sin embargo, el descubrimiento de tales marcadores puede hacer que se le ofrezca a la mujer una amniocentesis para confirmar o excluir una anomalía cromosómica. Si se encuentra una malformación estructural, una anomalía cromosómica fetal es muy probable. Las desventajas incluyen ansiedad innecesaria si se detecta un marcador blando y una amniocentesis también innecesaria. Varios centros experimentados informan una sensibilidad alta, pero aún no queda claro si una ecografía normal indica una reducción sustancial del riesgo de anomalías fetales.

Cribado secuencial en el primer y el segundo trimestre

El cribado cuádruple no invasivo en el primer y segundo trimestre puede realizarse secuencialmente, y se espera para realizar el estudio genético fetal invasivo hasta que los resultados del cribado del segundo trimestre estén disponibles (sin importar si los resultados del primer trimestre sean anormales o no). El cribado secuencial seguido de amniocentesis para los patrones de alto riesgo aumenta la sensibilidad de síndrome de Down al 95%, con una tasa de falsos positivos de sólo 5%.

Una variación del cribado secuencial, llamado cribado secuencial contingente, se basa en el nivel del riesgo indicado por el cribado del primer trimestre:

  • Alto riesgo: se ofrece el estudio invasivo sin realizar cribado del segundo trimestre.

  • Riesgo intermedio: se ofrece un cribado del segundo trimestre.

  • Bajo riesgo (p. ej., < 1 en 1.500): no se ofrece cribado en el segundo trimestre para síndrome de Down porque el riesgo según el estudio del primer trimestre el bajo.

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