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Endometriosis

Por Esther Eisenberg, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology;Medical Officer, Vanderbilt University Medical Center;Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development

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En la endometriosis, el tejido endometrial funcionante es implantado fuera de la cavidad uterina. Los síntomas dependen de la localización de los implantes y pueden incluir dismenorrea, dispareunia, infertilidad, disuria y dolor durante la defecación. La gravedad de los síntomas no se relaciona con la etapa de la enfermedad. El diagnóstico se hace por biopsia, en general por vía laparoscópica. Los tratamientos incluyen agentes antiinflamatorios, agentes que suprimen la función ovárica y el crecimiento tisular endometrial, cirugía de ablación y extirpación de los implantes endometriósicos, y, si la enfermedad es grave y no se planea tener niños, histerectomía más ooforectomía.

En general, la endometriosis se confina a las superficies peritoneal o serosa de los órganos pélvicos, comúnmente los ovarios, los ligamentos anchos, el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros. Las localizaciones menos comunes incluyen las trompas utrerinas, las superficies serosas de los intestinos delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, las bridas o adherencias peritoneales, las pleuras y el pericardio. Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales inicia un proceso de inflamación seguido de depósito de fibrina, formación de adherencias y, finalmente, distorsión de las superficies peritoneales de los órganos y la anatomía pelviana.

La prevalencia informada varía, pero es probablemente alrededor de 6 a 10% en todas las mujeres, de 25 a 50% en mujeres infértiles, y de 75 a 80% en mujeres con dolor pélvico crónico. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 27 años, pero la endometriosis también aparece entre las adolescentes. La incidencia está aumentada en las mujeres que tienen familiares de primer grado con endometriosis, en quienes postergan su maternidad, las que tienen ciclos menstruales más cortos (< 27 días) con menstruaciones abundantes y anormalmente prolongadas (> 8 días) o defectos en los conductos de Müller.

Etiología y fisiopatolo gía

La hipótesis más ampliamente aceptada es que las células endometriales son transportadas desde la cavidad uterina y luego se implantan en los sitios ectópicos. El flujo retrógrado de tejido menstrual a través de las trompas uterina o de Falopio puede transportar células endometriales intraabdominalmente; los linfáticos o el aparato circulatorio pueden transportar las células endometriales a sitios distantes (p. ej., la cavidad pleural). Otra hipótesis es la de la metaplasia celómica: el epitelio celómico se transforma en glándulas similares a las del endometrio.

Microscópicamente, los implantes endoscópicos están formados por glándulas y estroma idénticos a los del endometrio intrauterino. Estos tejidos contienen receptores de estrógenos y de progesterona y crecen, se diferencian y sangran en respuesta a los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual; asimismo, estos tejidos pueden producir estrógeno y prostaglandinas. Los implantes pueden autosostenerse o retrogradar, como puede ocurrir durante el embarazo (probablemente a causa de que los niveles de progesterona son altos). En última instancia, los implantes causan inflamación y aumentan el número de macrófagos activados y la producción de citocinas proinflamatorias.

La mayor incidencia en familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis sugiere que hay un factor hereditario.

En pacientes con endometriosis grave y anatomía pelviana distorsionada, la frecuencia de infertilidad es alta, posiblemente porque la anatomía distorsionada interfiere con los mecanismos de recolección del óvulo y de transporte tubario. Algunas pacientes con endometriosis mínima y anatomía pelviana normal también son infértiles; las razones para el deterioro de la fertilidad no están claras pero pueden incluir lo siguiente:

  • Incidencia elevada de síndrome de los folículos ováricos luteinizados no rotos (ovocitos atrapados)

  • Aumento de la producción de prostaglandinas peritoneales o de la actividad de macrófagos peritoneales que puede afectar la función espermática y ovocitaria

  • Endometrio no receptor (debido a resistencia a la progesterona, disfunción de la fase lútea u otras anomalías)

Factores protectores potenciales parecen ser los embarazos múltiples, el uso de anticonceptivos orales a bajas dosis (continuos o cíclicos) y ejercicios regulares (en especial si comienzan antes de los 15 años o si se realizan durante > 4 h/semana, o ambos).

Signos y síntomas

Dolor pelviano cíclico en la línea media, dolor que precede específicamente a la menstruación o durante la misma y durante la relación sexual, es típico y puede ser progresivo. También son típicas las masas anexiales y la infertilidad. Es posible el sangrado intermenstrual. Algunas mujeres con endometriosis extendida son asintomáticas; algunas con enfermedad mínima tienen dolor incapacitante. La dismenorrea es una importante pista diagnóstica, especialmente si comienza después de varios años de menstruaciones relativamente libres de dolor. Los síntomas a menudo disminuyen o se resuelven durante el embarazo.

Los síntomas pueden variar, dependiendo de la localización de los implantes.

  • Intestino grueso: dolor durante la defecación, meteorismo, diarrea o estreñimiento, o sangrado rectal durante las menstruaciones

  • Vejiga: disuria, hematuria, dolor suprapúbico (particularmente durante la micción) o una combinación

  • Ovarios: formación de un endometrioma (una masa quística de 2 a 10 cm en un ovario) que ocasionalmente se rompe o filtra líquido y provoca dolor abdominal agudo y signos peritoneales

  • Estructuras anexiales: formación de adherencias anexiales que producen una masa o dolor pelviano.

  • Estructuras extrapelvianas: dolor abdominal vago (a veces)

El examen pelviano puede ser normal, o los hallazgos pueden incluir un útero fijo y en retroversión, ovarios agrandados, masas ováricas fijas, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nódulos en el ligamento uterosacro y/o masas anexiales. Rara vez, las lesiones pueden verse en la vulva, el cuello o la vagina, el ombligo o en cicatrices quirúrgicas.

Diagnóstico

  • Biopsia, en general laparoscópica

  • A veces, estudios por la imagen (para seguir la progresión) pero no para diagnóstico

El diagnóstico se sospecha por los síntomas pero debe confirmarse mediante biopsia, en general a través de una laparoscopia pero a veces a través de laparotomía, examen vaginal, sigmoidoscopia o cistoscopia. La apariencia macroscópica (p. ej., clara, roja, marrón, negra) y el tamaño de los implantes varía durante el ciclo menstrual. Sin embargo, típicamente las áreas de endometriosis en el peritoneo pelviano son punteadas rojas, azules o marrón-violáceas de > 5 mm, a menudo llamadas lesiones en pólvora quemada. Microscópicamente, tanto las glándulas endometriales como el estroma deben estar presentes para el diagnóstico de endometriosis.

Los estudios por la imagen (p. ej., ecografía, enema con bario, urografía intravenosa, TC, RM) no son específicos o adecuados para el diagnóstico. Sin embargo, a veces muestran la extensión de la endometriosis, y por lo tanto pueden usarse para monitorizar el trastorno una vez diagnosticado. El nivel sérico de antígeno del cáncer 125 (CA 125) puede ser elevado, pero la obtención de este valor por lo general no es útil en el diagnóstico o el tratamiento. Pueden estar indicadas otras pruebas para otros trastornos de la fertilidad (ver Infertilidad).

La estadificación del trastorno ayuda a los médicos a formular un plan terapéutico y a evaluar la respuesta al tratamiento. De acuerdo con la American Society for Reproductive Medicine, la endometriosis puede clasificarse en estadio I (mínima), II (leve), III (moderada) o IV (grave), según el número, la localización y la profundidad de los implantes y la presencia de endometriomas y adherencias laxas o densas (véase el Estadios de la endometriosis).

Estadios de la endometriosis

Estadio

Clasificación

Descripción

I

Mínima

Unos pocos implantes superficiales

II

Leve

Más implantes, ligeramente más profundos

III

Moderada

Muchos impantes profundos, pequeños endometriomas en uno o ambos ovarios y algunas adherencias laxas

IV

Grave

Muchos implantes profundos, grandes endometriomas en uno o ambos ovarios y muchas adherencicas densas, a veces con adherencias rectales al dorso del útero

Un nuevo sistema de clasificación llamado índice de fertilidad de la endometriosis (IFE) se ha desarrollado para las mujeres con infertilidad asociada a la endometriosis; este sistema puede ayudar a predecir las tasas de embarazo después de varios tratamientos. Los factores utilizados para estimar el IFE son la edad de la mujer, el número de años que ha sido infértil, la historia o la ausencia de embarazos previos y el puntaje de función mínima para las trompas de Falopio, las fimbrias y los ovarios, así como las puntuaciones para endometriosis (lesión y total) de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.

Tratamiento

  • AINE para las molestias

  • Medicamentos para suprimir la función ovárica

  • Resección quirúrgica conservadora o ablación del tejido endometriósico, con o sin tratamiento farmacológico.

  • Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía si la enfermedad es grave y la paciente no desea quedar embarazada

El tratamiento sintomático comienza con AINE. El tratamiento más definitivo debe individualizarse basándose en la edad de la paciente, los síntomas y el deseo de conservar la fertilidad y la extensión del trastorno.

Los fármacos y la cirugía conservadora son tratamientos sintomáticos; en la mayoría de las pacientes, la endometriosis recurre dentro de los 6 meses al año cuando se interrumpe el tratamiento a menos que la función ovárica quede total y permanentemente interrumpida.

Terapia farmacológica

Los fármacos que suprimen la función ovárica inhiben el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos. Estos fármacos incluyen los anticonceptivos orales continuos (comúnmente usados), los progestágenos, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y el danazol (véase el Fármacos usados en la endometriosis).

Fármacos usados en la endometriosis

Fármaco

Dosis

Efectos Adversos

Anticonceptivos orales de combinación estrógenos/progestágenos

Etinilestradiol 20 μg más un progestágeno

Uso continuo prolongado (1 píldora 1 vez al día durante 4-6 ciclos, luego interrumpir durante 4 días) o uso cíclico (como en la anticoncepción, en general no se toman durante algunos días a 1 semana cada mes)

Hinchazón abdominal, dolor mamario, aumento del apetito, edema, náuseas, sangrado intermenstrual, trombosis venosa profunda, IAM, ACV, enfermedad vascular periférica

Progestágenos

Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU)

Alrededor de 20 mcg/día, disminuyendo progresivamente a lo largo de 5 años hasta 10 mcg (liberado por el DIU)

Sangrado uterino irregular, a veces amenorrea (se desarrolla con el tiempo), aumento de peso

Acetato de medroxiprogesterona

20–30 mg vía oral 1 vez al día durante 6 meses, seguidos de 100 mg IM cada 2 semanas durante 2 meses, luego 200 mg IM por mes durante 4 meses

Sangrado intermenstrual, labilidad emocional, depresión, vaginitis atrófica, IAM, ACV, enfermedad vascular periférica, aumento de peso

Acetato de noretindrona

2.5-5 mg por vía oral al acostarse

Sangrado uterino irregular, labilidad emocional, depresión, aumento de peso

Andrógenos

Danazol

100–400 mg vía oral 2 veces al día durante 3–6 meses

Aumento de peso, acné, profundización de la voz, hirsutismo, sofocos, vaginitis atrófica, edema, calambres musculares, sangrado intermenstrual, disminución del tamaño de las mamas, labilidad emocional, disfunción hepática, síndrome del túnel carpiano, efectos adversos sobre los niveles de los lípidos

Agonistas de la GnRH*

Leuprolide

1 mg SC 1 vez al día

Sofocos, vaginitis atrófica, desmineralización ósea, labilidad emocional, cefaleas, debilidad, mialgias

Leuprolida de depósito

3,75 mg IM cada 28 días

o

11,25 mg IM cada 3 meses

Igual que para sc.

Nafarelina

200–400 mcg vía intranasal 2 veces al día

Sofocos, vaginitis atrófica, desmineralización ósea, labilidad emocional, cefaleas, acné, disminución de la libido, sequedad vaginal, leucopenia

*El tratamiento se limita a 6 meses.

El leuprolide se da a menudo con un progestágeno como acetato de noretindrona (2,5-5 mg por vía oral una vez/día) para evitar la pérdida de hueso durante el tratamiento.

GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.

Los agonistas de la GnRH suprimen temporalmente la producción de estrógenos; sin embargo, el tratamiento se limita a 6 meses porque el uso a largo plazo produce pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 4 a 6 meses, puede utilizarse un progestágeno simultáneamente (como terapia de apoyo o add-back) para minimizar la pérdida de hueso.

El danazol, un andrógeno sintético y un antigonadotropínico, inhibe la ovulación. Sin embargo, sus efectos adversos androgénicos limitan su uso.

Los anticonceptivos orales cíclicos o continuos después del danazol o los agonistas de la GnRH pueden enlentecer la progresión de la enfermedad y están justificados en mujeres que desean postergar su maternidad.

Si ninguno de estos fármacos es eficaz, se puede considerar un inhibidor de la aromatasa además de un anticonceptivo combinado; tal tratamiento a veces es exitoso.

El tratamiento farmacológico no cambia las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis mínima o leve.

Cirugía

La mayoría de las mujeres con endometriosis moderada a grave se tratan con mayor efectividad mediante ablación o extirpación de la mayor cantidad de implantes posible pero conservando la anatomía pelviana y preservando la fertilidad tanto como sea posible. Las indicaciones específicas de cirugía son

  • La presencia de endometriomas

  • Adherencias pélvicas importantes

  • Obstrucción de la trompa uterina

  • Dolor pélvico incapacitante

  • Deseo de preservar la fertilidad

Las lesiones habitualmente se extirpan por vía laparoscópica; las lesiones peritoneales u ováricas pueden electrocauterizarse, extirparse o vaporizarse con láser. Los endometriomas deben eliminarse porque su remoción evita la recurrencia con mayor eficacia que el drenaje. Después del tratamiento, las tasas de fertilidad son inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis. Si la resección es incompleta, los agonistas de la GnRH se dan a veces durante el período perioperatorio, pero no está claro si estos fármacos aumentan las tasas de fecundidad. La resección laparoscópica de los ligamentos uterosacros con electrocauterio o láser puede reducir el dolor pelviano en la línea media. Si las mujeres tienen endometriosis rectovaginal profunda, la terapia continua con progestágeno es el tratamiento más efectivo.

En general, la histerectomía debe reservarse para pacientes que tienen dolor pelviano intratable o que ya no desean embarazarse. La histerectomía se realiza además de la ooforectomía para eliminar adherencias o implantes que se adhieren al útero o al fondo de saco. Si una mujer de < 50 años requiere histerectomía con ooforectomía, debe considerarse un suplemento de estrógenos (p.ej., para evitar los síntomas menopáusicos). Los progestágenos continuos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg vía oral 1 vez por día) se suelen administrar con los estrógenos porque si se dan estrógenos solos puede crecer tejido residual, resultando en tasas de recurrencia de hasta 40%. Si los síntomas persisten después de la ooforectomía en mujeres > 50, se puede intentar la terapia continua de progestágeno solo (acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg VO una vez/día, progesterona micronizada 100 a 200 mg por vía oral antes de acostarse).

Conceptos clave

  • La endometriosis es una causa común de dolor pélvico cíclico, dismenorrea, e infertilidad.

  • El estadío de la endometriosis no se correlaciona con la gravedad de los síntomas.

  • Confirmar el diagnóstico generalmente por biopsia laparoscópica.

  • Tratar el dolor (p.ej., con AINE) y, dependiendo de los deseos de fertilidad de la paciente, en general usar fármacos que suprimen la función ovárica para inhibir el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos.

  • Para la endometriosis moderada a grave, considerar la ablación o extirpación de la mayor cantidad posible de implantes pero conservando la fertilidad.

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