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Disfunción ovulatoria

Por Robert W. Rebar, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Información:
para pacientes

La disfunción ovulatoria es la falta de ovulación o una ovulación anormal o irregular. A menudo, la menstruación es irregular o falta. El diagnóstico a veces es posible o puede confirmarse midiendo los niveles hormonales o mediante una ecografía pelviana seriada. En general, el tratamiento consiste en inducir la ovulación con clomifeno u otros fármacos.

Etiología

Por lo general, la disfunción ovulatoria crónica en mujeres premenopáusicas es causada por un síndrome del ovario poliquístico (ver Síndrome del ovario poliquístico (SOP)) pero tiene muchas otras causas, incluidas la hiperprolactinemia, la disfunción hipotalámica (p. ej., amenorrea hipotalámica) y otros trastornos que causan amenorrea anovulatoria (véase Algunas causas de amenorrea anovulatoria).

Signos y síntomas

La disfunción ovulatoria debe sospecharse si hay falta de menstruaciones o si son irregulares o no están precedidas por síntomas como dolor mamario a la palpación, dolor abdominal bajo o cambios del humor.

Diagnóstico

  • Historia menstrual

  • Algunas veces, control de la temperatura basal

  • Evaluación de las hormonas urinarias o séricas o ecografía

La anovulación a menudo parece estar basada en la historia menstrual.

La medición diaria matutina de la temperatura basal puede ayudar a determinar si se produce la ovulación y cuándo (ver Métodos de anticoncepción basados en el conocimiento de la fertilidad). Sin embargo, este método a menudo es impreciso y tiene un margen de error de 2 días. Métodos más precisos incluyen equipos caseros, que detectan un aumento en la excreción urinaria de hormona luteinizante (LH) 24 a 36 h antes de la ovulación (lo que requiere estudios diarios por varios días alrededor de la mitad del ciclo, en general comenzando en el día 9 del ciclo), y ecografía pelviana, que se usa para monitorizar el diámetro de los folículos ováricos y su rotura (y debe comenzar al finalizar la fase folicular también). Además, niveles de progesterona sérica de 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) o niveles elevados de uno de sus metabolitos urinarios, el pregnanediol glucuronido (medido, si es posible, 1 semana antes del inicio del siguiente período menstrual), indican que la ovulación se ha producido.

La falta de ovulación y la ovulación intermitente indicar la necesidad de evaluación en busca de trastornos hipofisarios, hipotalámicos u ováricos (p. ej., síndrome del ovario poliquístico).

Tratamiento

  • Clomifeno

  • Posiblemente, metformina si el índice de masa corporal es 35

  • Gonadotropinas si el clomifeno resulta ineficaz

En general, la ovulación puede inducirse con medicamentos. Comúnmente, la ovulación crónica que no se debe a hiperprolactinemia se trata en principio con el antiestrógeno citrato de clomifeno. El clomifeno es más efectivo cuando la causa es un síndrome del ovario poliquístico. Se inicia clomifeno, 50 mg VO 1/día entre el tercer y el quinto día después del sangrado; el fármaco se continúa durante 5 días. En general, la ovulación se produce entre 5 y 10 días (media 7 días) después del último día de clomifeno; si se produce la ovulación, la menstruación aparece dentro de los 35 días del episodio de sangrado inducido. La dosis diaria puede aumentarse 50 mg cada 2 ciclos hasta los 200 mg/dosis según necesidad. El tratamiento continúa según sea necesario hasta 4 ciclos ovulatorios. La ovulación se produce en el 75 al 80% de las mujeres tratadas con clomifeno, pero la tasa de embarazo es de sólo el 40 al 50%.

Los efectos adversos del clomifeno incluyen sofocos vasomotores (10%), distensión abdominal (6%), dolor a la palpación de las mamas (2%), náuseas (3%), síntomas visuales (1 a 2%) y cefaleas (1 a 2%). El embarazo multifetal (principalmente gemelos) aparece en el 5% de los casos, y el síndrome de hiperestimulación ovárica en 1%. Los quistes ováricos son comunes. No se ha confirmado que haya una asociación entre el clomifeno tomado por > 12 ciclos y el cáncer de ovario.

Para las mujeres con un síndrome del ovario poliquístico, la metformina (750 a 1.000 mg VO 2/día) puede ser útil para inducir la ovulación, en especial si la paciente es resistente a la insulina, como muchas pacientes con síndrome del ovario poliquístico lo son. Sin embargo, el clomifeno solo es más efectivo que la metformina y casi tan efectivo como la metformina y el clomifeno juntos. La metformina puede resultar útil para mujeres con un índice de masa corporal > 35 y debe considerarse para aquellas con un síndrome del ovario poliquístico e intolerancia a la glucosa.

Los inhibidores de la aromatasa (por lo general utilizados para tratar el cáncer de mama en la posmenopausia) inducen la ovulación y tienen menos efectos secundarios que el clomifeno. Aunque los datos son limitados, el inhibidor de la aromatasa letrozol (2,5 mg por vía oral durante 5 días a partir de 3 a 5 días después de que comienza el sangrado) se está utilizando cada vez más cuando el clomifeno no tiene éxito; el letrozol se ha propuesto como una alternativa de primera línea al clomifeno. Debido a que pueden aparecer trastornos genitales en los fetos expuestos a este medicamento, el letrozol se debe dar sólo después de excluir el embarazo.

En las mujeres con disfunción ovulatoria que no responden al clomifeno (o al letrozol, si fue utilizado), puede usarse la gonadotropina humana (p. ej., preparados que contienen hormona foliculoestimulante [FSH] recombinante o purificada y cantidades variables de LH). Hay varias preparaciones IM y SC disponibles con eficacia similar; en general, contienen 75 IU de actividad FSH con o sin actividad LH. Usualmente se administran 1/día, comenzando en el tercer a quinto día después de la menstruación inducida o espontánea; de manera ideal, estimulan la maduración de 1 o 3 folículos, determinado mediante ecografía, dentro de los 7 a 14 días. La ovulación se induce con gonadotropina coriónica humana (hCG) 5.000 a 10.000 IU IM después de la maduración folicular; los criterios para la inducción pueden variar, pero en general, al menos 1 folículo debe tener > 16 mm de diámetro. Sin embargo, la ovulación no se induce si las mujeres tienen un riesgo elevado de embarazo multifetal o de un síndrome de hiperestimulación ovárica. Los factores de riesgo para estos problemas incluyen la presencia de > 3 folículos > 16 mm de diámetro y niveles séricos preovulatorios de estradiol> 1.500 pg/mL (o posiblemente > 1.000 pg/mL) en mujeres que tiene varios folículos ováricos. Cuando las gonadotropinas exógenas se usan apropiadamente, > 95% de las mujeres tratadas con ellos ovulan, pero la tasa de embarazos es de sólo el 50 al 75%.

Después de una terapia con gonadotropinas, el 10 al 30% de los embarazos exitosos son múltiples. El sínfrome de hiperestimulación ovárica aparece en el 10 al 20% de las pacientes; los ovarios pueden agrandarse mucho, y el líquido intravascular se dirige al espacio peritoneal y produce ascitis e hipovolemia, que pueden ser mortales. (Véanse también las recomendaciones de la American Society for Reproductive Medicine guideline Ovarian hyperstimulation syndrome, Síndrome de hiperestimulación ovárica).

Es preciso tratar los trastornos subyacentes (p. ej., la hiperprolactinemia—ver Galactorrea : Tratamiento). Si la causa es una amenorrea hipotalámica, el acetato de gonadorelina, un análogo de la hormona de liberación de gonadotropina (GnRH) administrado en forma de infusión IV por pulsos, puede inducir la ovulación. Las dosis de 2,5 a 5 mcg en bolo (dosis en pulsos) regularmente cada 60 a 90 min son las más eficaces. Es poco probable que el acetato de produzca embarazos multifetales. Como la gonadorelina no está disponible en los Estados Unidos, el citrato de clomifeno es el fármaco más usado para tratar la amenorrea hipotalámica, seguido por las gonadotropinas exógenas, si la inducción de la ovulación no resulta exitosa.