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Miomas uterinos

(Leiomiomas, miomas)

Por David G. Mutch, MD, Ira C. and Judith Gall Professor of Obstetrics and Gynecology, and Division Chief of Gynecologic Oncology, Washington University School of Medicine ; Scott W. Biest, MD, Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, and Director, Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Washington University School of Medicine

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para pacientes

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Los miomas uterinos son tumores uterinos benignos originados en el músculo liso. A menudo, los miomas causan un sangrado uterino anormal, dolor y presión pelviana, síntomas urinarios e intestinales y complicaciones del embarazo. El diagnóstico se realiza por examen pelviano, ecografía y otros métodos de diagnóstico por imágenes. El tratamiento de las pacientes sintomáticas depende del deseo de fertilidad de la paciente y su voluntad de conservar su útero. El tratamiento puede incluir anticonceptivos orales, una breve terapia preoperatoria con hormona liberadora de gonadotropina para achicar los miomas, terapia con progestágenos, y procedimientos quirúrgicos más definitivos (p. ej., histerectomía, miomectomía).

Los miomas uterinos son los tumores pelvianos más comunes y aparecen en el 70% de las mujeres de 45 años. Sin embargo, muchos miomas son pequeños y asintomáticos. Alrededor del 25% de las mujeres blancas y el 50% de las negras desarrollarán miomas sintomáticos. Los miomas son más comunes entre las mujeres que tienen un índice de masa corporal alto. Factores potencialmente protectores son los embarazos y el tabaquismo.

La mayoría de los fibromas en el útero son subserosos, seguidos por los intramurales y luego, los submucosos. A veces, los miomas aparecen en el ligamento ancho (intraligamentarios), en las trompas uterinas o en el cuello. Algunos son pediculados. La mayoría de los fibromas son múltiples y cada uno se desarrolla a partir de una única célula de músculo liso, lo que les da un origen monoclonal. Como responden a los estrógenos, tienden a agrandarse durante los años reproductivos y a disminuir de tamaño después de la menopausia.

Los miomas pueden estar subirrigados y degenerar. La degeneración se decribe como hialina, mixomatosa, calcificada, quística, grasa, roja (en general sólo durante el embarazo) o necrótica. Aunque a menudo las pacientes están preocupadas por el cáncer, el cambio sarcomatoso ocurre en < 1% de las pacientes.

Signos y síntomas

Los miomas pueden causar sangrado uterino anormal (p.ej., menorragia, menometrorragia). Si el mioma crece y degenera o si un mioma pediculado se torsiona, puede producirse un dolor agudo y grave o presión y dolor crónicos. La compresión de la vejiga puede producir síntomas urinarios (p. ej., polaquiuria o urgencia miccional), y la compresión intestinal puede producir síntomas intestinales (p. ej., estreñimiento).

Los fibromas pueden aumentar el riesgo de infertilidad. Durante el embarazo pueden causar un aborto espontáneo, contracciones prematuras o una presentación fetal anormal, o hacer necesaria una cesárea.

Diagnóstico

  • Estudios de diagnóstico por la imagen (ecografía, histerosonografía, o RM)

El diagnóstico es más probable si el examen pelviano bimanual detecta un útero agrandado, móvil e irregular palpable. Requiere confirmación con un estudio de diagnóstico por imágenes, que generalmente está indicado si

  • Los fibromas son un nuevo hallazgo.

  • Han aumentado de tamaño.

  • Están causando síntomas.

  • Tienen que ser diferenciados de otras anomalías (p. ej., masas ováricas).

Cuando están indicados los métodos por imágenes, normalmente se realiza ecografía (generalmente transvaginal), o ecografía con infusión de solución salina (histerosonografía). En la histerosonografía se instila solución fisiológica en el útero, lo que permite que el ecografista localice con más especificidad los miomas en este órgano. Si la ecografía, incluso la histerosonografía (si fue realizada) no es concluyente, habitualmente se realiza una RM, el estudio por la imagen más preciso.

Tratamiento

  • A veces, los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) u otros fármacos para el alivio temporal de los síntomas menores

  • Miomectomía (para preservar la fertilidad) o la histerectomía para los miomas sintomáticos

Los miomas asintomáticos no requieren tratamiento. Las pacientes deben ser revaluadas periódicamente (p. ej., cada 6 a 12 meses).

Para los miomas sintomáticos existen opciones médicas, como la supresión de las hormonas ováricas para detener el sangrado, pero son subóptimas y limitadas. Sin embargo, los médicos deben considerar primero intentar el tratamiento médico antes de hacer la cirugía. En general, los análogos de la GnRH se pueden administrar antes de la cirugía para achicar el tejido de los miomas; estos fármacos a menudo detienen la menstruación y permiten que los parámetros sanguíneos mejoren. En las mujeres perimenopáusicas, habitualmente se puede intentar un tratamiento expectante porque los síntomas pueden resolverse cuando los miomas disminuyen su tamaño después de la menopausia.

Medicamentos

Se usan varios medicamentos para aliviar los síntomas o reducir el tamaño de los miomas.

Los análogos de GnRH suelen ser los fármacos de elección. Pueden reducir el tamaño del fibroma y provocar sangrado. Se administran por vía intramuscular o subcutánea (p. ej., leuprolida 3,75 mg IM mensualmente, goserelina 3,6 mg subcutáneos cada 28 días), en aplicaciones subdérmicas o aerosol nasal. Estos agentes pueden disminuir la producción de estrógenos. Los análogos de la GnRH son más útiles cuando se dan antes de la operación para reducir el volumen de los miomas y del útero, lo que hace la cirugía más factible y reduce la pérdida de sangre durante la cirugía. En general, estos medicamentos no deben usarse durante mucho tiempo porque es común el crecimiento de rebote hasta el tamaño pretratamiento dentro de los 6 meses y puede producirse la desmineralización ósea. Para prevenir la desmineralización ósea cuando estos medicamentos se utilizan a largo plazo, los clínicos deben indicar a las pacientes suplementos de estrógeno (terapia add-back), como una combinación de estrógeno y progestágenos en dosis bajas.

Los progestágenos exógenos pueden suprimir parcialmente la estimulación del crecimiento del mioma por los estrógenos . Los progestágenos pueden disminuir el sangrado uterino, pero no pueden reducir los fibromas tanto como los análogos de GnRH. El acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg vía oral 1 vez al día, o el acetato de megestrol, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días de cada ciclo menstrual, pueden limitar el sangrado intenso, comenzando después de 1 o 2 ciclos de tratamiento. Alternativamente, estos fármacos pueden tomarse cada día del mes (terapia continua); este tratamiento a menudo reduce el sangrado y proporciona anticoncepción. El acetato de medroxiprogesterona de depósito, 150 mg IM cada 3 meses, tiene efectos similares a los de la terapia oral continua. Antes de la terapia intramuscular, deben intentarse los progestágenos orales para determinar si las pacientes pueden tolerar los efectos adversos (p. ej., aumento de peso, depresión, sangrado irregular). La terapia con progestágenos ocasiona que los miomas crezcan en algunos mujeres. Alternativamente, se puede utilizar un dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (DIU) para reducir el sangrado uterino.

Otros medicamentos que se pueden utilizar para ayudar a reducir el crecimiento de los miomas incluyen

  • Antiprogestágenos

  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM)

  • Danazol

Para los antiprogestágenos (p.ej., mifepristona), la dosis es de 5 a 50 mg una vez/día durante 3 a 6 meses. Esta dosis es menor que la dosis de 200 mg usada para la conclusión del embarazo; por lo cual estas dosis deben ser preparadas especialmente por un farmacéutico y no siempre están disponibles.

Los SERM (p.ej., raloxifeno) pueden ayudar a reducir el crecimiento de fibromas, pero no está claro si pueden aliviar los síntomas al igual que otros medicamentos.

El danazol, un agonista androgénico, puede suprimir el crecimiento de los miomas pero tiene una tasa elevada de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acné, hirsutismo, edema, pérdida de peso, profundización de la voz, sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal) y por esto a menudo es menos aceptable para las pacientes.

Los AINE pueden usarse para tratar el dolor, pero probablemente no disminuyen el sangrado.

El ácido tranexámico (un fármaco antifibrinolítico) puede reducir el sangrado uterino hasta en un 40%. La dosis es de 1.300 mg cada 8 h por hasta 5 años. Su papel está evolucionando.

Cirugía

En general, la cirugía se reserva para las mujeres con cualquiera de las siguientes características:

  • Una tumoración pelviana que se agranda rápidamente

  • Sangrado uterino recurrente refractario a los medicamentos

  • Dolor severo o presión persistente (p. ej., que requiere de opioides para el control o que es intolerable para la paciente)

  • Un útero grande que tiene efecto de masa en el abdomen, causando síntomas urinarios o intestinales o comprimiendo otros órganos y causando alteraciones funcionales (p.ej., hidronefrosis, polaquiuria, dispareunia)

  • Infertilidad (si se desea el embarazo)

  • Abortos espontáneos recurrentes (si se desea el embarazo)

Otros factores que favorecen la cirugía son haber completado la maternidad y el deseo de la paciente de un tratamiento definitivo.

La miomectomía se hace habitualmente por vía laparoscópica o histeroscópica (usando un instrumento con un endoscopio de ángulo ancho y un ansa eléctrica para la extirpación), con técnicas de cirugía robótica o sin ellas. La histerectomía también puede realizarse por laparoscopia o por vía vaginal. La mayoría de las indicaciones para estos procedimientos son similares. La elección de las pacientes es importante, pero deben estar completamente informadas acerca de las posibles dificultades y las secuelas de la miomectomía y la histerectomía.

Si la mujer desea embarazarse o quiere conservar su útero, se usa la miomectomía. En alrededor del 55% de las mujeres con infertilidad por miomas solamente, la miomectomía restablece la fertilidad y se alcanza el embarazo en unos 15 meses. Sin embargo, a menudo la histerectomía es necesaria o preferida por la paciente. Los factores que favorecen la histerectomía incluyen

  • Es el tratamiento más definitivo. Después de la miomectomía, pueden comenzar a crecer nuevos fibromas, y alrededor del 25% de las mujeres que se sometieron a una miomectomía deben realizarse una histerectomía entre 4 y 8 años después.

  • La miomectomía múltiple puede ser mucho más difícil de realizar que la histerectomía.

  • Otros tratamientos menos invasivos han sido ineficaces.

  • Las pacientes tienen otras anomalías que hacen que la cirugía sea más complicada (p. ej., adherencias extensas, endometriosis).

  • La histerectomía puede reducir el riesgo de otro trastorno (p. ej., neoplasia intraepitelial cervical, hiperplasia endometrial, endometriosis, cáncer de ovario en las mujeres con una mutación BRCA).

Nuevos procedimientos pueden aliviar los síntomas, pero la duración del alivio y la eficacia para restablecer la fertilidad no han sido evaluadas. Estos procedimientos incluyen

  • Ecografía enfocada de alta intensidad

  • Crioterapia

  • Ablación por radiofrecuencia

  • Cirugía con ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética (RM)

  • Embolización de la arteria uterina

La embolización de la arteria uterina se realiza para provocar el infarto de los miomas en todo el útero preservando el tejido uterino normal. Después de este procedimiento, las mujeres se recuperan más rápidamente que con la histerectomía o con la miomectomía, pero las tasas de complicaciones y de reconsulta tienden a ser más altas.

Elección del tratamiento

El tratamiento debe individualizarse, pero algunos factores pueden ayudar a tomar la decisión:

  • Miomas asintomáticos: sin tratamiento

  • Mujeres posmenopáusicas: ensayo de manejo expectante (porque los síntomas tienden a remitir cuando el mioma disminuye de tamaño después de la menopausia)

  • Miomas sintomáticos, en especial si hay deseo de embarazo: embolización de la arteria uterina, otra técnica nueva (p. ej., ecografía enfocada de alta intensidad), o miomectomía

  • Síntomas graves cuando otros tratamientos no fueron efectivos, en especial si no se desea el embarazo: histerectomía, posiblemente precedida de terapia medicamentosa (p. ej., con análogos de la GnRH)

Conceptos clave

  • Los fibromas se presentan en aproximadamente 70% de las mujeres de 45 años, pero no siempre causan síntomas.

  • Si es necesario, confirmar el diagnóstico con imágenes, por lo general ecografía (a veces con histerosonografía) o una resonancia magnética.

  • Para el alivio temporal de los síntomas menores, considerar los medicamentos (p. ej., análogos de la GnRH, progestágenos, SERM, mifepristona, ácido tranexámico, danazol).

  • Para el alivio más duradero, considerar la cirugía (p. ej., procedimientos nuevos o la miomectomía, sobre todo si puede haber deseos de fertilidad; histerectomía para el tratamiento definitivo).