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Aborto inducido

(Interrupción del embarazo)

Por Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Penina Segall-Gutierrez, MD, MSc, Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Family Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, The Lyle G. McNeile Professor, Department of Obstetrics and Gynecology;Chief Physician, Keck School of Medicine, University of Southern California;Women's and Children's Hospital, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center

Información:
para pacientes

En los EE.UU., el aborto de un feto previable es legal, aunque recientemente se han implementado restricciones específicas por estados (p. ej., periodos de espera obligatorios, restricciones de edad gestacional). En los EE.UU., aproximadamente la mitad de los embarazos no son planeados. Alrededor del 40% de los embarazos no deseados terminan en aborto electivo; 90% de los procedimientos se llevan a cabo durante el 1er trimestre.

En los países donde es legal, el aborto es generalmente seguro y las complicaciones son poco frecuentes. A nivel mundial, el 13% de las muertes maternas son secundarias al aborto inducido, y la inmensa mayoría de estas muertes ocurren en países donde el aborto es ilegal.

Los métodos comunes para inducir el aborto son

  • Evacuación instrumental a través de la vagina

  • Inducción médica (estimulación de las contracciones uterinas)

La cirugía uterina (histerotomía o histerectomía) es un último recurso, que en general se evita debido a las altas tasas de mortalidad. La histerotomía produce cicatrices uterinas, que pueden romper el útero en embarazos posteriores.

El embarazo debe ser confirmado antes de inducir el aborto. A menudo, la edad gestacional se establece mediante la ecografía, pero a veces los antecedentes y el examen físico pueden confirmar con precisión la edad gestacional durante el primer trimestre. La ecografía Doppler se debe considerar si una mujer está en el segundo trimestre y tiene placenta previa o una placenta anterior más el antecedente de cicatriz uterina.

La terminación del embarazo puede ser confirmada por la observación directa de la eliminación del contenido uterino a través de la ecografía utilizada durante el procedimiento. Si la ecografía no se utiliza durante el procedimiento, la terminación puede ser confirmada mediante la medición cuantitativa del nivel sérico de subunidad β-de gonadotropina coriónica (β-hCG) antes y después del procedimiento; una disminución > 50% después de 1 semana confirma la terminación.

El día del aborto se deben administrar a la paciente antibióticos eficaces contra organismos del tracto reproductor (incluyendo clamidias). Tradicionalmente, se usa doxiciclina 100 mg por vía oral antes del procedimiento y 200 mg después Después del procedimiento, se debe dar inmunoglobulina anti-Rh0(D) a las mujeres con sangre Rh negativa.

Por lo general, los abortos en el primer trimestre requieren solo anestesia local; pero los médicos entrenados pueden ofrecer sedación adicional. Para abortos más tardíos, se requiere generalmente una sedación más profunda.

La anticoncepción (todas las formas) puede iniciarse inmediatamente después de un aborto inducido hecho antes de las 28 semanas.

Evacuación instrumental

Antes de las 14 semanas, típicamente se utiliza dilatación y legrado; en general, se requieren cánulas de aspiración de gran diámetro que se introducen en el útero.

En gestaciones < 9 semanas, se puede utilizar la aspiración manual endouterina (AMEU). Se produce suficiente presión para evacuar el útero. Los dispositivos de AMEU son portátiles, no requieren de una fuente eléctrica, y son más silenciosos que los dispositivos eléctricos de aspiración por vacío (EVA). La técnica AMEU también se puede usar para manejar un aborto espontáneo durante el embarazo temprano. Después de las 9 semanas, se utiliza aspiración eléctrica por vacío; se trata de fijar una cánula a una fuente de vacío eléctrica.

Entre las 14 y las 24 semanas, en general se usa dilatación y evacuación. Se usan pinzas para desmembrar y eliminar el feto, y una cánula de aspiración para retirar el líquido amniótico, la placenta y los restos fetales. La dilatación y la evacuación requieren más habilidades y más entrenamiento que los otros métodos de evacuación instrumental.

A menudo se introducen bujías o dilatadores de tamaño creciente para dilatar el cuello uterino antes del procedimiento. Sin embargo, dependiendo de la edad gestacional, y la paridad, los médicos pueden tener que utilizar otro tipo de dilatador en lugar de o además de los dilatadores de diámetro creciente para minimizar el daño cervical que pueden causar. Las opciones incluyen el análogo de la prostaglandina E1 (misoprostol) y dilatadores osmóticos como las laminarias (tallos de alga secos). Los dilatadores osmóticos se pueden insertar en el cuello del útero y se dejan durante ≥ 4 horas (a menudo durante toda la noche si el embarazo es > 18 semanas). El misoprostol dilata el cuello uterino mediante la estimulación de la liberación de prostaglandinas; los dilatadores osmóticos dilatan el cuello uterino mediante la expansión. Los dilatadores osmóticos se utilizan generalmente en embarazos > 16 semanas. Por lo general se administra misoprostol por vía oral 2 a 4 horas antes del procedimiento.

Si las pacientes desean evitar el embarazo y la necesidad de abortos posteriores, un dispositivo intrauterino (DIU) se puede insertar en cuanto se termina el embarazo. Este enfoque hace menos probable que se repita el aborto.

Inducción medicamentosa

La inducción medicamentosa puede usarse para embarazos de < 7 o > 15 semanas. Si las pacientes tienen anemia severa, la inducción médica debe ser hecha sólo en un hospital para que la transfusión de sangre esté rápidamente disponible.

En los EE.UU., el aborto con medicamentos representa el 25% de los abortos realizados antes de las 9 semanas. Para embarazos de < 9 semanas, 2 regímenes son eficaces; ambos incluyen al bloqueador del receptor de progesterona mifepristona (RU 486) y el análogo de la prostaglandina E1 misoprostol, como sigue:

  • Esquema basado en la evidencia: Mifepristona 200 mg por vía oral, seguido de misoprostol 800 mcg, auto-administrado por vía vaginal en 6 a 72 horas o bucal en 24 a 48 horas (que requiere solo 2 visitas)

  • Régimen aprobado por la FDA: Mifepristona 600 mg por vía oral, seguido de misoprostol 400 mcg por vía oral administrados por un médico en alrededor de 48 horas (requiere 3 visitas)

El régimen basado en la evidencia tiene alrededor del 98% de efectividad en la terminación de embarazos de hasta 9 semanas; el régimen aprobado por la FDA es 95% efectivo en < 7 sem.

Después de cualquiera de los regímenes, se requiere una visita de seguimiento para confirmar la terminación del embarazo y, si es necesario, para proporcionar anticoncepción.

Después de las 15 semanas, el tratamiento previo con mifepristona 200 mg de 24 a 48 horas antes de la inducción reduce los tiempos de inducción. Las prostaglandinas se utilizan para inducir el aborto. Las opciones incluyen supositorios vaginales de prostaglandina E2 (dinoprostona), tabletas de misoprostol por vía oral y vaginal, e inyecciones intramusculares de prostaglandina F (dinoprost trometamina). La dosis típica de misoprostol es de 600 a 800 mcg por vía vaginal, seguida de 400 mcg por vía oral cada 3 horas hasta un máximo de 5 dosis. O bien, se pueden usar dos comprimidos intravaginales de 200 mcg de misoprostol cada 6 horas; el aborto se produce dentro de las 48 hs en casi el 100% de los casos.

Los efectos adversos de las prostaglandinas incluyen náuseas, vómitos, diarrea, hipertermia, sofocos faciales, síntomas vasovagales, broncoespasmos y reducción del umbral de las convulsiones.

Complicaciones

Las tasas de complicaciones del aborto (complicaciones graves en < 1%; mortalidad de < 1 en 100.000) son más altas que las de la anticoncepción; no obstante, estas tasas son 14 veces menores que las observadas después de un parto de término, y han disminuido en las últimas décadas. Las tasas de complicaciones se incrementan a medida que aumenta la edad gestacional.

Las complicaciones graves tempranas incluyen la perforación uterina (0,1%) o, menos común, de los intestinos u otros órganos con los instrumentos. La hemorragia grave (0,06%) puede provenir de un traumatismo o deberse a un útero atónico. La laceración del cuello uterino (0,1 al 1%) va desde desgarros superficiales por el tenáculo o las pinzas erina hasta desgarros cervicovaginales, rara vez con fístulas. La anestesia general o local rara vez causa complicaciones graves.

Las complicaciones tardías más comunes incluyen sangrado e infecciones graves (0,1 a 2%), que por lo general ocurren debido a la retención de fragmentos placentarios. Si se produce un sangrado intenso o se sospecha una infección, debe realizarse una ecografía pelviana; los fragmentos placentarios retenidos pueden verse en una ecografía. Una leve inflamación es esperable, pero si la infección es moderada o grave, puede haber una peritonitis o una sepsis. Puede producirse esterilidad por sinequias en la cavidad endometrial o por una fibrosis tubaria debida a infección. La dilatación forzada del cuello en los embarazos más avanzados puede producir una incompetencia cervical. Sin embargo, el aborto electivo probablemente no aumenta los riesgos del feto o de la mujer durante los embarazos posteriores.

No suelen presentarse complicaciones psicológicas pero pueden ocurrir en mujeres que

  • Tenían síntomas psicológicos antes del embarazo

  • Tenían apego emocional importante por el embarazo (p. ej., terminación de un embarazo deseado por una indicación médica materna o fetal)

  • Tienen ideas políticas conservadoras sobre el aborto

  • Tienen limitado apoyo social

Conceptos clave

  • Alrededor del 40% de los embarazos no deseados terminan en aborto electivo.

  • Los métodos comunes para inducir el aborto son la evacuación instrumental a través de la vagina o la inducción con medicamentos (para inducir las contracciones uterinas).

  • Antes de hacer el aborto, confirmar que la mujer está embarazada, y si es así, determinar la edad gestacional sobre la base del examen físico y / o la ecografía.

  • Para la evacuación instrumental, generalmente se utiliza dilatación y legrado en gestaciones <14 semanas, y dilatación y evacuación a las 14 a 24 semanas, a veces precedida por la dilatación cervical utilizando misoprostol o dilatadores osmóticos (p. ej., laminaria).

  • Para la inducción médica, dar mifepristona, seguido de misoprostol en <9 semanas de gestación; después de 15 semanas de gestación, tratamiento previo con mifepristona, a continuación dar una prostaglandina (p. ej., dinoprostona vaginal, misoprostol por vía vaginal y bucal, prostaglandina F IM) o el misoprostol por vía vaginal.

  • Las complicaciones graves (p. ej., perforación uterina, hemorragia grave, infección grave) ocurren en <1% de los abortos.

  • El aborto electivo probablemente no aumenta los riesgos en embarazos posteriores.