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Anticonceptivos orales

Por Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Penina Segall-Gutierrez, MD, MSc, Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Family Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, The Lyle G. McNeile Professor, Department of Obstetrics and Gynecology;Chief Physician, Keck School of Medicine, University of Southern California;Women's and Children's Hospital, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center

Información:
para pacientes

Los anticonceptivos orales (ACO) imitan a las hormonas ováricas Una vez ingeridos, inhiben la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el hipotálamo, inhibiendo así la liberación de las hormonas hipofisarias que estimulan la ovulación. Los ACO también afectan el revestimiento del útero y hacen que el moco cervical se espese, haciéndolo impermeable a los espermatozoides. Si se usan sistemática y correctamente, los anticonceptivos orales son un método efectivo de anticoncepción.

Los anticonceptivos orales pueden ser una combinación hormonal de estrógeno y progestágeno o un progestágeno solo.

Para la mayoría de los anticonceptivos orales combinados, una píldora activa (estrógeno más progestágeno) se toma diariamente durante 21 a 24 días. Luego se toma una píldora inactiva (placebo) diariamente durante 4 a 7 días para permitir la hemorragia por deprivación. En algunos productos, la píldora de placebo contiene hierro y folato (ácido fólico); en otros, esta píldora no es verdaderamente inactiva, pero contiene 10 mcg de etinil estradiol.

La mayoría de los anticonceptivos orales combinados contienen de 10 a 35 mcg de etinil estradiol. Esta dosis se considera baja. Los ACO de bajas dosis en general son preferibles a las de altas dosis (50 mcg de estrógenos), porque los de bajas dosis parecen igualmente efectivos y tienen menos efectos adversos, excepto por la mayor incidencia de sangrado vaginal irregular durante los primeros meses de uso. Un nuevo producto utiliza valerato de estradiol en lugar de etinil estradiol. Las dosis de estrógeno y progestágeno son las mismas durante todo el mes en algunos anticonceptivos orales combinados (píldoras monofásicas); en otros cambian a lo largo del mes (píldoras multifásicas).

Todos los ACO combinados tienen eficacia similar; la tasa de embarazos después de 1 año es de 0,3% con uso perfecto y de aproximadamente 9% con el uso típico (o sea, inconstante).

Para ser eficaces, los anticonceptivos orales sólo de progestágeno deben ser tomados en la misma hora del día, todos los días. No incluye píldoras inactivas. Los ACO solo de progestágeno proporcionan una anticoncepción eficaz principalmente espesando el moco cervical y evitando que los espermatozoides pasen a través del canal cervical y la cavidad endometrial para fertilizar el óvulo. En algunos ciclos, estos anticonceptivos orales también suprimen la ovulación, pero este efecto no es el principal mecanismo de acción. Los efectos secundarios comunes incluyen sangrado irregular. Los anticonceptivos orales solo de progestágeno son comúnmente prescritos cuando las mujeres desean tomar anticonceptivos orales, pero el estrógeno está contraindicado. Las tasas de embarazo con el uso perfecto y típico de los anticonceptivos orales solo de progestágeno son similares a los de los anticonceptivos orales combinados.

Los anticonceptivos orales pueden iniciarse en cualquier momento en la vida de una mujer hasta la menopausia. Sin embargo, los anticonceptivos orales combinados se deben utilizar con precaución en algunas mujeres (para obtener más información, consulte los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos en los Estados Unidos, disponible en US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010). El uso de anticonceptivos orales combinados está contraindicado por lo siguiente:

  • < 21 días después del parto o < 42 días después del parto si el riesgo de tromboembolismo venoso es alto

  • Consumo de > 15 cigarrillos/día en mujeres > 35

  • Cáncer de mama actual o pasado

  • Cirrosis descompensada grave, adenoma hepatocelular o cáncer de hígado

  • Tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar), mutación trombogénica, o LES con estado de anticuerpos antifosfolípidos desconocido o positivo

  • La migraña con aura o migraña de cualquier tipo en mujeres > 35

  • Hipertensión

  • Cardiopatía isquémica

  • Miocardiopatía periparto

  • Diabetes de > 20 años o con enfermedad vascular (p. ej., neuropatía, nefropatía, retinopatía)

  • Antecedente de cirugía bariátrica de malabsorción

  • Enfermedad de las válvulas cardíacas con complicaciones

  • Trasplante de órganos sólidos con complicaciones

  • Enfermedad de la vesícula actual o tratada médicamente o antecedentes de colestasis relacionada con los anticonceptivos

  • Hipertrigliceridemia

  • Hepatitis aguda viral

Efectos adversos

Aunque los anticonceptivos orales pueden tener algunos efectos adversos, el riesgo general de estos eventos es pequeño.

Los anticonceptivos orales pueden causar sangrado intermenstrual (pasible de resolverse con el tiempo o si se aumenta la dosis de estrógenos) o amenorrea, que si no resulta aceptable, se puede resolver cuando se reduce la dosis de progestágeno. En algunas mujeres, la ovulación sigue inhibida algunos meses después de interrumpir los anticonceptivos orales. Los anticonceptivos no afectan de manera adversa el progreso del embarazo cuando ocurre la concepción a pesar de su uso.

Los estrógenos aumentan la producción de aldosterona y provocan retención de sodio (Na), que puede causar una elevación reversible de la tensión arterial (TA) relacionada con la dosis y del peso (de hasta unos 2 kg). El aumento de peso puede ir acompañado de hinchazón, edema y sensibilidad mamaria. La mayoría de los progestágenos utilizados en los anticonceptivos orales están relacionados a la 19-nortestosterona y son androgénicos. El norgestimato, el etonogestrel y el desogestrel son menos androgénicos que el levonorgestrel, la noretindrona, el acetato de noretindrona y el diacetato de etinodiol. Los efectos androgénicos pueden incluir acné, nerviosismo y efectos anabólicos que producen incremento de peso. Si una mujer aumenta > 4,5 kg/año, debe usarse un anticonceptivo oral menos androgénico. Los nuevos progestágenos antiandrogénicos de cuarta generación incluyen al dienogest y la drospirenona (relacionada con la espironolactona, un diurético).

La incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo (p. ej., embolia pulmonar) aumenta a medida que se incrementa la dosis del estrógeno. Con los anticonceptivos orales que contienen de 10 a 35 mcg de estrógeno, el riesgo es de 2 a 4 veces el riesgo basal. Sin embargo, este aumento del riesgo sigue siendo mucho menor que el riesgo asociado con el embarazo. Una amplia variedad de progestágenos en los anticonceptivos orales combinados también puede afectar este riesgo. Los anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel parecen reducir este riesgo, y los anticonceptivos orales que contienen desogestrel o drospirenona pueden aumentarlo. El riesgo se incrementa probablemente porque la producción de factores de coagulación en el hígado y la adhesión plaquetaria se incrementan. Si se sospecha una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar en una mujer que está tomando ACO, éstos deben interrumpirse inmediatamente hasta que los resultados de los estudios diagnósticos puedan confirmar o excluir el diagnóstico. Además, los anticonceptivos orales deben detenerse tan pronto como sea posible antes de cualquier cirugía mayor que requiera inmovilización durante mucho tiempo. Las mujeres con antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica venosa idiopática no deben usar anticonceptivos orales que contienen estrógenos.

El uso actual de anticonceptivos orales no aumenta el riesgo de cáncer de mama, tampoco la utilización previa en mujeres de 35 a 65 años. Además, el riesgo no está aumentado en los grupos de alto riesgo (p. ej., mujeres con ciertos trastornos mamarios benignos o antecedentes familiares de cáncer de mama).

El riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta ligeramente en mujeres que usan anticonceptivos orales por > 5 años, pero este riesgo disminuye a los niveles basales 10 años después de suspender los ACO. No está claro si este riesgo está relacionado con un efecto hormonal o con comportamientos (es decir, no usar anticonceptivos de barrera).

Aunque se ha atribuido un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular a los anticonceptivos orales, las combinaciones de bajas dosis no parecen incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres sanas, normotensas, no fumadoras. Sin embargo, si aparecen síntomas neurológicos focales, afasia u otros signos de accidentes cerebrovasculares, los anticonceptivos deben interrumpirse.

Los efectos sobre el SNC incluyen náuseas, vómitos, cefaleas, depresión y trastornos del sueño.

Aunque los progestágenos pueden producir una resistencia a la insulina reversible y relacionada con la dosis, el uso de anticonceptivos orales con dosis bajas de progestágenos rara vez produce hiperglucemia. Los niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL) pueden disminuir cuando se usan anticonceptivos orales con altas dosis de progestágenos, pero en general sólo aumentan con los anticonceptivos de bajas dosis de progestágenos y estrógenos. Los estrógenos en los anticonceptivos orales aumentan los niveles de triglicéridos y pueden exacerbar la hipertrigliceridemia preexistente. La mayoría de las alteraciones en los niveles séricos de otros metabolitos no son clínicamente significativas. La capacidad de la globulina de unión a tiroxina puede aumentar en usuarias de ACO; no obstante, los niveles de tiroxina libre y de hormona tirotropina y la función tiroidea no están afectados.

Los niveles de piridoxina, folato, vitaminas del complejo B, el ácido ascórbico, el calcio, el manganeso y el cinc disminuyen en usuarias de ACO; los niveles de vitamina A aumentan. Ninguno de estos efectos es clínicamente significativo, y los suplementos de vitaminas no están recomendados como un complemento del uso de anticonceptivos orales.

La evidencia reciente indica que los anticonceptivos orales de baja dosis no aumentan el riesgo de desarrollar cálculos biliares. Sin embargo, las mujeres que previamente desarrollaron colestasis cuando estaban usando anticonceptivos orales no deben tomarlos de nuevo. Las mujeres que han tenido colestasis del embarazo (ictericia recurrente idiopática del embarazo) puede llegar a tener ictericia si toman anticonceptivos orales, y los ACO se deben utilizar con precaución en estas mujeres.

Rara vez, aparecen adenomas hepáticos benignos, los cuales puede romperse espontáneamente. La incidencia aumenta con la prolongación del uso de anticonceptivos y el incremento de la dosis; en general, los adenomas involucionan una vez que se interrumpen los anticonceptivos.

El melasma aparece en algunas pacientes; se acentúa con la luz solar y desaparece lentamente una vez que se han interrumpido los anticonceptivos. Como el tratamiento es difícil (ver Melasma (cloasma)), los anticonceptivos deben interrumpirse ante los primeros signos de melasma. Estos fármacos no aumentan el riesgo de melanoma.

Beneficios

Los anticonceptivos orales tienen algunos beneficios de salud importantes. Los anticonceptivos orales combinados de altas y bajas dosis disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio y de ovario en alrededor del 50% durante al menos 20 años después de que se han interrumpido. También reducen el riesgo de tumores benignos de ovario, sangrado vaginal anormal, dismenorrea, osteoporosis, trastorno disfórico premenstrual, anemia por deficiencia de hierro, trastornos benignos de la mama y quistes funcionales de ovario. El embarazo ectópico y la salpingitis, que pueden deteriorar la fertilidad, se presentan con menor frecuencia en usuarias de anticonceptivos orales.

Interacciones medicamentosas

Aunque los anticonceptivos orales pueden disminuir la metabolización de ciertos fármacos (p. ej., meperidina), estos efectos no son clínicamente importantes.

Algunos fármacos pueden inducir las enzimas hepáticas (p. ej., enzimas del citocromo P-450) que aceleran la transformación de los anticonceptivos orales en metabolitos con menor actividad biológica. Las mujeres que toman estos medicamentos no deben recibir anticonceptivos orales simultáneamente a menos que otros métodos anticonceptivos no estén disponibles o sean inaceptables. Estos medicamentos incluyen ciertos anticonvulsivos (más comúnmente fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato y oxcarbazepina), inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, rifampicina y rifabutina. La lamotrigina no debe usarse con los anticonceptivos orales porque los anticonceptivos orales pueden disminuir los niveles de lamotrigina y afectar el control de las convulsiones.

Inicio

Antes de comenzar con los anticonceptivos orales, los clínicos deben indagar minuciosamente los antecedentes médicos, sociales y familiares para comprobar si hay posibles contraindicaciones para su uso. Se mide la presión arterial, y se realiza una prueba de embarazo en orina. Los anticonceptivos orales no se deben prescribir a menos que la TA sea normal y los resultados de la prueba de embarazo en orina sean negativos. No es necesario un examen físico, aunque a menudo se hace cuando se inician los anticonceptivos orales. Sin embargo, se recomienda un examen físico dentro del año de iniciación de ACO. Una visita de seguimiento en 3 meses puede ser útil para analizar posibles efectos adversos y para volver a comprobar la presión arterial. Los ACO pueden ser recetados para 13 meses por vez.

Los anticonceptivos orales puede iniciarse en el mismo día de la visita al consultorio de anticoncepción (a menudo llamado método de inicio rápido). El día de la semana y el momento del ciclo menstrual no son importantes cuando se inician los anticonceptivos orales. Sin embargo, si los anticonceptivos orales se inician > 5 días después del primer día de la menstruación, las mujeres deben usar un método anticonceptivo de respaldo (p. ej., preservativos) durante los primeros 7 días de uso.

Los anticonceptivos orales sólo de progestágeno deben tomarse todos los días, a la misma hora. Si transcurrieron > 27 horas entre las dosis de ACO de progestágeno solo, las mujeres deben usar un método anticonceptivo de respaldo durante 7 días además de tomar el ACO diariamente. Para los ACO combinados, el horario no es tan estricto. Sin embargo, si las usuarias de anticonceptivos orales combinados olvida tomar una pastilla, se les aconseja tomar 2 pastillas al día siguiente. Si se olvida de tomar una píldora durante 2 días, se debe volver a tomar el ACO cada día y deben usar un método anticonceptivo de respaldo durante 7 días.

Después de un aborto espontáneo o inducido en el primer trimestre, los anticonceptivos orales combinados se pueden iniciar de inmediato. Cuando el embarazo finaliza entre las 12 y 28 semanas de gestación, los anticonceptivos orales se pueden comenzar en 1 semana. Después de un parto > 28 semanas, los anticonceptivos orales combinados no deben iniciarse hasta > 21 días después del parto porque el riesgo de tromboembolismo se incrementa adicionalmente durante el puerperio. Si las mujeres están en período de lactancia exclusiva (amamantan a libre demanda incluyendo alimentaciones por la noche y no se complementa con otros alimentos) o si se incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso (p. ej., a causa de un parto por cesárea reciente), el uso de anticonceptivos orales combinados se debe retrasar 42 días. En el 98% de las mujeres que están amamantando exclusivamente y en las que la menstruación no se reanuda, el embarazo no se produce hasta los 6 meses después del parto, incluso cuando no se utiliza ningún método anticonceptivo. Sin embargo, en estas mujeres a menudo se aconseja comenzar a usar la anticoncepción dentro de 3 meses después del parto.

Los anticonceptivos orales de progestágeno solo pueden usarse inmediatamente después del parto.

Si las mujeres tienen antecedentes de hepatopatías, deben hacerse estudios para confirmar el funcionamiento hepático normal antes de indicar los anticonceptivos. Las mujeres en riesgo de diabetes (p. ej., las que tienen antecedentes familiares o que han tenido diabetes gestacional, bebés de alto peso o tienen signos físicos de resistencia a la insulina, tales como acantosis nigricans) requieren un control de la glucosa y un perfil lipídico completo anualmente. El uso de anticonceptivos en bajas dosis no está contraindicado si se encuentran valores anormales de glucosa o de lípidos, excepto en el caso de los triglicéridos > 250 mg/dL. La mayoría de las mujeres con diabetes mellitus pueden tomar anticonceptivos orales combinados; son excepciones las que tienen complicaciones vasculares (p. ej., neuropatía, retinopatía nefropatía) y aquellas que han tenido diabetes por > 20 años.

Conceptos clave

  • Todos los anticonceptivos orales combinados (estrógeno más un progestágeno) son igualmente eficaces; se prefieren las formulaciones con una dosis baja de estrógeno, ya que tienen menos efectos adversos.

  • Los anticonceptivos orales solo de progestágeno pueden causar sangrado irregular y deben ser tomadas en el mismo horario todos los días.

  • Las mujeres pueden tomar anticonceptivos orales de forma continua hasta la menopausia si no tienen contraindicaciones.

  • Los anticonceptivos orales combinados aumentan el riesgo de trastornos trombóticos, pero este riesgo es menor que el asociado con el embarazo.

  • Estos fármacos no aumentan el riesgo general de cáncer de mama.

  • Antes de prescribir los anticonceptivos orales, se requiere una historia clínica detallada del paciente; un examen físico no es necesario pero idealmente debe hacerse dentro de 1 año después de que se inician los anticonceptivos orales.