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Sangrado vaginal

Por David H. Barad, MD, MS, Associate Clinical Professor, Department of Obstetrics Gynecology and Women's Health,;Director, Assisted Reproductive Technology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx;Center for Human Reproduction

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para pacientes

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El sangrado vaginal anormal incluye

  • Menstruaciones que son excesivas (hipermenorrea) o muy frecuentes (polimenorrea)

  • El sangrado no se relaciona con las menstruaciones y aparece entre dos ciclos (metrorragia)

  • Sangrado excesivo durante las menstruaciones y que aparece en forma irregular entre dos ciclos (menometrorragia)

  • Hay sangrado después de la menopausia (o sea, > 6 después del último ciclo menstrual normal)

El sangrado vaginal también puede aparecer durante la primera parte del embarazo (ver Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo) o más adelante (ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo).

Fisiopatología

La mayoría de los sangrados vaginales anormales involucran

  • Anomalías hormonales en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico (causa más común)

  • Trastornos estructurales, inflamatorios u otros problemas ginecológicos (p. ej., tumores)

  • Trastornos hemorragíparos (menos comunes)

Cuando las causas son hormonales, no se produce la ovulación o puede ser poco frecuente. Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma, y así la secreción cíclica normal de progesterona no se produce. Sin progesterona, los estrógenos hacen que el endometrio siga en su fase proliferativa y que finalmente sobrepase la capacidad de los vasos sanguíneos para irrigarlo correctamente. Así, el endometrio se esfacela y sangra de manera incompleta,irregular y, a veces, profusamente o durante mucho tiempo.

Etiología

Las causas en las mujeres adultas (ver Algunas causas de sangrado vaginal anormal en mujeres adultas) y en las niñas (ver Causas comunes de sangrado vaginal en niñas) varían.

Durante los años reproductivos, la causa más común de sangrado vaginal es

Las causas específicas más comunes en las mujeres adultas que se sabe que no están embarazadas son

  • Sangrado anovulatorio (uterino disfuncional)

  • Complicaciones de un embarazo temprano no diagnosticado

  • Mioma subcutáneo

  • Sangrado intermenstrual asociado con la ovulación

  • Sangrado mientras la mujer está tomando anticonceptivos

Algunas causas de sangrado vaginal anormal en mujeres adultas

Categoría

Condiciones

Embarazo temprano* y complicaciones relacionadas

Aborto espontáneo (las pacientes pueden consultar durante el aborto o inmediatamente después por sangrado debido a retención de los productos de la concepción)

Embarazo ectópico

Embarazo tardío* y complicaciones relacionadas

Desprendimiento prematuro de placenta

Enfermedad trofoblástica gestacional

Pólipos placentarios

Placenta previa

Trastornos ginecológicos estructurales

Adenomiosis

Cáncer de vagina, cuello uterino o útero

Hiperplasia endometrial

Endometriosis

Miomas (submucosos o prolapsados)

Pólipos del cuello o el endometrio

Otros trastornos ginecológicos

Vaginitis atrófica

Cervicitis

Cuerpo extraño en la vagina

Lesión del cuello uterino, la vagina o la vulva

Vaginitis

Trastornos ovulatorios

Sangrado uterino anovulatorio (disfuncional)

Quistes ováricos funcionales (puede ser un signo de anovulación)

Síndrome del ovario poliquístico

Trastornos endocrinos

Hiperprolactinemia

Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo)

Trastornos hemorragíparos

Trastornos de la coagulación (p. ej., debido a fármacos, hepatopatías o trastornos hereditarios)

Trastornos plaquetarios

Anticoncepción y hormonoterapia

Inyecciones de medroxiprogesterona de depósito

Terapia hormonal de reemplazo

Dispositivos intrauterinos

Implantes de levonorgestrel

Anticonceptivos orales, especialmente cuando la mujer se ha olvidado una dosis o cuando se usan regímenes de ciclos largos o progestágenos sintéticos

*En el momento de la consulta, las pacientes pueden no sospechar un embarazo (incluido un aborto espontáneo reciente).

Causas comunes de sangrado vaginal en niñas

Grupo etario

Causas

Lactantes

En útero, estimulación endometrial por estrógenos transplacentarios (causan sangrado mínimo durante las primeras 2 semanas de vida)

Otras niñas

Pubertad precoz con menstruaciones prematuras

Prolapso del meato uretral

Traumatismos (incluido abuso sexual)

Tumores (p. ej., sarcoma botrioides, adenocarcinoma cervical debido a exposición a DES)

Cuerpo extraño intravaginal

Verrugas cervicales o vaginales

DES = dietilestilbestrol.

Evaluación

Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad fértil, porque algunas causas de sangrado durante el embarazo (p. ej., ectópico) pueden ser mortales.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir la cantidad (p. ej., mediante el número de toallas higiénicas usadas por día o por hora) y la duración del sangrado, así como la relación de éste con las menstruaciones y las relaciones sexuales. Deben registrarse los antecedentes menstruales; es necesario incluir la fecha del último período menstrual, la edad de la menarca y de la menopausia (cuando es apropiado), la longitud y la regularidad del ciclo, y la cantidad y la duración del sangrado menstrual típico. Deben identificarse los episodios previos de sangrado anormal, incluidos la frecuencia, la duración, la calidad y el patrón del sangrado.

Revisión por aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de las posibles causas, por ejemplo, cantidad de ciclos menstruales faltantes, hinchazón de las mamas y náuseas (sangrado relacionado con el embarazo); dolor abdominal, mareos y presencia de síncopes (embarazo ectópico o rotura de un quiste de ovario); dolor crónico y pérdida de peso (cáncer); y propensión a los hematomas y sangrado excesivo durante el cepillado dental, laceraciones menores o venopunción (trastornos de la coagulación).

Antecedentes médicos: deben identificarse los trastornos conocidos que causen sangrado, incluidos un aborto espontáneo o terapéutico reciente y trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos, quistes ováricos). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para cáncer de endometrio, incluidos obesidad, diabetes, hipertensión o uso prolongado de estrógenos sin oposición (o sea, sin progesterona) y síndrome del ovario poliquístico. Los antecedentes farmacológicos deben incluir preguntas específicas de uso hormonal.

Examen físico

Se evalúan los signos vitales en busca de hipovolemia (p. ej., taquicardia, taquipnea, hipotensión).

Durante el examen general, el médico debe buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival) y evidencia de posibles causas de sangrado, incluidos las siguientes:

  • Piel caliente, húmeda o seca, anomalías oculares, temblores, reflejos anormales o bocio (un trastorno tiroideo)

  • Hepatomegalia, ictericia, asterixis (temblor fino de las muñecas) o esplenomegalia (una hepatopatía)

  • Secreción por el pezón (hiperprolactinemia)

  • Índice de masa corporal bajo y pérdida de grasa subcutánea (posible anovulación)

  • Índice de masa corporal alta y exceso de grasa subcutánea (exceso de andrógenos o de estrógenos o un síndrome del ovario poliquístico)

  • Hirsutismo, acné, obesidad y agrandamiento de los ovarios (síndrome del ovario poliquístico)

  • Moretones, petequias, púrpura o sangrado de las mucosas (p. ej., gingival) (un trastorno de la coagulación)

  • En niñas, desarrollo de las mamas y presencia de vello pubiano y axilar (pubertad)

Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado). Si el útero está agrandado, debe realizarse una auscultación en busca de sonidos cardíacos fetales.

Se realiza un examen ginecológico completo, a menos que el examen abdominal sugiera un embarazo avanzado; en ese caso, el examen digital pelviano está contraindicado hasta que se determine la posición de la placenta. En todos los demás casos, el examen con espéculo ayuda a determinar la presencia de lesiones en la uretra, la vagina y el cuello uterino. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño del útero y si existe un agrandamiento ovárico. Si no hay sangre en la vagina, debe realizarse un examen rectal para determinar si la pérdida de sangre es de origen digestivo.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de especial preocupación:

  • Shock hemorrágico (taquicardia, hipotensión)

  • Sangrado vaginal antes de la menarca o después de la menopausia

  • Sangrado vaginal en pacientes embarazadas

Interpretación de los hallazgos

Es poco probable encontrar una hipovolemia significativa o un shock hemorrágico, excepto en el caso de un embarazo ectópico o, más raro, un quiste de ovario (en especial cuando hay una masa abdominal dolorosa).

En las niñas, el desarrollo de las mamas y del vello púbico o axilar sugiere una pubertad precoz y menstruaciones prematuras. En las que no se encuentran estos hallazgos, debe investigarse la posibilidad de abuso sexual a menos que una lesión explicativa o un cuerpo extraño resulten evidentes.

En las mujeres en edad reproductiva, el examen puede detectar una lesión ginecológica causal u otros hallazgos que sugieran la causa. Si una paciente joven que toma hormonas no muestra anomalías aparentes durante el examen físico y presenta sangrado en manchas, probablemente se deba a la hormonoterapia. Si el problema es sólo una menstruacción excesiva, deben considerarse un trastorno uterino o una diátesis hemorrágica. Los trastornos hemorragíparos hereditarios pueden en principio manifestarse a través de menstruaciones abundantes que comienzan en la menarca o durante la adolescencia.

En las mujeres posmenopáusicas, debe tenerse en cuenta el cáncer ginecológico.

El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión después de haber descartado otras causas; en general, se requieren varios estudios.

Estudios complementarios

En todas las mujeres en edad reproductiva debe realizarse

  • Una prueba urinaria de embarazo

Durante las primeras etapas del embarazo (antes de las 5 semanas), una prueba urinaria de embarazo puede no ser suficiente. La orina contaminada con sangre puede producir resultados falsos. Si la prueba urinaria es negativa pero se sospecha un embarazo, debe realizarse una prueba sérica cualitativa de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG). El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (ver Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo y Professional.heading on page Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo).

Estudios de sangre: incluyen hemograma completo si el sangrado es inusualmente abundante (p. ej., > 1 toalla o tampón/hora) o ha durado varios días, o si los hallazgos sugieren anemia o hipovolemia. Si se identifica una anemia y es muy obvio que se debe a una deficiencia de hierro (p. ej., microcítica, hipocrómica), deben realizarse evaluaciones de hierro sérico.

En general, se miden los niveles de hormona tiroestimulante o de prolactina en sangre, aún sin galactorrea.

Si se sospecha un trastorno de la coagulación, deben determinarse los niveles de factor de Von Willebrand, realizar un recuento de plaquetas y establecer los valores de PT y PTT.

Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico, deben medirse los niveles de testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS).

Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente:

  • Edad > 35

  • Factores de riesgo para cáncer de endometrio

  • Sangrado que continúa a pesar del uso empírico de hormonoterapia

El engrosamiento focal del endometrio detectado durante una ecografía de rutina puede requerir una histeroscopia o una sonohisterografía con infusión salina para identificar masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos).

Otros estudios incluyen la toma de una muestra de mucosa endometrial si el examen físico y la ecografía no son concluyentes en mujeres de > 35, con factores de riesgo de cáncer o si hay un engrosamiento endometrial > 4 mm. La toma de la muestra puede realizarse mediante aspiración o, si el canal endocervical requiere dilatación, un legrado diagnóstico.

Tratamiento

El shock hemorrágico debe tratarse. Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro pueden requerir un suplemento oral.

El tratamiento definitivo del sangrado vaginal debe dirigirse a la causa. Las hormonas, en general anticonceptivos, se usan para tratar el sangrado uterino disfuncional.

Geriatría

El sangrado posmenopáusico (> 6 meses después de la menopausia) es anormal en la mayoría de las mujeres y requiere estudios para excluir un cáncer, a menos que claramente se deba al retiro de hormonas exógenas.

En las mujeres que no están tomando hormonas exógenas, la causa más común de sangrado posmenopáusico es la atrofia endometrial y vaginal.

En algunas ancianas, el examen físico de la vagina puede resultar difícil de realizar debido a la falta de estrógenos, que produce un aumento de la fragilidad de la mucosa vaginal, estenosis vaginal y, algunas veces, adherencias o bridas. Para estas pacientes, puede resultar útil usar un espéculo pediátrico.

Conceptos clave

  • El embarazo debe excluirse en mujeres en edad reproductiva aunque los antecedentes no lo sugieran.

  • El sangrado uterino disfuncional es la causa más común de sangrado vaginal anormal durante los años reproductivos.

  • La vaginitis, los cuerpos extraños, los traumatismos y el abuso sexual son causas comunes de sangrado vaginal antes de la menarca.

  • El sangrado vaginal posmenopáusico requiere más evaluaciones para descartar la presencia de un cáncer.

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