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Náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo

Por R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 80% de las mujeres embarazadas. Los síntomas son más comunes y más graves durante el primer trimestre. Aunque en general son matutinos, las náuseas y los vómitos pueden ocurrir en cualquier momento del día. Los síntomas varían entre leve y grave (hiperemesis gravídica).

La hiperemesis gravídica es la presencia grave y persistente de vómitos inducidos por el embarazo y que causa deshidratación, a menudo con anomalías electrolíticas, cetosis y pérdida de peso (ver Hiperemesis gravídica).

Fisiopatología

La fisiopatología de las náuseas y los vómitos durante la primera parte del embarazo es desconocida, aunque probablemente influyan factores metabólicos, endocrinos, digestivos y fisiológicos. Los estrógenos pueden contribuir porque los niveles de estrógenos se elevan en pacientes con hiperemesis gravídica.

Etiología

Las causas más comunes de náuseas y vómitos no complicados durante la primera parte del embarazo (véase Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo) son

  • Malestar matutino (más común)

  • Hiperemesis gravídica

  • Gastroenteritis

Ocasionalmente, las preparaciones vitamínicas prenatales con hierro causan náuseas. Rara vez los vómitos presistentes se deben a una mola hidatiforme.

Los vómitos también se producen por muchos trastornos no obstétricos. Las causas comunes de abdomen agudo (p. ej., apendicitis, colecistitis) pueden aparecer durante el embarazo y estar acompañadas de vómitos, pero el principal motivo típico de consulta es el dolor más que los vómitos. De manera similar, algunos trastornos del SNC (p. ej., migrañas, hemorragia del SNC, aumento de la presión intracraneana) pueden acompañarse de vómitos, pero las cefaleas y otros síntomas neurológicos en general son el motivo de consulta.

Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo

Causa

Hallazgos sugeridos

Abordaje diagnóstico

Obstétricas

Malestar matutino (náuseas y vómitos no complicados)

Síntomas leves intermitentes en distintos momentos del día, principalmente durante el primer trimestre

Signos vitales y examen físico normales

Diagnóstico de exclusión

Hiperemesis gravídica

Náuseas frecuentes y persistentes con incapacidad de mantener una adecuada ingesta oral de líquidos o comida

En general, signos de deshidratación (p. ej., taquicardia, boca seca, sed), pérdida de peso

Cetonas urinarias, electrolitos en suero, Mg, urea, creatinina

Si el problema persiste, posiblemente se requieran pruebas de la función hepática, ecografía pelviana

Mola hidatiforme

Tamaño uterino mayor de lo esperable, ausencia de sonidos cardíacos y movimientos fetales

A veces, tensión arterial elevada, sangrado vaginal, tejido similar a las uvas que sale por el cuello uterino

Medición de la tensión arterial, evaluación cuantitativa de la hCG, ecografía pelviana, biopsia

No obstétrica

Gastroenteritis

Aguda, no crónica; en general, acompañada de diarrea

Abdomen normal (benigno) (blando, no doloroso, no distendido)

Evaluación clínica

Obstrucción intestinal

Aguda, en general en pacientes que han tenido una cirugía abdominal previa

Dolor cólico, con obstrucción y distensión, y timpanismo abdominal

Puede ser causado por o aparecer en pacientes con apendicitis

Estudios por la imagen abdominales con radiografías de pie y acostada, ecografía y posiblemente TC (si las radiografías y la ecografía son dudosas)

Infección urinaria o pielonefritis

Polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar o dificultad para comenzar la micción, con o sin dolor en el flanco y fiebre

Análisis de orina y cultivo

hCG = gonadotropina coriónica humana.

Evaluación

La evaluación tiene por objetivo excluir causas graves o mortales de náuseas o vómitos. El malestar matutino (náuseas y vómitos no complicados) y la hiperemesis gravídica son diagnóstico de exclusión.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben registrar particularmente lo siguiente:

  • Inicio y duración de los vómitos

  • Factores que exacerban o alivian los síntomas

  • Tipo (p. ej., sanguinolentos, acuosos, biliares) y cantidad de emesis

  • Frecuencia (intermitentes o persistentes)

Síntomas asociados importantes son diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Si hay dolor, debe investigarse localización, irradiación y gravedad. El examinador también debe preguntar los efectos sociales de los síntomas sobre la paciente y la familia (p. ej., si puede trabajar o cuidar a sus niños).

Revisión por aparatos y sistemas: debe investigar los síntomas no obstétricos que causan náuseas y vómitos, incluidos fiebre y escalofríos, en especial si se acompañan de dolor en el flanco o síntomas miccionales (infección urinaria o pielonefritis), y síntomas neurológicos como cefaleas, debilidad, déficit focal y confusión (migrañas o hemorragia en el SNC).

Antecedentes médicos: incluye preguntas sobre el malestar matutino o la presencia de hiperemesis en embarazos previos. Los antecedentes quirúrgicos deben incluir preguntas sobre cualquier cirugía abdominal previa, que puede predisponer a una obstrucción intestinal mecánica.

Se revisan los fármacos tomados por la paciente que pueden contribuir (p. ej., compuestos que contienen hierro, hormonoterapia) y para establecer la seguridad durante el embarazo.

Examen físico

El examen comienza con una revisión de los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y la tensión arterial (muy alta o muy baja).

Se realiza una evaluación general en busca de signos de toxicidad (p. ej., letargia, confusión, agitación). Se realiza un examen físico completo, que incluye un examen pelviano, para confirmar la presencia de hallazgos que sugieran causas graves o potencialmente mortales de náuseas y vómitos (véase Hallazgos relevantes en el examen físico en una paciente con vómitos).

Hallazgos relevantes en el examen físico en una paciente con vómitos

Aparato o sistema

Hallazgos

General

Letargia, agitación

CONGO

Mucosas secas, escleróticas ictéricas

Cuello

Rigidez a la flexión pasiva (meningismo)

Digestivo

Distensión y timpanismo

Ausencia de ruidos intestinales o sonidos metálicos

Dolor a la palpación focalizados

Signos peritoneales (defensa, vientre en tabla, rebote)

Urogenital

Dolor a la percusión en el flanco

Útero demasiado grande para la edad gestacional

Ausencia de sonidos cardíacos fetales

Tejido parecido a uvas saliendo por el cuello uterino

Neurológico

Confusión, fotofobia, debilidad focal, nistagmo

CONGO= cabeza, ojos, nariz, garganta y oídos.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de especial preocupación:

  • Dolor abdominal

  • Signos de deshidratación (p. ej., hipotensión ortostática, taquicardia)

  • Fiebre

  • Emesis biliosa o sanguinolenta

  • Falta de movimientos y sonidos cardíacos fetales

  • Examen neurológico anormal

  • Síntomas persistentes o empeoramiento de la condición

Interpretación de los hallazgos

Es importante diferenciar los vómitos relacionados con el embarazo de los debidos a otras causas. Las manifestaciones clínicas ayudan (véase Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).

Es menos probable que los vómitos se deban al embarazo si comienzan después del primer trimestre o si son acompañados de dolor abdominal o diarrea. El dolor a la palpación abdominal puede sugerir un abdomen agudo. El meningismo y las anomalías neurológicas sugieren una causa neurológica.

Es más probable que los vómitos se deban al embarazo si comienzan durante el primer trimestre, duran varios días o semanas, no hay dolor abdominal y no hay síntomas o signos que impliquen problemas en otros órganos y sistemas.

Si los vómitos parecen deberse al embarazo y son graves (o sea, frecuentes, prolongados, acompañados de deshidratación), deben considerarse la hiperemesis gravídica y la mola hidatiforme.

Estudios complementarios

Las pacientes con vómitos graves o signos de deshidratación requieren evaluación. Si se sospecha una hiperemesis gravídica, deben medirse las cetonas urinarias; si los síntomas son particularmente graves o persistentes, deben medirse los electrolitos séricos. Si los sonidos cardíacos fetales no se escuchan claramente o no son detectados por el Doppler fetal, debe realizarse una ecografía pelviana para descartar una mola hidatiforme. Otros estudios se realizan de acuerdo con el diagnóstico clínico no obstétrico sospechado (véase Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).

Tratamiento

Los vómitos inducidos por el embarazo pueden ser aliviados bebiendo o comiendo a menudo (5 o 6 comidas pequeñas/día), pero sólo comidas blandas (p. ej., tostadas, bebidas sin gas, bananas, arroz, puré de manzana). Comer algo antes de levantarse puede ayudar. Si se sospecha una deshidratación (p. ej., por hiperemesis gravídica), deben administrarse 1 o 2 L de solución salina o Ringer lactato por vía IV, y cualquier anomalía electrolítica debe corregirse.

Ciertos fármacos (véase Fármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo) pueden usarse para aliviar las náuseas y vómitos durante el primer trimestre sin evidencia de efectos adversos sobre el feto.

Fármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo

Fármaco

Dosis

Vitamina B6 (piridoxina)

25 mg VO 3 veces al día

Doxilamina

25 mg VO al acostarse

Prometazina

12,5–25 mg VO, IM o vía rectal cada 6 h según necesidad

Metoclopramida

5–10 mg cada 8 h VO o IM

Ondansetrón

8 mg VO o IM cada 12 h según necesidad

La vitamina B6 se usa como monoterapia; otros fármacos se agregan si los síntomas no alivian.

El gengibre (p. ej., cápsulas de gengibre, 250 mg VO 3 o 4 veces al día, chupetes o piruletas de gengibre), la acupuntura, las bandas contra los mareos y la hipnosis pueden ser útiles, al igual que cambiar las vitaminas prenatales por las masticables con folato para niños.

Conceptos clave

  • Los vómitos durante el embarazo en general son autolimitados y responden a la modificación de la dieta.

  • La hiperemesis gravídica es menos común pero grave, lleva a deshidratación, cetosis y pérdida de peso.

  • Las causas no obstétricas deben tenerse en cuenta.

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