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Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo

Por R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo. El sangrado vaginal también se ha asociado con otros resultados adversos del embarazo como el bajo peso al nacer, nacimientos pretérmino, muertes fetales y muertes perinatales.

Etiología

El sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo puede deberse a varios trastornos obstétricos y no obstétricos (véase Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo).

La causa más peligrosa es

  • El embarazo ectópico roto

La causa más común es

  • El aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, séptico, huevo muerto)

Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos obstétricos

Embarazo ectópico

Sangrado vaginal o dolor abdominal (a menudo repentino, localizado y constante, no cólico)

Orificio cervical cerrado

A veces hay una masa dolorosa a la palpación

Posible inestabilidad hemodinámica si el embarazo ectópico se rompe

Medición cuantitativa de la β-hCG

Hemograma completo

Grupo y factor

Ecografía pelviana

Amenaza de aborto

Sangrado vaginal con o sin dolor abdominal tipo calambre

Orificio cervical cerrado, anexos no dolorosos

Más común durante las primeras 12 semanas del embarazo

Evaluación como para un embarazo ectópico

Aborto inminente

Dolor abdominal tipo cólico, sangrado vaginal

Orificio cervical abierto (cuello dilatado)

Los productos de la concepción a menudo se ven o se sienten pasando por el orificio cervical

Evaluación como para un embarazo ectópico

Aborto incompleto

Sangrado vaginal, dolor abdominal

Orificio cervical abierto o cerrado

Los productos de la concepción a menudo se ven o se sienten pasando por el orificio cervical

Evaluación como para un embarazo ectópico

Aborto completo

Sangrado vaginal leve en el momento de la presentación pero en general antecedentes de sangrado vaginal importante inmediatamente antes de la consulta; cierto dolor abdominal

Orificio cervical cerrado, útero pequeño y contraído

Evaluación como para un embarazo ectópico

Aborto séptico

Fiebre, escalofríos, dolor abdominal continuo, sangrado vaginal, flujo vaginal purulento

En general, antecedentes obvios de aborto inducido recientemente o instrumentación del útero (a menudo, ilegal o autoinducido)

Orificio cervical abierto

Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales

Huevo muerto

Sangrado vaginal, síntomas de embarazo temprano (náuseas, cansancio, dolor mamario) que disminuyen con el tiempo

Orificio cervical cerrado

Evaluación como para un embarazo ectópico

Enfermedad trofoblástica gestational

Útero más grande de lo esperable, a menudo tensión arterial elevada, vómitos intensos, a veces salida de tejido parecido a uvas

Evaluación como para un embarazo ectópico

Quiste del cuerpo lúteo roto

Dolor abdominal localizado, sangrado vaginal

Más común durante las primeras 12 semanas del embarazo

Evaluación como para un embarazo ectópico

Trastornos no obstétricos

Traumatismo

Antecedente evidente (p. ej., laceración del cuello uterino o la vagina por instrumentación o abuso, a veces una complicación de la toma de muestra de las vellosidades coriónicas o la amniocentesis)

Evaluación clínica

Preguntas sobre posible violencia doméstica si es apropiado

Vaginitis

Sólo pequeñas manchas o sangrado escaso con la secreción vaginal

A veces, dispareunia o dolor pelviano

Diagnóstico de exclusión

Cultivos cervicales

Cervicitis

Sólo pequeñas manchas o sangrado escaso

A veces, dolor en la movilización cervical o dolor abdominal

Diagnóstico de exclusión

Cultivos cervicales

Pólipos cervicales (en general benignos)

Sangrado escaso, sin dolor

Masa polipoidea que protruye a través del cuello uterino

Evaluación clínica

Seguimiento obstétrico para una mayor evaluación y extirpación

β-hCG = subunidad β de la gonadotropina coriónica humana.

Evaluación

Una mujer embarazada con sangrado vaginal debe ser evaluada de inmediato.

El embarazo ectópico y otras causas de sangrado vaginal intenso (p. ej., aborto inminente, quiste del cuerpo lúteo roto y sangrante) pueden producir un shock hemorrágico. Debe establecerse un acceso venoso inmediato durante la evaluación en caso de que tal complicación ocurra.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir el número de embarazos confirmados de la paciente, el número de partos después de las 20 semanas y de abortos (espontáneos o inducidos), la descripción y la cantidad de sangre perdida, incluidos cuántos paños cambia al día y si se despiden coágulos o sangre, y la presencia o ausencia de dolor. Si existe dolor, deben determinarse el comienzo, la localización, la duración y el carácter.

Revisión por aparatos y sistemas: debe informarse la presencia de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano, flujo vaginal y síntomas neurológicos como mareos, vértido, síncope o casi síncope.

Antecedentes médicos: deben incluir factores de riesgo de embarazo ectópico y aborto espontáneo (ver Anamnesis).

Examen físico

El examen físico incluye la revisión de los signos vitales en busca de fiebre y signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión).

La evaluación se centra en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor espontáneo o a la palpación, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa) y el tamaño del útero. Deben buscarse sonidos cardíacos fetales con una ecografía Doppler.

El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. La sangre y los productos de la concepción en la cúpula vaginal deben retirarse; los productos de la concepción se envían a laboratorio para confirmación. El cuello debe inspeccionarse en busca de secreciones, dilatación, lesiones, pólipos y tejidos en el orificio cervical. Si el embarazo tiene < 14 semanas, el orificio cervical debe sondearse suavemente (pero no más de un través de dedo de profundidad) usando una pinza de aro para determinar la integridad del orificio cervical interno. Si el embarazo tiene 14 semanas, el cuello no debe sondearse porque la placenta vascular puede desgarrarse, en especial si cubre el orificio cervical interno (placenta previa). El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello, masas anexiales o dolor y confirmar el tamaño del útero.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de especial preocupación:

  • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia)

  • Cambios ortostáticos en el pulso y la tensión arterial

  • Síncope o casi síncope

  • Signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa)

  • Fiebre, escalofrío y flujo vaginal mucopurulento

Interpretación de los hallazgos

Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa, pero rara vez son diagnósticos (véase Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo). Sin embargo, un orificio cervical dilatado más la pérdida de tejidos fetales y dolores abdominales cólicos sugieren un aborto espontáneo, y el aborto séptico es en general evidente por las circunstancias y los signos de infección grave (fiebre, apariencia tóxica, flujo purulento o sanguinolento). Aun cuando no se encuentren estas manifestaciones clásicas, es posible que el cuadro se deba a una amenaza de aborto o a un huevo muerto, y debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico roto). Aunque la descripción clásica de embarazo ectópico incluye dolor intenso, signos peritoneales y dolor sobre la masa anexial, este embarazo puede manifestarse de muchas maneras y siempre debe tenerse en cuenta, aunque el sangrado parezca escaso y el dolor, mínimo.

Estudios complementarios

Un embarazo autodiagnosticado debe verificarse con una prueba de orina. En las mujeres con embarazos documentados, hay varios estudios para realizar:

  • Nivel cuantitativo de la β-hCG

  • Tipo y factor Rh

  • En general, ecografía

Se realiza la confirmación del factor Rh para determinar si es necesario administrar inmunoglobulina Rh0(D) a fin de evitar la sensibilización materna. Si el sangrado es sustancial, debe realizarse también un hemograma completo y confirmar el tipo sanguíneo para tener sangre lista para transfundir. Para la hemorragia masiva o el shock, también se realizan las pruebas de PT/PTT.

La ecografía pelviana transvaginal se realiza para confirmar un embarazo intrauterino a menos que se hayan recogido completos los productos de la concepción (lo que indica un aborto completo). Si las pacientes están en shock o la hemorragia es intensa, debe realizarse la ecografía en la cama de la enferma. Los niveles cuantitativos de β-hCG ayudan a interpretar los resultados de la ecografía. Si el nivel es 1.500 mIU/mL y la ecografía no confirma un embarazo intrauterino (un feto vivo o muerto), el embarazo ectópico es probable. Si el nivel es < 1.500 mIU/mL y no se ve un embarazo intrauterino, éste aún es posible.

Si la paciente está estable y la sospecha clínica de embarazo ectópico es baja, se realiza una evaluación secuencial de los niveles de β-hCG con la paciente ambulatoria. Normalmente, el nivel se duplica cada 1,4 a 2,1 días hasta los 41 días de gestación; en el embarazo ectópico (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos de lo esperado por las fechas y en general no se duplican tan rápidamente. Si la sospecha clínica de embarazo ectópico es moderada o alta (p. ej., por pérdida sustancial de sangre o dolor anexial), deben realizarse una evaluación diagnóstica uterina o una dilatación y legrado y, posiblemente, una laparoscopia diagnóstica.

La ecografía también ayuda a identificar un quiste del cuerpo lúteo roto y una enfermedad trofoblástica gestacional. Puede mostrar los productos de la concepción en el útero, presentes en una paciente con un aborto incompleto o séptico, o con un huevo muerto.

Tratamiento

El tratamiento se dirige al trastorno subyacente:

  • Embarazo ectópico roto: laparoscopia o laparotomía inmediatas

  • Embarazo ectópico no roto: metotrexato o salpingotomía o salpingectomía vía laparoscópica o laparotómica

  • Amenaza de aborto: manejo expectante para las pacientes hemodinámicamente estables

  • Abortos inminentes o incompletos, o huevos muertos: dilatación y legrado o evacuación uterina

  • Aborto séptico: antibióticos IV y evacuación uterina urgente si durante la ecografía se identifican productos de la concepción retenidos

  • Aborto completo: seguimiento obstétrico

Conceptos clave

  • Los médicos siempre deben estar alertas ante la presencia de un embarazo ectópico; los síntomas pueden ser leves o graves.

  • El aborto espontáneo es la causa más común de sangrado durante la primera parte del embarazo.

  • Se requiere confirmar el factor Rh en todas las mujeres que presenten sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo para determinar si se necesita administrar inmunoglobulina Rh0(D).

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