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Evaluación de los trastornos mamarios

Por Mary Ann Kosir, MD, Professor of Surgery and Oncology, Wayne State University School of Medicine, Karmanos Cancer Center

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Los síntomas mamarios (p. ej., tumoraciones, secreción por el pezón, dolor) son comunes, y causan unas > 15 millones de visitas al médico por año. Aunque > 90% de los síntomas tienen causas benignas, el cáncer de mama siempre es una preocupación. Como este cáncer es común y puede parecer un trastorno benigno, el abordaje de todos los síntomas y hallazgos mamarios debe excluir en forma concluyente o confirmar el cáncer.

Evaluación

Anamnesis

La anamnesis incluye lo siguiente:

  • Duración de los síntomas

  • Relación de los síntomas con las menstruaciones y los embarazos

  • Presencia y tipo de dolor, secreción y cambios en la piel

  • Uso de fármacos, incluida la hormonoterapia

  • Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama

  • Fecha y resultados de la última mamografía

Examen mamario

Los principios del examen son similares para el médico y la paciente. Las mamas se inspeccionan en busca de asimetría en las formas, inversión de los pezones, tumores o umbilicación (véase ver figura Examen mamarioA y B por posiciones inusuales). Aunque la diferencia de tamaños es común, cada mama debe tener un contorno regular. A veces se detecta un cáncer subyacente haciendo que la paciente ponga ambas manos en sus caderas y las palmas juntas a la altura de la frente (véase ver figura Examen mamarioC y D). En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen, y una sutil umbilicación de la piel puede aparecer si un tumor se encuentra traccionando de un ligamento de Cooper. Los pezones se aprietan para comprobar si hay secreción y determinar su fuente (p. ej., si es multiductal).

Examen mamario

Las posiciones incluyen la paciente sentada y de pie (A) con los brazos a los lados (B), con los brazos elevados sobre la cabeza, elevando la fascia pectoral y las mamas (C), con las manos en las caderas o (D) con las palmas juntas a la altura de la frente, contrayendo los músculos pectorales. (E) Palpación de la axila; los brazos se colocan como se muestra en la Figura, relajando los músculos pectorales. (F) La paciente en posición supina con un cojín debajo del hombro y con el brazo sobre la cabeza del lado que va a ser examinado. (G) La palpación de la mama sigue un patrón circular desde el pezón hacia afuera.

Los ganglios axilares y supraclaviculares se examinan más fácilmente con la paciente sentada o de pie (véase ver figura Examen mamarioE). Sostener el brazo de la paciente durante el examen axilar permite relajar los músculos y así palpar los ganglios en la profundidad de la axila.

La mama se palpa con la paciente sentada y luego en posición supina, el brazo homolateral sobre la cabeza y un cojín bajo el hombro homolateral (véase ver figura Examen mamarioF). La última posición también se usa para el autoexamen; la paciente examina su mama con la mano contralateral. Hacer que la paciente ruede de un lado, de manera que la mama del lado por examinar caiga en dirección medial, puede ayudar a diferenciar el tejido mamario del de la pared torácica.

La mama debe palparse con la superficie palmar del segundo, tercer y cuarto dedo, moviéndose sistemáticamente en un pequeño patrón circular desde el pezón hacia afuera (véase ver figura Examen mamarioG). Debe registrarse el lugar y el tamaño precisos (medidos con un calibre) de cualquier anomalía en el dibujo de la mama en la historia clínica de la paciente. También debe registrarse una descripción de la consistencia de la anomalía y como puede distinguirse del tejido mamario que la rodea. La detección de anomalías puede significar que se necesita una biopsia, aun si las imágenes mamarias no muestran anomalías.

Estudios complementarios

Varios estudios se usan como cribado y para la evaluación de las anomalías mamarias.

La mamografía de cribado se recomienda anualmente en toda mujer 50 años, y usualmente en forma anual o cada dos años para mujeres de 40 a 50 años (ver Cáncer de mama : Estudios de cribado). La mamografía es más efectiva en mujeres ancianas porque, con el envejecimiento, el tejido fibroglandular en las mamas tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede ser más fácilmente distinguible del tejido anormal. Se realizan radiografías de bajas dosis de ambas mamas en 1 (oblicua) o 2 vistas (oblicua y craneocaudal). Sólo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas resultan en un cáncer. La precisión de la mamografía depende parcialmente de las técnicas usadas y de la experiencia del mamografista; los resultados falsos-negativos pueden exceder el 15%. Algunos centros usan análisis por ordenador de las imágenes mamográficas digitalizadas para ayudar al diagnóstico. Tales sistemas no son recomendados para el diagnóstico si se usan solos, pero parecen mejorar la sensibilidad para detectar cánceres pequeños.

La mamografía diagnóstica se utiliza para evaluar tumoraciones, dolor y secreciones por el pezón. También puede determinar el tamaño y la localización de una lesión y proporcionar imágenes de los tejidos subyacentes y de los ganglios linfáticos. Una mamografía diagnóstica requiere más vistas que la de cribado. Las imágenes incluyen vistas ampliadas y vistas con compresión focalizada, que proporcionan una mejor visualización de las zonas sospechosas. La mamografía también se puede utilizar para guiar la biopsia y, después de la cirugía, efectuar radiografías de la mama y de la masa extirpada ayuda a determinar si la escisión fue completa.

La ecografía se puede utilizar para diagnosticar anormalidades mamarias y para estadificar el cáncer de mama. Si la mamografía detecta una o más masas, la ecografía se utiliza para evaluarlas adicionalmente (p. ej., para determinar si son sólidas o quísticas). La ecografía se usa también para evaluar anormalidades detectadas por RM. La ecografía se puede utilizar antes de la estadificación para identificar ganglios axilares anormales que puedan requerir biopsia con aguja gruesa (biopsia core).

La RM se puede utilizar para diagnosticar anormalidades de la mama y, antes de la cirugía, para establecer con precisión el tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y el número de tumores. La RM también se utiliza para identificar ganglios linfáticos axilares anormales (para ayudar a estadificar el cáncer de mama). Para las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (p. ej., con una mutación del gen BRCA o un riesgo estimado de por vida para cáncer de mama de ≥ 15 a 20%), el cribado debe incluir resonancia magnética, además de un examen clínico de los senos y la mamografía. La RM no se considera apropiada para el cribado de mujeres con riesgo promedio o levemente elevado.

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