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Secreción por el pezón

Por Mary Ann Kosir, MD, Professor of Surgery and Oncology, Wayne State University School of Medicine, Karmanos Cancer Center

Información:
para pacientes

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La secreción por el pezón es un motivo de consulta frecuente en mujeres que no están embarazadas ni amamantando, especialmente durante los años reproductivos. La secreción por el pezón no necesariamente es anormal, aun en mujeres posmenopáusicas, pero siempre lo es en los hombres.

La secreción por el pezón puede ser serosa (amarilla), mucinosa (clara y acuosa), lechosa, sanguinolenta, purulenta, multicolor y pegajosa, o serosanguinolenta (rosada). Puede aparecer espontáneamente o sólo en respuesta a la manipulación mamaria.

Fisiopatología

La secreción por el pezón puede ser leche de la mama o un exudado producido por varios tipos de trastornos.

La producción de leche en las mujeres no embarazadas o no lactantes (galactorrea) en general implica elevados niveles de prolactina, que estimulan el tejido glandular mamario. Sin embargo, sólo algunas pacientes con niveles elevados de prolactina desarrollan galactorrea.

Etiología

Muy frecuentemente, la secreción por el pezón tiene una causa benigna (véase Algunas causas de secreción por el pezón). El cáncer (en general un carcinoma intraductal o un carcinoma ductal infiltrante) causa < 10% de los casos. El resto se produce por un trastorno ductal benigno (p. ej., un papiloma intraductal, una ectasia ductal mamaria, cambios fibroquísticos), trastornos endocrinos o abscesos mamarios o infecciones. De estas causas, el papiloma intraductal es probablemente el más común; también es la causa más común de secreción sanguinolenta por el pezón sin masa mamaria.

Causas endocrinas incluyen la elevación de los niveles de prolactina, que tiene múltiples motivos.

Algunas causas de secreción por el pezón

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos mamarios benignos

Papiloma intraductal (la causa más común)

Secreción unilateral (o guayacol positiva) o serosanguinolenta

Evaluación como para una tumoración mamaria

Ectasia ductal mamaria

Secreción unilateral o a menudo bilateral sanguinolenta (o guayacol positiva), serosanguinolenta o multicolor (purulenta, gris o lechosa)

Evaluación como para una tumoración mamaria

Cambios fibroquísticos

Una tumoración, a veces dura, elástica y dolorosa, en general en mujeres premenopáusicas

Posiblemente, antecedentes de otras tumoraciones

Evaluación como para una tumoración mamaria

Absceso o infección

Aparición aguda con dolor espontáneo o a la palpación, o eritema

Con absceso, tumoración dolorosa y posiblemente secreción purulenta

Evaluación clínica

Si la secreción no se resuelve con el tratamiento, evaluación como para una tumoración mamaria

Cáncer de mama

A menudo, carcinoma intraductal o carcinoma ductal infiltrante

Puede haber una tumoración palpable, cambios en la piel o linfadenopatía

A veces, una secreción serosanguinolenta o guayacol positiva

Si se sospecha, evaluación como para una tumoración mamaria

Hiperprolactinemia

Muchas causas (ver Causas de hiperprolactinemia)

En general, secreción bilateral láctea no sanguinolenta con múltiples conductos involucrados y sin tumoraciones

Posiblemente, irregularidades menstruales o amenorrea

Si una lesión hipofisaria es la causa, posibles signos de masa en el SNC (cambios en el campo visual, cefaleas) u otra endocrinopatía

Niveles de prolactina, TSH, revisión de uso de drogas

Si la prolactina o la TSH están elevadas, RM de cráneo

TSH = tirotropina

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir si la secreción actual es unilateral o bilateral, de qué color es, cuánto hace que apareció, si es espontánea o aparece sólo ante la estimulación del pezón y si hay una tumoración o dolor.

Revisión de sistemas: debe buscar síntomas sugestivos de las posibles causas, incluidos fiebre (mastitis o absceso mamario), intolerancia al frío, estreñimiento o aumento de peso (hipotiroidismo), amenorrea, infertilidad, cefaleas o alteraciones del campo visual (tumor hipofisario) y ascitis o ictericia (hepatopatía).

Antecedentes médicos: deben incluir posibles causas de hiperprolactinemia, incluidos insuficiencia renal, embarazo, hepatopatías y trastornos tiroideos, como antecedentes de infertilidad, hipertensión, depresión, lactancia, patrones menstruales y cáncer. Los médicos deben preguntar específicamente sobre fármacos que puedan causar una liberación de prolactina, como los anticonceptivos orales, antihipertensivos (p. ej., metildopa, reserpina, verapamilo), antagonistas H2 (p. ej., cimetidina, ranitidina), opiáceos o antagonistas de la dopamina D2 (p. ej., muchos medicamentos psicoactivos, incluidos fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos).

Examen físico

El examen físico se enfoca en las mamas. Éstas se inspeccionan en busca de simetría, umbilicaciones de la piel, eritema, hinchazón, cambios en el color de los pezones y la piel, y costras, ulceraciones o retracción del pezón. Las mamas se palpan en busca de masas y signos de linfadenopatías en la axila y la región supraclavicular. Si no hay secreción espontánea, el área alrededor de los pezones se palpa sistemáticamente para tratar de estimular una secreción e identificar una localización particular asociada con la secreción. Una luz brillante y una lupa pueden ayudar a evaluar si la secreción por el pezón es uni o multiductal.

Signos de alarma

Ciertos hallazgos son de especial preocupación:

  • Secreción espontánea

  • Edad 40

  • Secreción unilateral

  • Secreción sanguinolenta o guayacol positiva

  • Masa palpable

  • Sexo masculino

Interpretación de los hallazgos

Puntos importantes para la diferenciación son: si hay una masa, si la secreción compromete una o ambas mamas y si la secreción es sanguinolenta (incluso guayacol positiva).

Si hay una masa, debe tenerse en cuenta el cáncer. Como el cáncer rara vez compromete ambas mamas a la vez o varios conductos en el momento de la presentación, una secreción guayacol negativa sugiere una causa endocrina. Sin embargo, si la secreción es guayacol positiva, incluso si es bilateral, debe considerarse el cáncer.

La presencia o ausencia de una masa mamaria, una secreción sanguinolenta (o guayacol positiva), una secreción unilateral espontánea, o los antecedentes de anormalidad en una mamografía o una ecografía requieren seguimiento por un cirujano experimentado en trastornos mamarios.

Para otros hallazgos sugestivos, véase Algunas causas de secreción por el pezón.

Estudios complementarios

Si se sospechan causas endocrinas, se deben pedir las siguientes determinaciones:

  • Nivel de prolactina

  • Nivel de hormona tirotropina (TSH)

Si la secreción es guayacol positiva, se solicitan los siguientes estudios:

  • Citología

Si hay una masa palpable, evaluación como para una tumoración mamaria, en general comenzando con

  • Ecografía

Las lesiones que parecen quísticas a veces se aspiran, y las tumoraciones sólidas o cualquier masa remanente después de la aspiración se evalúan con mamografía seguida por una biopsia guiada por imágenes.

Si no hay una masa pero se sospecha un cáncer por otro motivo o si otros estudios resultan dudosos, se realiza lo siguiente:

  • Mamografía

Los resultados anormales se evalúan con biopsia guiada por imágenes. Si la mamografía y la ecografía no identifican un origen y la descarga es espontánea y viene de un solo conducto o de una mama, se puede hacer una ductografía (imagen con contraste del conducto galactóforo).

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa.

Si la causa es benigna y la secreción es persistente y molesta, el conducto terminal puede ser extirpado de forma ambulatoria.

Conceptos clave

  • La secreción por el pezón en general es benigna.

  • La secreción bilateral, multiductal, guayacol negativa en general es benigna y tiene etiología endocrina.

  • La secreción espontánea, unilateral requiere pruebas de diagnóstico; este tipo de secreción puede ser por cáncer, particularmente si es sanguinolenta (o guayacol-positiva).

  • La presencia o ausencia de una masa mamaria, una secreción sanguinolenta (o guayacol positiva) o el antecedente de una mamografía o una ecografía anormales requieren seguimiento por un cirujano experimentado en trastornos mamarios.

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