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Cáncer de cuello uterino

Por Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Información:
para pacientes

En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática; con frecuencia, el primer síntoma de un cáncer cervical temprano es un sangrado vaginal poscoital irregular. El diagnóstico se realiza mediante un examen de Papanicolaou y biopsia. La estadificación es clínica. En general, el tratamiento implica la resección quirúrgica para la enfermedad en estadios iniciales o radioterapia más quimioterapia para la enfermedad localmente avanzada. Si el cáncer ha sembrado metástasis, a menudo se usa quimioterapia sola.

El cáncer de cuello es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y el octavo cáncer más común en las mujeres en los Estados Unidos. La media de la edad en el momento del diagnóstico es de unos 50 años, pero el cáncer puede aparecer en una edad tan temprana como los 20 años. Se estima que fue causa de unos 12.300 nuevos casos y 4.000 muertes en 2013.

El cáncer de cuello deriva de una neoplasia intraepitelial cervical (CIN), que parece estar causada por la infección por el papilomavirus humano (HPV) tipos 16, 18, 31, 33, 35 o 39. Factores de riesgo para el cáncer de cuello son

  • Comienzo de actividad sexual temprano

  • Gran número de compañeros sexuales

  • Coito con hombres cuyas parejas previas han tenido cáncer de cuello

Otros factores como el tabaquismo o las inmunideficiencias también parecen contribuir.

Patología

La CIN se gradúa como 1 (displasia cervical leve), 2 (displasia moderada) o 3 (displasia grave y carcinoma in situ). Es improbable que la CIN 3 involucione espontáneamente; si no se trata, puede penetrar la membrana basal en meses o años y convertirse en un carcinoma invasor.

Entre el 80 al 85% de todos los cánceres cervicales son carcinomas epidermoides; la mayoría del resto son adenocarcinomas. Los sarcomas y los tumores pequeños neuroendocrinos son raros.

En general, el cáncer cervical invasor se disemina por extensión directa en el tejido circundante o a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos pelvianos y paraaórticos. La diseminación hematógena es posible pero rara.

Signos y síntomas

Por lo general, la CIN es asintomática. El cáncer cervical temprano puede ser asintomático. Con frecuencia, el primer síntoma es el sangrado vaginal irregular, que en general es poscoital pero puede ser espontáneo entre las menstruaciones. Los cánceres más grandes tienen más probabilidad de sangrar espontáneamente y pueden causar una secreción maloliente o dolor pelviano. El cáncer más extendido puede ocasionar una uropatía obstructiva, dolor de espalda y edema en las piernas por obstrucción venosa o linfática; el examen pelviano puede detectar un tumor extrófico necrótico en el cuello uterino.

Diagnóstico

  • Prueba de Papanicolaou (Pap)

  • Biopsia

  • Estadificación clínica, en general mediante biopsia, examen pelviano y rayos X

El cancer de cuello puede diagnosticarse durante un examen ginecológico de rutina. Se tiene en cuenta en mujeres con

  • Lesiones cervicales visibles

  • Prueba de Pap de rutina anormal

  • Sangrado vaginal anormal

En general, la CIN es evidente en la prueba de Pap, pero un 50% de las pacientes con cáncer cervical no se han tenido estudios Pap en 10 años. Las pacientes con más alto riesgo son las que tienen menos probabilidad de tener cobertura sanitaria preventiva regular y de estudiarse regularmente.

El informe de la citología cervical está estandarizado ( Clasificación de Bethesda de la citología cervical*). Una evaluación más profunda está indicada si se encuentran células cancerosas, especialmente en mujeres en riesgo. Si la citología no muestra un cáncer, puede usarse la colposcopia (examen de la vagina y el cuello mediante lentes amplificadores) para identificar las áreas que requieren biopsia. La biopsia dirigida por colposcopia con curetaje endocervical en general es diagnóstica. Si no lo es, se requiere una conización; se extirpa un cono de tejido usando un procedimiento de resección con ansa eléctrica (loop electrical excision procedure, LEEP), un láser o un bisturí.

Clasificación de Bethesda de la citología cervical*

Categoría

Específicos

Comentarios

Tipo de muestra

Prueba de Papanicolaou (Pap) convencional o en base líquida u otros estudios

Se registra el tipo de estudio.

Suficiencia de la muestra

Satisfactoria para la evaluación

Debe describirse cualquier indicador de calidad (p. ej., componente endocervical o zona de transformación, en especial si hay sangre que oscurece la muestra, inflamación).

Evaluada pero insatisfactoria

Especificar la razón.

Rechazada para la evaluación

Especificar la razón.

Clasificación general (opcional)

Negativa para lesión intraepitelial o cáncer

Anomalías en las células epiteliales

Otras anomalías

Los hallazgos se describen en los apartados "Interpretación".

Interpretación de anomalías negativas (no malignas)

Microorganismos

Posibles hallazgos son:

  • Trichomonas vaginalis

  • Hongos morfológicamente consistentes con Candida

  • Predominancia de cocobacilos consistentes con cambios en la flora vaginal que sugieren una vaginosis bacteriana

  • Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces

  • Cambios celulares asociados con el virus herpes simple

Otros (el informe es opcional)

Posibles hallazgos incluyen:

  • Cambios celulares reactivos asociados con inflamación, radiación o uso de DIU

  • Presencia de células glandulares después de una histerectomía

  • Atrofia

Interpretación de las anomalías de las células epiteliales

Escamoso

Posibles hallazgos incluyen:

  • Células escamosas atípicas de significado indeterminado (Atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)

  • Células escamosas atípicas que no pueden excluir una lesión de alto grado (Atypical squamous cells for which a high-grade lesion cannot be excluded, ASC-H)

  • Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado que incluye una infección por HPV o displasia leve (CIN 1)

  • Lesión escamosa de alto grado que incluye una displasia moderada (CIN 2) o grave (CIN 3/CIS); si las lesiones tienen características que sugieren invasión, deben registrarse

  • Carcinoma epidermoide

Células glandulares

Posibles hallazgos incluyen:

  • Células atípicas: endocervicales, endometriales o glandulares

  • Células atípicas probablemente cancerosas: endocervicales o glandulares

  • Adenocarcinoma in situ: endocervical

  • Adenocarcinoma: endocervical, endometrial, extrauterina o NOS

Interpretación de otras anomalías

Células endometriales (en una mujer de > 40)

Debe especificarse si la muestra es negativa para una lesión escamosa intraepitelial.

Otros cánceres

———

Especificar el tipo.

*Debe informarse el uso de un dispositivo automático para cribado, al igual que otros estudios (p. ej., HPV) y sus resultados.

Los cambios celulares de la infección por HPV —antes llamados coilocitosis, atipia coilocítica y atipia condilomatosa— se incluyen en la categoría de lesión epidermoide de bajo grado.

CIN = neoplasia intraepitelial cervical; CIS = carcinoma in situ; HPV = papilomavirus humano; DIU = dispositivo intrauterino; NOS = not otherwise specified, no especificado de otra manera.

Adaptado de Bethesda System 2001, National Institutes of Health.

Estadificación

Los cánceres se estadifican clínicamente basándose en la biopsia, el examen físico y los resultados de la radiografía de tórax ( Estadificación clínica del carcinoma de cuello uterino). Si el estadio es > IB1, en general se realizan una TC o una RM de abdomen y pelvis para identificar metástasis, aunque los resultados no se utilizan para estadificación. La tomografía computarizada con PET (tomografía por emisión de positrones) (PET/TC) se está utilizando con mayor frecuencia para controlar la extensión más allá del cuello uterino. Si no hay posibilidades de realizar PET/TC, una RM o una TC, pueden usarse la cistoscopia, la sigmoidoscopia y un urograma IV cuando estén clínicamente indicados, para estadificar.

Estadificación clínica del carcinoma de cuello uterino

Estadio

Descripción

I

Carcinoma confinado al útero (incluyendo el cuerpo)

IA

Carcinoma diagnosticado solo por microscopia, con invasión del estroma ≤ 5 mm de profundidad y mayor extensión ≤ 7 mm de ancho)*

IA1

Invasión del estroma 3 mm de profundidad y 7 mm de ancho

IA2

Invasión del estroma > 3 mm y 5 mm de profundidad y 7 mm de ancho

IB

Lesiones clínicamente visibles confinadas al cuello o lesiones microscópicas mayores que las del estadio IA2

IB1

Lesiones clínicamente visibles 4 cm

IB2

Lesiones clínicamente visibles > 4 cm

II

Extensión más allá del cuello pero no hasta la pared pelviana o el tercio inferior de la vagina

IIA

Compromiso parametrial no evidente

IIA1

Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm de diámetro máximo

IIA2

Lesión clínicamente visible > 4 cm de diámetro máximo

IIB

Compromiso parametrial

III

Extensión a la pared pelviana y/o que compromete el tercio inferior de la vagina y/o provoca hidronefrosis o un riñón no funcionante

IIIA

Extensión al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pelviana

IIIB

Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis, o un riñón no funcionante

IV

Extensión más allá de la pelvis verdadera o compromiso clínico de la mucosa vesical o rectal (el edema bulloso no significa estadio IV)

IVA

Invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de pelvis verdadera

IVB

Diseminación a órganos distantes (incluye la diseminación peritoneal)

*La profundidad de la invasión debe medirse desde la base del epitelio (superficial o glandular) del que se origina. El compromiso del espacio vascular (venoso o linfático) no debe alterar la estadificación.

*Basado en la estadificación establecida por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. Nueva York, Springer, 2010.

El propósito de este sistema de estadificación es establecer una gran base de datos para estudio; por lo tanto, el sistema usa criterios diagnósticos mundialmente uniformes. El sistema excluye los resultados de los estudios que tienen menos posibilidades de estar disponibles en cualquier lugar del mundo (p. ej., RM) porque la mayoría de los cánceres aparecen en los países en desarrollo. Como tales estudios no se usan, los hallazgos como la invasión parametrial y las metástasis ganglionares a menudo se obvian, y es posible una subestadificación.

Cuando los estudios sugieren que los ganglios pelvianos y paraaórticos están macroscópicamente agrandados (> 2 cm), la exploración quirúrgica, en general con abordaje retroperitoneal, a veces está indicada. Su único propósito es extirpar los ganglios agrandados para que la radioterapia pueda dirigirse con más precisión y sea más efectiva.

Pronóstico

En el carcinoma epidermoide, las metástasis a distancia en general aparecen sólo cuando el cáncer es avanzado o recidivado. Las tasas de supervivencia a 5 años son las siguientes:

  • Estadio I: 80 a 90%

  • Estadio II: 60 a 75%

  • Estadio III: 30 a 40%

  • Estadio IV: 0 a 15%

Cerca del 80% de las recidivas se manifiestan dentro de los 2 años. Factores pronósticos avanzados incluyen el compromiso de los ganglios linfáticos, tamaño y volumen tumoral grandes, invasión profunda del estroma cervical, invasión parametrial, invasión del espacio vascular e histología no epidermoide.

Tratamiento

  • Extirpación o radioterapia curativa si no hay diseminación a los parametrios o más allá

  • Radioterapia y quimioterapia si hay diseminación a parametrios o más allá

  • Quimioterapia para las metástasis y el cáncer recidivado

El tratamiento puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia. Si está indicada la histerectomía pero la paciente no la desea, se usa radio más quimioterapia.

CIN y carcinoma epidermoide estadio IA1

En general, la conización con LEEP, láser o bisturí es tratamiento suficiente. La histerectomía se realiza en el cáncer estadio IA1 si hay factores pronósticos adversos (histología no epidermoide o invasión vascular o linfática). Algunos expertos recomiendan la histerectomía radical, particularmente cuando está invadido el espacio linfático o vascular; incluye el vaciamiento pelviano bilateral y la extirpación de los ligamentos adyacentes (p. ej., cardinales, uterosacros) y los parametrios y los 2 cm superiores de la vagina. La histerectomía también puede realizarse en mujeres que ya no desean tener hijos. Si no hay factores pronóstico adversos, la histerectomía simple (extrafascial) en general es suficiente porque el riesgo de recidiva y de metástasis ganglionar es < 1%. El vaciamiento ganglionar no está indicado.

Estadios IA2 a IIA

Las opciones terapéuticas incluyen una histerectomía radical y vaciamiento ganglionar pelviano solos (estadios IA2 to IB1) o una histerectomía radical y vaciamiento ganglionar pelviano con quimio y radioterapia pelviana (estadios IB2 to IIA). Actualmente se usa la quimioterapia con radioterapia concurrente. Con cualquiera de los tratamientos, la tasa de curación a 5 años años en los estadios IB o IIA es del 85 al 90%. La cirugía proporciona datos adicionales para la estadificación y conserva los ovarios. Si la diseminación extracervical se registra durante la cirugía, la radioterapia posoperatoria puede evitar la recidiva local.

En algunas pacientes con cáncer cervical temprano y que desean conservar la fertilidad, puede realizarse una traquelectomía radical. Se puede utilizar un abordaje abdominal o un acceso vaginal, laparoscópico o cirugía asistida por robótica. En este procedimiento se extirpan el cuello, los parametrios adyacentes a éste, los 2 cm superiores de la vagina y los ganglios linfáticos pelvianos. El útero remanente se sutura a la parte superior de la vagina y se conserva así la potencial fertilidad. Las candidatas ideales para este procedimiento son las pacientes con:

  • Subtipos histológicos como el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma o el carcinoma adenoescamoso

  • Estadios IA1/grados 2 o 3 con invasión del espacio vascular

  • Estadios IA2

  • Estadio IB1 con lesiones < 2 cm de diámetro

La invasión de la parte superior del cuello y el segmento uterino inferior debe excluirse mediante RM. Las tasas de recidivas y de muerte son similares a las de las histerectomías radicales. Si la paciente con este procedimiento planea tener hijos, el parto debe ser por cesárea. Las tasas de fertilidad después de una traquelectomía radical varían del 50 al 70%.

Estadios IIB a IVA

La radioterapia con quimioterapia (p. ej., cisplatino) es más adecuada como terapia primaria. La estadificación quirúrgica debe considerarse para determinar si los ganglios paraaórticos están comprometidos y si está indicada la radioterapia de campo extendido; se usa un abordaje retroperitoneal. La estadificación puede realizarse por vía laparoscópica. La radioterapia de rayo externo encoge el núcleo del tumor y trata los ganglios regionales. Esta terapia es seguida por braquiterapia (implantes locales radiactivos, en general de cesio) en el cuello, que destruyen el núcleo tumoral. La radioterapia puede provocar complicaciones agudas (p. ej., proctitis o cistitis radiante) y, a veces, complicaciones tardías (p. ej., estenosis vaginal, obstrucción intestinal, formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales).

En general, la quimioterapia se administra con la radioterapia, a menudo para sensibilizar el tumor a la radiación. A menudo, el tratamiento es ineficaz en los tumores voluminosos (bulky) y en los estadios avanzados.

Aunque los cánceres estadio IVA en general se tratan inicialmente con radioterapia, debe considerarse la exenteración pelviana (extirpación de todos los órganos pelvianos). Si después de la radioterapia el cáncer aún está presente pero confinado a la pelvis central, la exenteración está indicada y cura hasta al 40% de las pacientes. El procedimiento puede incluir una urostomía continente, una anastomosis rectal anterior sin colostomía, un bloqueo epiploico para cerrar el suelo de la pelvis (colgajo en J) y la reconstrucción con colgajos de músculo grácilis o miocutáneo de recto abdominal.

Estadio IVB y cáncer recidivado

La quimioterapia es el tratamiento primario, pero sólo el 15 al 25% de las pacientes responden a ella y sólo por poco tiempo. El cisplatino es el fármaco más activo y el estándar actual, pero el agregado de topotecán parece mejorar la respuesta global y la supervivencia. El paclitaxel más carboplatino también se usa para el tratamiento del cáncer recurrente o metastásico no escamoso. Las metástasis fuera del campo de radiación parecen responder mejor a la quimioterapia que el cáncer previamente irradiado o las metástasis pelvianas.

Prevención

Pruebas de Pap

Las pruebas de Papanicolaou cervical de rutina se recomiendan cada 2 años para las mujeres de entre 21 a 30 años de edad. Las pruebas de Pap y del HPV deben realizarse simultáneamente comenzando a los 30 años. Si los resultados de ambos son negativos, el intervalo de cribado debe extenderse a cada 3 a 5 años. Las pruebas se continúan hasta los 65 años. Si las mujeres han tenido una histerectomía para un trastorno que no sea cáncer y no han tenido resultados anormales de la prueba de Papanicolaou, la detección no está indicada. (Véase también cervical cancer screening guidelines).

La prueba del HPV es el método preferido de evaluación de seguimiento para todas las mujeres con ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), un hallazgo no concluyente detectado por las pruebas de Papanicolaou. Si las pruebas de HPV muestran que la mujer no tiene el virus, se debe continuar con el cribado de rutina en los intervalos previstos. Si hay HPV presente, debe realizarse una colposcopia.

Vacuna contra el HPV

Las vacunas preventivas (ver Vacuna contra el virus del papiloma humano) dirigidas a los subtipos 16 y 18 y algunas veces 6 y 11 del HPV están disponibles. Esos subtipos son los más comúnmente asociados con las lesiones intraepiteliales cervicales, las verrugas genitales y el cáncer de cuello uterino. Las vacunas apuntan a prevenir el cáncer de cuello pero no a tratarlo. Deben administrarse 3 dosis en 6 meses. La vacuna se recomienda para los niños y niñas, idealmente antes de que sean sexualmente activos. La recomendación estándar es vacunar a los niños y niñas comenzando a los 9 años.

Conceptos clave

  • Considerar la posibilidad de cáncer de cuello uterino si las mujeres tienen resultados anormales en la prueba de Papanicolaou, lesiones cervicales visibles, o hemorragia vaginal anormal, especialmente después del coito.

  • Hacer una prueba de Papanicolaou y, si está indicado, una biopsia para confirmar el diagnóstico.

  • Estadificar el cáncer cervical clínicamente, usando la biopsia, el examen pélvico y una radiografía de tórax, y si el estadio es > IB1, utilizar PET/CT, MR o TC para identificar metástasis.

  • El tratamiento es la resección quirúrgica para el cáncer en estadio temprano (generalmente etapas IA a 1B1), radioterapia y quimioterapia para el cáncer localmente avanzado (generalmente etapas 1B2 al IVA), y la quimioterapia para el cáncer metastásico.

  • Realizar tamizaje a todas las mujeres haciendo las pruebas de Papanicolaou y de HPV a intervalos regulares.

  • Recomendar la vacunación contra el HPV para niñas y niños comenzando a los 9 años.

Recursos en este artículo