Las manifestaciones clínicas durante el puerperio (período de 6 semanas después del parto) en general reflejan la reversión de los cambios fisiológicos que ocurrieron durante el embarazo (véase tabla Cambios posparto normales). Estos cambios son temporarios y no deben confundirse con trastornos patológicos.
Las complicaciones posparto graves son raras. Las complicaciones más comunes son
Parámetros clínicos
Dentro de las primeras 24 h, la frecuencia cardíaca de la mujer comienza a disminuir, y su temperatura puede estar levemente elevada.
El flujo vaginal es macroscópicamente sanguíneo (lochia rubra) durante 3 o 4 días, luego se vuelven de un color marrón pálido (lochia serosa) y después de 10 a 12 días cambian a blancoamarillento (lochia alba).
Una o dos semanas después del parto, la escara del sitio de inserción de la placenta se esfacela y aparece un nuevo sangrado, que en general es autolimitado. La pérdida total de sangre es de unos 250 mL; pueden usarse toallas higiénicas externas. Los tampones pueden usarse solo si el médico de la mujer aprueba su uso. No se utilizan si pueden inhibir la curación de las laceraciones perineales o vaginales. Se les debe decir a las mujeres que se comuniquen con su médico si están preocupadas por un sangrado abundante. El sangrado prolongado (hemorragia posparto) puede ser un signo de infección o de placenta retenida y debe investigarse.
El útero involuciona progresivamente; después de 5 o 7 días, tiene consistencia dura y ya no duele, está a medio camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. A las 2 semanas, ya no es palpable desde el abdomen y en general a las 4 o 6 semanas recupera su tamaño normal de antes del embarazo. Las contracciones del útero en involución, si son dolorosas (dolores posparto), pueden requerir analgésicos.
Parámetros de laboratorio
Durante la primera semana, aumenta el volumen de orina en forma temporaria y esta se diluye al excretarse el volumen plasmático adicional del embarazo Se debe tener cuidado al interpretar los resultados del análisis de orina porque los loquios pueden contaminar la orina.
Como el volumen sanguíneo se redistribuye, el hematocrito puede fluctuar, aunque tiende a permanecer en el rango de antes del embarazo si la mujer no sangra. Como el recuento de glóbulos blancos aumenta durante el trabajo de parto, puede haber una leucocitosis marcada (20.000 a 30.000/mcL) durante las primeras 24 h posparto; el recuento de glóbulos blancos vuelve a ser normal dentro de la primera semana. El fibrinógeno plasmático y la eritrosedimentación continúan elevados durante la primera semana posparto.
Cuidados iniciales
Debe minimizarse el riesgo de infección, hemorragia y dolor excesivo. En general, las mujeres son controladas al menos 1 a 2 h después del tercer estadio del trabajo de parto y durante varias horas más si se usó anestesia regional o general durante el parto (p. ej., por uso de fórceps, extractor de vacío o cesárea) o si el parto no fue totalmente usual.
Hemorragia
(Para mayor información, véase Hemorragia posparto.)
La prioridad es minimizar el sangrado; las medidas incluyen
Masaje uterino
En ocasiones, oxitocina por vía parenteral
Durante la primera hora después de la tercera etapa del trabajo de parto, el útero es masajeado periódicamente para asegurar que se contraiga, lo que evita el sangrado excesivo.
Si el útero no se contrae después del masaje solo, se administran 10 unidades IM de oxitocina o una infusión de oxitocina diluida (10 o 20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después de alumbrar la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. La oxitocina no debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave.
Si se incrementa el sangrado, puede usarse metergina 0,2 mg IM cada 2 a 4 horas o misoprostol 600 a 1000 mcg por vía oral, sublingual o rectal una sola vez, para aumentar el tono uterino. La metergina 0,2 mg por vía oral cada 6 a 8 h se puede continuar durante un máximo de 7 días si es necesario. Además, puede administrarse 1 g de ácido tranexámico IV; debe ser administrado dentro de las 3 horas siguientes al parto para que sea eficaz.
Para todas las mujeres, se debe contar con lo siguiente en el período de recuperación
Oxígeno
Sangre O negativa o compatibilizada
Líquidos IV
Si la pérdida de sangre fue excesiva (≥ 500 mL), debe realizarse un hemograma completo para verificar que la mujer no esté anémica antes del alta. Si la pérdida no fue excesiva, no se requiere hemograma.
Dieta y actividad
Después de las primeras 24 h, la recuperación es rápida. En cuanto la mujer desee comida, puede ofrecérsele una dieta regular. Se estimula la completa deambulación lo más rápidamente posible.
Las recomendaciones de ejercicio deben individualizarse según la presencia de otros trastornos maternos o complicaciones. En general, los ejercicios para tonificar los músculos abdominales pueden iniciarse en cuanto desaparezcan las molestias del parto, típicamente después del primer día (normalmente después de 6 semanas) en las mujeres que tuvieron un parto vaginal y más tarde en las mujeres que tuvieron cesárea. Aún no queda claro si los ejercicios del suelo pelviano (p. ej., Kegel) son útiles, pero pueden realizarse en cuanto la paciente se sienta preparada.
Cuidados perinatales
Si el parto no fue complicado, se permite la ducha o el baño de inmersión, pero las duchas vaginales están prohibidas. La vulva debe limpiarse de adelante hacia atrás.
Inmediatamente después del parto, las bolsas de hielo pueden ayudar a reducir el dolor y el edema en el sitio de la episiotomía o la reparación de una laceración; en ocasiones se puede utilizar lidocaína en crema o spray para aliviar el dolor.
Más tarde, se pueden utilizar baños de asiento varias veces al día.
Incomodidad y dolor
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 4 a 6 h funcionan efectivamente tanto en el dolor perineal como para los calambres uterinos. También puede usarse paracetamol, 500 a 1.000 mg por vía oral cada 4 a 6 h. El paracetamol y el ibuprofeno parecen ser relativamente seguros durante la lactancia. Muchos otros analgésicos son secretados en la leche.
Después de la cirugía o la reparación de una laceración significativa, se puede utilizar paracetamol 650 mg IV cada 4 horas o 1000 mg IV cada 6 a 8 horas (sin exceder los 4 g/día). La infusión debe producirse en ≥ 15 minutos. El paracetamol IV reduce el requerimiento de opioides (1). Algunas mujeres requieren opioides para aliviar las molestias; debe usarse la dosis efectiva más baja.
Si el dolor está empeorando de manera significativa, las mujeres deben ser evaluadas por complicaciones como hematoma vulvar.
Función vesical e intestinal
Deben evitarse siempre que sea posible la retención urinaria, la sobredistensión vesical y el cateterismo. Puede haber una diuresis rápida, especialmente cuando se interrumpe la oxitocina. La micción debe alentarse y controlarse para evitar el hiperllenado vesical asintomático. Una masa palpable en la línea media en la región suprapúbica o la elevación del fondo uterino por encima del ombligo sugieren una sobredistensión vesical. Si se produce, es necesario el cateterismo o sondaje para el alivio inmediato de las molestias y para evitar la disfunción urinaria a largo plazo. Si se repite la sobredistensión, puede ser necesario un catéter permanente o intermitente.
Se alienta a las mujeres a defecar antes de abandonar el hospital, aunque con las altas tempranas esta recomendación a menudo es impráctica. Si no se ha producido la defecación en 3 días, puede darse un laxante suave (p. ej., psyllium, docusato, bisacodilo). Evitar la constipación puede prevenir o ayudar a aliviar hemorroides ya existentes, que también pueden tratarse con baños de asiento tibios. Las mujeres con una laceración perineal extensa que compromete el recto o el esfínter anal también pueden tomar un laxante emoliente (p. ej., docusato).
La anestesia regional (espinal o epidural) o la anestesia general puede retardar la defecación y la micción espontáneas, en parte también por el retraso en la deambulación.
Vacunación y desensibilización Rh
(See also Vaccines During Pregnancy,Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, and CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)
Las mujeres seronegativas para rubéola deben ser vacunadas el día del alta.
Idealmente, la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (Tdap) se administra entre las semanas 27 y 36 de cada embarazo; la vacuna Tdap ayuda a estimular la respuesta inmunitaria materna y la transferencia pasiva de anticuerpos al recién nacido. Si la mujer nunca recibió vacunación con la vacuna Tdap (ni durante el embarazo actual ni en un embarazo previo durante la adolescencia o la adultez), debe recibirla antes del alta del hospital o el centro sanitario, sin que importe si está amamantando. Si los familiares que tendrán contacto cercano con el neonato no han recibido Tdap anteriormente, deben recibir Tdap al menos 2 semanas antes que entren en contacto con el recién nacido para inmunizarlos contra la tos ferina (2).
Las mujeres embarazadas que no tienen evidencias de inmunidad deben recibir la primera dosis de la vacuna contra la varicela después del parto y la segunda dosis de 4 a 8 semanas después de la primera dosis.
Se pueden recomendar vacunas adicionales dependiendo de la vacunación materna y los antecedentes de salud.
Si una mujer con sangre Rh-negativo tiene un bebé con sangre Rh-positivo pero no está sensibilizada, debe recibir 300 mcg IM de inmunoglobulina Rho(D) dentro de las 72 h del parto para evitar la sensibilización.
Agrandamiento mamario
La acumulación de leche puede causar un agrandamiento mamario doloroso durante las primeras etapas de la lactancia.
Para las mujeres que van a amamantar, se recomiendan los siguientes hasta que la producción de leche se ajusta a las necesidades del lactante:
Exprimir la leche con la mano durante una ducha caliente o con un sacaleches entre los episodios de amamantamiento pueden ayudar a aliviar la presión temporalmente (sin embargo, solo debe realizarse cuando es necesario)
Lactancia del bebé en un horario regular
Uso de un sostén para lactancia cómodo las 24 h del día
Para las mujeres que no van a amamantar, se recomienda lo siguiente:
Sostén firme de las mamas para suprimir la eyección de leche porque el embarazo estimula el reflejo de bajada de la leche y promueve el flujo de leche
Además, deben evitarse la estimulación del pezón y la expresión manual, los cuales pueden aumentar la lactancia
Muchas mujeres necesitan un soporte apretado de la mama (p. ej., con sostenes ajustados), compresas frías y analgésicos según se considere necesario, seguidos de soporte firme para controlar temporalmente los síntomas mientras se inhibe el reflejo de amamantamiento.
La supresión completa de la lactancia con fármacos no es recomendable.
Trastornos mentales
Los síntomas depresivos transitorios (tristeza posparto) son muy frecuentes durante la primera semana después del parto. Los síntomas (p. ej., cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse, insomnio, ataques de llanto) suelen ser leves y por lo general desaparecen a los 7 a 10 días.
Los médicos deben preguntarles a las mujeres sobre la aparición de síntomas de depresión antes y después del parto para estar alertas y reconocerlos, aunque pueden parecer efectos normales de la nueva maternidad (p. ej., cansancio, dificultad para concentrarse). También deben recomendarles que informen si cualquier síntoma de depresión persiste por > 2 semanas o interfiere con las actividades diarias, o si la mujer tiene pensamientos suicidas u homicidas. En estos casos, puede haber una depresión posparto o algún otro trastorno mental. Durante la consulta posparto, todas las mujeres deben ser examinadas para detectar trastornos del estado de ánimo y de ansiedad posparto utilizando una herramienta validada (3).
Un trastorno mental preexistente, incluyendo una depresión posparto previa, puede recurrir durante el puerperio, por lo que las mujeres con antecedentes deben ser controladas estrictamente.
Referencias sobre cuidados iniciales
1. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030 Epub 2017 Apr 25.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group: Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol 130 (3):e153–e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Obstet Gynecol 130 (3): 132 (5):e208–e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927
Cuidados en la casa
La mujer y el lactante pueden ser dados de alta dentro de las 24 a las 48 horas posparto; algunas unidades obstétricas los dan de alta tan pronto como 6 horas después del parto si no se utilizó anestesia mayor y no se produjeron complicaciones.
Los problemas graves son raros, pero una visita domiciliaria, al consultorio o una llamada telefónica dentro de las 24 a 48 horas ayuda a detectar complicaciones. En general, se programa una visita de rutina posparto a las 3-8 semanas para todas las mujeres que tuvieron partos vaginales no complicados. Si se realizó una cesárea o hubo alguna complicación, el seguimiento es más estrecho.
Las actividades normales pueden reasumirse en cuanto la mujer se sienta lista.
La actividad sexual después del parto vaginal puede reanudarse tan pronto como se desee y sea cómoda; sin embargo, primero debe permitirse la curación de la reparación de la laceración o la episiotomía. La actividad sexual después de un parto por cesárea debe retrasarse hasta que la herida quirúrgica haya cicatrizado.
Planificación familiar
El embarazo debe postergarse 1 mes si la mujer fue vacunada contra la rubéola o la varicela. Además, los resultados obstétricos posteriores se mejoran al retrasar la concepción durante al menos 6 meses pero preferiblemente 18 meses después del parto.
Para minimizar las posibilidades de embarazo, la mujer debe comenzar a usar un método anticonceptivo en cuanto es dada de alta. Si la paciente no da de mamar, la ovulación en general ocurre entre las 4 y las 6 semanas después del parto, 2 semanas antes de que recomiencen las menstruaciones. Sin embargo, la ovulación puede producirse antes; hay mujeres que han concebido hasta 2 semanas después de un parto. Las mujeres que amamantan tienden a ovular y a menstruar más tardíamente, en general cerca de los 6 meses después del parto, aunque algunas ovulan y menstruan (y se embarazan) igual que aquellas que no dan de mamar.
Las mujeres pueden elegir un método anticonceptivo según los riesgos y beneficios de varias opciones.
La lactancia afecta la elección del anticonceptivo. Para las mujeres que amamantan, los métodos no hormonales en general son los preferidos; entre los métodos hormonales, los preferidos son los anticonceptivos orales con progestágenos solos, las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito y los implantes de progestágenos, porque no afectan la producción de leche. Los anticonceptivos con estrógenos y progesterona pueden interferir con la producción de leche y no deben usarse hasta que esta producción quede bien establecida. Los anillos vaginales con estrógenos y progesterona combinados pueden usarse después de las 4 semanas del parto si la mujer no está amamantando.
Un diafragma sólo se coloca después de que haya terminado la involución del útero, entre las 6 a 8 semanas; mientras tanto, pueden usarse espumas, jaleas o condones.
Los dispositivos intrauterinos pueden colocarse tan pronto como inmediatamente después del alumbramiento de la placenta, pero la colocación después de 4 a 6 semanas del parto minimiza el riesgo de expulsión.
Las mujeres que han completado su familia pueden elegir la anticoncepción permanente, que son procedimientos quirúrgicos que implican resección o ligadura de parte de las trompas uterinas (de Falopio). Los procedimientos pueden realizarse durante el período posparto, en el momento del parto por cesárea o después del período posparto. Estos procedimientos se consideran permanentes e irreversibles.
