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Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

Por Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

Información:
para pacientes

La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno raro caracterizado por hemólisis intravascular con hemoglobinuria; esta última se acentúa durante el sueño. La leucopenia, la trombocitopenia, las trombosis arteriales y venosas, y las crisis episódicas son frecuentes. El diagnóstico requiere citometría de flujo. El tratamiento es de sostén y con eculizumab, un inhibidor del complemento terminal.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es muy frecuente en hombres durante la tercera década de la vida, pero se observa en ambos sexos y a cualquier edad.

Etiología

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una mutación genética adquirida que ocasiona un defecto de la membrana de las células madre y su progenie, incluidos eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Causa sensibilidad inusual al C3 normal del plasma, lo que provoca hemólisis intravascular continua de eritrocitos y producción medular disminuida de leucocitos y plaquetas. El defecto consiste en la ausencia de la molécula de anclaje glucosil-fosfatidil-inositol para las proteínas de la membrana secundaria a una anomalía del gen PIGA, que se localiza en el cromosoma X.

Fisiopatología

La pérdida urinaria prolongada de Hb puede provocar deficiencia de hierro. Los pacientes son muy proclives a presentar trombos tanto arteriales como venosos, incluido síndrome de Budd-Chiari. Los trombos suelen ser fatales. Algunos pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna presentan anemia aplásica, y algunos pacientes con anemia aplásica presentan hemoglobinuria paroxística nocturna.

Síntomas

Las crisis pueden ser precipitadas por infecciones, uso de hierro, vacunas o la menstruación. Puede haber dolor abdominal y lumbar, y síntomas de anemia grave; la hemoglobinuria macroscópica y la esplenomegalia son comunes.

Diagnóstico

  • Citometría de flujo

  • Posiblemente, prueba de hemólisis ácida (prueba de Ham)

Se sospecha hemoglobinuria paroxística nocturna en pacientes con síntomas típicos de anemia (p. ej., palidez, fatiga, mareos, posible hipotensión) o anemia normocítica sin causa reconocida con hemólisis intravascular, en particular si hay leucopenia o trombocitopenia. Tradicionalmente, si se sospechaba una hemoglobinuria paroxística nocturna, la prueba de agua-azúcar era la primera en realizarse; ésta se basa en la mayor hemólisis de los sistemas dependientes de C3 en soluciones isotónicas de baja fuerza iónica, es simple y es sensible. Sin embargo, la prueba es inespecífica; los resultados positivos requieren confirmación mediante otros estudios. La prueba más sensible y específica es la determinación de la ausencia de proteínas específicas de la membrana eritrocítica o leucocítica (CD59 y CD55) por citometría de flujo. Una alternativa es la prueba de hemólisis ácida (prueba de Ham). Por lo general, se produce hemólisis si se acidifica la sangre con HCl, se la incuba durante 1 hora y se la centrifuga. El examen de médula ósea no es necesario, pero si se realiza para descartar otros trastornos, suele mostrar una hipoplasia medular. La hemoglobinuria macroscópica es frecuente durante las crisis, y la orina puede contener hemosiderina.

Tratamiento

  • Medidas de sostén

  • Posiblemente eculizumab

En gran medida, el tratamiento es sintomático. Sin embargo, un nuevo anticuerpo monoclonal que es un inhibidor del complemento terminal, eculizumab, ha modificado notablemente el curso del trastorno, al reducir los requerimientos de transfusión, el tromboembolismo y los síntomas. El eculizumab aumenta el riesgo de meningitis meningocócica, por lo que los pacientes deben recibir la vacuna contra el meningococo al menos 14 días antes de comenzar el eculizumab.

Las medidas de sostén incluyen suplementos orales de hierro y ácido fólico, y a veces, transfusiones. El uso empírico de corticoides (p. ej., prednisona de 20 a 40 mg VO 1 vez al día) controla los síntomas y estabiliza los valores de eritrocitos en > 50% de los pacientes. Por lo general, las transfusiones se reservan para las crisis. Deben evitarse las transfusiones que contienen plasma (y por lo tanto C3). Ya no es necesario lavar los eritrocitos con solución salina antes de la transfusión. Puede requerirse heparina seguida de warfarina en caso de trombosis, pero deben utilizarse con prudencia. La mayoría de los casos pueden tratarse con estas medidas de apoyo durante años o décadas.