Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Leucemia linfocítica aguda (LLA)

(Leucemia linfoblástica aguda)

Por Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

Información:
para pacientes

La leucemia linfocítica aguda (LLA) es el cáncer pediátrico más frecuente; también afecta a adultos de todas las edades. La transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula progenitora hematopoyética con diferenciación anormal y de supervivencia prolongada determinan un alto número de blastocitos circulantes, reemplazo de la médula ósea normal por células malignas y posibilidad de infiltración leucémica del SNC y órganos abdominales. Los síntomas son cansancio, palidez, infección, dolor óseo, hematomas de fácil aparición y hemorragias. El examen del frotis de sangre periférica y de la médula ósea suele ser diagnóstico. Por lo general, el tratamiento consiste en quimioterapia combinada para inducir la remisión, quimioterapia intratecal para profilaxis del SNC o irradiación cerebral para la infiltración leucémica intracerebral, quimioterapia de consolidación con trasplante de células madres o sin éste y quimioterapia de mantenimiento hasta durante hasta 3 años para evitar la recidiva.

Para la reseña sobre leucemias agudas, ver Reseña de la leucemia aguda.

Dos tercios de los casos de LLA afectan a niños, con una incidencia pico entre los 2 y 5 años de edad; la LLA es el cáncer infantil más frecuente y la segunda causa de muerte, en orden de frecuencia, en niños < 15 años. Se observa un segundo aumento de la incidencia después de los 45 años.

Pronóstico

Los factores pronósticos ayudan a determinar el protocolo de tratamiento y su intensidad.

Los factores pronósticos favorables son

  • Edad de 3 a 9 años

  • Recuento de leucocitos < 25,000/μL (< 50 000/μL en niños)

  • Morfología L1 de la clasificación franco-americana-británica (FAB)

  • Cariotipo de las células leucémicas con > 50 cromosomas y t(12;21)

  • Sin compromiso del SNC en el momento del diagnóstico

Los factores desfavorables incluyen

  • Cariotipo de las células leucémicas con cromosomas normales en cuanto a número, pero de morfología anormal (seudodiploides)

  • Presencia del cromosoma Filadelfia (Ph) t(9;22)

  • Mayor edad en los adultos

  • Inmunofenotipo de linfocitos B, con inmunoglobulina de superficie o citoplasmática

  • Fenotipo de células T precursoras tempranas; firma molecular similar a BCR-ABL

Independientemente de los factores pronósticos, la probabilidad de remisión inicial es 95% en los niños y del 70 al 90% en los adultos. En los niños, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 75% o superior y tras este período impresionan curados. En los adultos, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 30 al 40%. El imatinib mejora el pronóstico en adultos y niños con LLA con cromosoma Ph positivo. La mayoría de los protocolos de investigación seleccionan a pacientes con factores de mal pronóstico para tratamiento más intenso, dado que el mayor riesgo y la toxicidad de la terapia son compensados por el mayor riesgo de fracaso del tratamiento que llevaría a la muerte.

Tratamiento

  • Quimioterapia

  • En ocasiones, trasplante de células madre o radioterapia

Las 4 fases generales de la quimioterapia de la LLA son

  • Inducción de la remisión

  • Profilaxis del SNC

  • Consolidación o intensificación posremisión

  • Mantenimiento

Tratamiento de inducción

El objetivo es inducir la remisión. Varios esquemas hacen hincapié en la introducción temprana de un esquema intensivo de múltiples fármacos. La remisión puede inducirse con prednisona oral diaria y vincristina IV semanal, con el agregado de una antraciclina o asparaginasa. Otros fármacos y combinaciones que pueden introducirse en etapas tempranas del tratamiento son citarabina y etopósido, así como ciclofosfamida. En algunos esquemas, se administra metotrexato IV en dosis intermedias o altas con rescate de leucovorina. Las combinaciones y sus dosificaciones se modifican según la presencia de factores de riesgo. Es posible agregar imatinib al esquema medicamentoso en casos de LLA con cromosoma Ph positivo.

Profilaxis del SNC

Las meninges son una localización importante de infiltración leucémica; la profilaxis y el tratamiento pueden consistir en metotrexato intratecal, citarabina y corticoides combinados o metotrexato y citarabina aislados. A veces se requiere irradiación de los nervios craneales o de todo el cerebro, y a menudo se la indica en pacientes con alto riesgo de enfermedad del SNC (p. ej., recuento de leucocitos alto, LDH sérica alta, fenotipo de linfocitos B), pero su uso ha ido disminuyendo en años recientes.

Tratamiento de consolidación

El objetivo de la consolidación es prevenir el nuevo crecimiento leucémico. Por lo general, el tratamiento de consolidación dura algunos meses y combina fármacos con diferentes mecanismos de acción que el de los utilizados en los esquemas de inducción. Se recomienda el alotrasplante de células madre como terapia de consolidación en la LLA con cromosoma Ph positivo en adultos o para las segundas o posteriores recidivas o remisiones.

Terapia de mantenimiento

La mayoría de los esquemas incluyen tratamiento de mantenimiento con metotrexato y mercaptopurina. Por lo general, la duración del tratamiento es de 2½ a 3 años, pero puede ser más corta cuando se utilizan esquemas más intensivos en fases más tempranas. Los ensayos clínicos de anticuerpos monoclonales dirigidos contra las proteínas en la superficie de las células leucémicas están en marcha, y algunos agentes nuevos se muestran promisorios.

La terapia es generalmente corta e intensiva para la leucemia de Burkitt o la LLA con células B maduras (morfología de FAB L3). En pacientes con remisión completa al año, el riesgo de recidiva después de suspender el tratamiento es escaso.

Recidiva

Las células leucémicas pueden reaparecer en la médula ósea, el SNC, los testículos o en otros sitios. La recidiva en médula ósea es particularmente ominiosa. Si bien una nueva serie de quimioterapia puede inducir una segunda remisión en el 80-90% de los niños (30-40% de los adultos), las remisiones ulteriores tienden a ser breves. La quimioterapia sólo logra que algunos pacientes con recidivas tempranas en la médula ósea alcancen segundas remisiones libres de enfermedad prolongadas o la curación.

Si existe un hermano HLA-compatible, el trasplante de células madre ofrece la máxima esperanza de remisión prolongada o curación (ver Trasplante de células madre hematopoyéticas). En ocasiones, se utilizan células de otros familiares o de donantes compatibles no emparentados. Rara vez se indica el trasplante en pacientes > 65 años, porque es mucho menos probable que sea exitoso y hay una probabilidad mucho mayor de efectos adversos fatales.

Cuando la recidiva compromete el SNC, el tratamiento consiste en metotrexato intratecal (con o sin citarabina o corticoides) dos veces por semana, hasta que desaparecen todos los signos. La mayoría de los esquemas comprenden quimioterapia de reinducción sistémica, dada la probabilidad de diseminación sistémica de blastocitos. No se ha establecido la utilidad del uso continuado de fármacos intratecales o de irradiación del SNC.

La recidiva testicular puede manifestarse clínicamente por tumefacción firme, indolora, de un testículo o detectarse en la biopsia. Si hay compromiso testicular unilateral evidente por la clínica, es preciso biopsiar el testículo en apariencia no afectado. El tratamiento consiste en radioterapia del testículo comprometido y administración de tratamiento de reinducción sistémico, como en la recidiva aislada en el SNC.

Conceptos clave

  • La LLA es el cáncer más frecuente en los niños pero también ocurre en adultos.

  • La afectación del SNC es común; la mayoría de los pacientes reciben quimioterapia y corticosteroides intratecales y algunas veces radioterapia del SNC.

  • La respuesta al tratamiento es buena, con curación posible en aproximadamente el 75% de los niños y en el 30 al 40% de los adultos.

  • El trasplante de células madre puede ser útil para la recaída.