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Histiocitosis de células de Langerhans

Por Jeffrey M. Lipton, MD, PhD, Schneider Children’s Hospital;Albert Einstein College of Medicine

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La histiocitosis de células de Langerhans es una proliferación de las células mononucleares dendríticas con infiltración local o difusa de órganos. La mayoría de los casos afectan a niños. Las manifestaciones pueden consistir en infiltrados pulmonares, lesiones óseas, erupciones y disfunción hepática, hematopoyética y endocrina. El diagnóstico se basa en la biopsia. Los factores que predicen un mal pronóstico son la edad < 2 años y la diseminación, en particular con compromiso del sistema hematopoyético, el hígado o los pulmones. Los tratamientos incluyen medidas de sostén y quimioterapia o tratamiento local con cirugía o radioterapia según esté indicado por la extensión de la enfermedad.

La histiocitosis de células de Langerhans es un trastorno de las células dendríticas. Puede causar diferentes síndromes clínicos que tradicionalmente se describieron como granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de Letterer-Siwe. Como estos síndromes pueden tener manifestaciones variadas del mismo trastorno de base y como la mayoría de los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans presentan manifestaciones de más de uno de éstos, las designaciones de los síndromes independientes (excepto para el granuloma eosinófilo) son, en la actualidad, sobre todo de significación histórica. Las estimaciones de prevalencia de la histiocitosis de células de Langerhans son muy variables (p. ej., de alrededor de 1:50.000 a 1:200.000).

En la histiocitosis de células de Langerhans, las células dendríticas que proliferan anormalmente infiltran uno o más órganos. Puede haber compromiso de huesos, piel, dientes, tejido gingival, oídos, órganos endocrinos, pulmones, hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea. Los órganos pueden ser afectados por infiltración, que provoca disfunción, o por compresión de estructuras agrandadas adyacentes. En alrededor de la mitad de los casos, hay más de un órgano comprometido.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas varían considerablemente según los órganos infiltrados. Aquí se describen los síndromes por sus designaciones históricas, pero pocos pacientes presentan las manifestaciones clásicas y a excepción del granuloma eosinófilo, estas designaciones ya no se utilizan.

Granuloma eosinófilo

El granuloma eosinófilo solitario o multifocal (60-80% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans) afecta predominantemente a niños mayores y adultos jóvenes, en general hacia los 30 años de edad; la incidencia alcanza un pico entre los 5 y 10 años de edad. La mayoría de las veces, las lesiones comprometen huesos, a menudo con dolor o imposibilidad de soportar el peso, y hinchazón suprayacente dolorosa a la palpación (a veces, caliente).

Enfermedad de Hand-Schüller-Christian

Este síndrome (15-40% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans) se observa en niños de 2 a 5 años de edad, y en algunos niños mayores y adultos. Los hallazgos clásicos en este trastorno sistémico incluyen la afectación de los huesos planos del cráneo, las costillas, la pelvis o la escápula o una combinación de ellos. El compromiso de los huesos largos y las vértebras lumbosacras es menos frecuente; rara vez compromete las muñecas, las manos, las rodillas, los pies y las vértebras cervicales. En los casos clásicos, los pacientes presentan proptosis causada por una masa tumoral orbitaria. Rara vez, la pérdida de la visión o el estrabismo se debe al compromiso del nervio óptico o de los músculos orbitarios. La pérdida de piezas dentarias por infiltración apical y gingival es frecuente en pacientes mayores.

La otitis media crónica y la otitis externa por compromiso de las porciones mastoidea y petrosa del hueso temporal, con obstrucción parcial del conducto auditivo, son bastantes frecuentes. La diabetes insípida, el último componente de la tríada que incluye compromiso de huesos planos y proptosis, afecta al 5-10% de los pacientes, con porcentajes más altos en niños que presentan enfermedad sistémica y compromiso orbitario y craneal. Hasta el 40% de los niños con enfermedad sistémica tienen baja estatura. La infiltración hipotalámica puede provocar hiperprolactinemia e hipogonadismo.

Enfermedad de Letterer-Siwe

Este síndrome (10% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans), un trastorno sistémico, es la forma más grave de histiocitosis de células de Langerhans. Por lo general, un niño< 2 años comienza con una erupción escamosa seborreica, eccematoide, a veces pruriginosa, que afecta el cuero cabelludo, los conductos auditivos, el abdomen y las regiones intertriginosas del cuello y la cara. La piel denudada puede favorecer la invasión microbiana, lo que provoca sepsis. Con frecuencia, se observa secreción ótica, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y, en casos graves, disfunción hepática con hipoproteinemia y disminución de la síntesis de factores de coagulación. También puede haber anorexia, irritabilidad, retraso de crecimiento y manifestaciones pulmonares (p. ej., tos, taquipnea, neumotórax). Se observa anemia significativa y en ocasiones neutropenia; la trombocitopenia tiene significación pronóstica grave. A menudo, los padres refieren erupción dentaria precoz cuando, de hecho, hay retracción gingival que expone la dentición inmadura. Los pacientes pueden impresionar maltratados o descuidados.

Diagnóstico

  • Biopsia

Se sospecha una histiocitosis de células de Langerhans en pacientes (particularmente, pacientes jóvenes) con infiltrados pulmonares sin causa reconocida, lesiones óseas o anomalías oculares o craneofaciales, y en niños < 2 años con erupciones características o enfermedad multiorgánica grave inexplicable.

A menudo, se realizan radiografías debido a los síntomas de presentación. Las lesiones óseas suelen ser bien delimitadas, redondas u ovales, con un borde biselado que les da el aspecto de profundidad. Sin embargo, algunas lesiones son radiográficamente indistinguibles del sarcoma de Ewing, el sarcoma osteogénico, otras enfermedades benignas y malignas u osteomielitis.

El diagnóstico se basa en la biopsia. Por lo general, las células de Langerhans son prominentes, excepto en lesiones antiguas. Un anatomopatólogo con experiencia en el diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans identificará estas células por sus características inmunohistoquímicas, que incluyen CD 1a y S-100 en la superficie celular. Una vez confirmado el diagnóstico, debe determinarse el alcance de la enfermedad mediante estudios por la imagen y de laboratorio apropiados.

Pronóstico

El pronóstico es bueno en los pacientes que presentan las 2 características siguientes:

  • Enfermedad limitada a la piel, los ganglios linfáticos o los huesos

  • Edad > 2 años

Con tratamiento, casi todos estos pacientes sobreviven.

La morbimortalidad es mayor en pacientes con compromiso multiorgánico, en particular aquellos que tienen

  • Edad < 2 años

  • Compromiso del sistema hematopoyético, el hígado, los pulmones o el bazo

Con tratamiento, la tasa de supervivencia global de los pacientes con enfermedad multiorgánica es de alrededor del 80%. Hay mayor probablidad de muerte en pacientes de riesgo que no responden al tratamiento inicial. La recidiva de la enfermedad es frecuente. Puede observarse una evolución crónica, con exacerbaciones y remisiones, particularmente en los adultos.

Tratamiento

  • Medidas de sostén

  • En ocasiones, tratamiento de reemplazo hormonal por hipopituitarismo, principalmente diabetes insípida

  • Quimioterapia en caso de compromiso multiorgánico

  • En ocasiones, cirugía o radioterapia (por lo general, en caso de compromiso de un solo hueso)

Como estos síndromes son raros y complejos, suele derivarse a los pacientes a instituciones experimentadas en el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans. La mayoría de los pacientes deben ser tratados a través de protocolos desarrollados por la Histiocyte Society (Véase el Histiocyte Society sitio web). El tratamiento de apoyo general es esencial y puede incluir la higiene meticulosa para limitar las lesiones óticas, cutáneas y dentales. El desbridamiento o la resección de tejido gingival gravemente afectado limita el compromiso bucal. La dermatitis seborreica del cuero cabelludo puede disminuir con el uso de un champú con selenio, 2 veces por semana. Si el champú no es eficaz, se indican corticoides tópicos en pequeñas cantidades y por períodos breves, en zonas pequeñas.

Se controla a los pacientes con enfermedad sistémica para detectar posibles discapacidades crónicas, como trastornos ortopédicos y cutáneos estéticos o funcionales y neurotoxicidad, así como problemas psicológicos que puedan requerir apoyo psicosocial.

Muchos pacientes requieren reemplazo hormonal por diabetes insípida u otras manifestaciones de hipopituitarismo.

Se indica quimioterapia en pacientes con compromiso multiorgánico. Se utilizan los protocolos recomendados por la Histiocyte Society, que varían de acuerdo con la categoría de riesgo. . Casi todos los pacientes con una buena respuesta al tratamiento pueden suspenderlos. Se están estudiando protocolos para aquellos que no muestran buena respuesta.

KLa cirugía y la radioterapia local están indicadas en la enfermedad que compromete un solo hueso y, rara vez, cuando hay lesiones múltiples o compromiso de múltiples huesos. Las lesiones a las que puede accederse fácilmente y tienen localizaciones no críticas son sometidas a curetaje quirúrgico. Debe evitarse la cirugía cuando pueden provocar deformaciones estéticas significativas, deformaciones ortopédicas o pérdida de la función. Puede administrarse radioterapia con equipo de megavoltaje a pacientes con riesgo de deformación esquelética, pérdida de la visión secundaria a proptosis, fracturas patológicas, colapso vertebral y lesión de la médula espinal o a pacientes con dolor intenso. Las dosis de radiación son considerablemente más bajas que las usadas para tratar cáncer. La cirugía y la radioterapia deben ser realizadas por especialistas con experiencia en el tratamiento de histiocitosis de células de Langerhans.

Los pacientes con enfermedad multiorgánica que progresa pese al tratamiento convencional suelen responder a quimioterapia más agresiva. Aquellos que no responden a la quimioterapia de rescate pueden ser sometidos a trasplante de médula ósea, quimioterapia experimental o tratamiento inmunosupresor u otro tratamiento inmunomodulador.

Conceptos clave

  • La histiocitosis de células de Langerhans comprende una proliferación de las células mononucleares dendríticas que infiltran uno o más órganos.

  • Las manifestaciones varían mucho dependiendo del(los) órgano(s) afectado(s).

  • Las lesiones óseas causan dolor; las lesiones en la base del cráneo pueden afectar la visión, el oído y la función de la hipófisis (y causar en particular diabetes insípida).

  • Los pulmones, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea pueden verse afectados, lo que resulta en un peor pronóstico.

  • Usar la cirugía o la radioterapia sólo para las lesiones óseas aisladas.

  • Usar la quimioterapia en caso de compromiso multiorgánico.

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