Por lo general, los anticoagulantes circulantes son autoanticuerpos que neutralizan factores de coagulación específicos in vivo (p. ej., un autoanticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o que inhiben las proteínas de unión a los fosfolípidos in vitro (anticuerpos antifosfolípidos). En ocasiones, este útimo tipo de autoanticuerpos causa hemorragia a través de la unión in vivo a complejos de protrombina-fosfolípidos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de coagulación).
Deben sospecharse anticoagulantes circulantes en pacientes con hemorragia excesiva combinada con prolongación del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) o del tiempo de protrombina (TP), que no se corrige cuando se repite la prueba con una mezcla 1:1 de plasma normal y plasma del paciente.
Los complejos autoanticuerpos dirigidos contra proteínas/fosfolípidos causan en forma típica trombosis arterial y/o venosa (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [SAF]). La fisiopatología precisa de la trombosis en el síndrome antifosfolípido se desconoce. Aunque los autoanticuerpos anti-proteína-fosfolípidos se unen con frecuencia a la beta2-glucoproteína-1, no está claro cómo esta interacción afecta la trombosis. En un subgrupo de pacientes, los autoanticuerpos se unen a los complejos protrombina-fosfolípido e inducen hipoprotrombinemia y hemorragia.
Anticoagulantes contra el factor VIII y el factor IX
En el 30% de los pacientes con hemofilia A grave se desarrollan isoanticuerpos contra el factor VIII como complicación de la exposición reiterada a moléculas de factor VIII normal durante el tratamiento de reposición. En ocasiones, pueden aparecer autoanticuerpos contra el factor VIII en pacientes sin hemofilia, p. ej., en puérperas como una manifestación de un trastorno autoinmunitario sistémico subyacente o de un trastorno transitorio de la regulación inmunitaria, o en pacientes adultos mayores sin evidencia franca de otros trastornos de base. Los pacientes con anticoagulantes contra el factor VIII pueden presentar hemorragia potencialmente fatal.
De manera similar, los pacientes con hemofilia B grave pueden desarrollar isoanticuerpos contra el factor IX, aunque esto es menos común, ocurriendo en solo alrededor del 3% de los casos.
El plasma que contiene un anticuerpo contra el factor VIII tiene un TTP prolongado, que no se corrige cuando se agrega plasma normal u otra fuente de factor VIII en una mezcla 1:1 al plasma del paciente. Las pruebas se realizan inmediatamente después de la mezcla y se repiten después de la incubación. Se realizan pruebas similares para el anticuerpo del factor IX.
Tratamiento
En los pacientes sin hemofilia, ciclofosfamida, corticosteroides, o rituximab
En pacientes con hemofilia, factor VII activado recombinante
El tratamiento con ciclofosfamida, corticosteroides o rituximab (anticuerpo monoclonal contra el CD20 sobre los linfocitos) puede suprimir la producción de autoanticuerpos en pacientes sin hemofilia (p. ej., durante el puerperio). En algunos pacientes, los autoanticuerpos pueden desaparecer en forma espontánea.
El tratamiento de la hemorragia aguda en pacientes con hemofilia A o hemofilia B que presentan isoanticuerpos contra el factor VIII o el factor IX consiste en la actualidad en factor VII activado recombinante.
Emicizumab es un anticuerpo monoclonal biespecífico humanizado recombinante que se une tanto al factor IX como al factor X y los asocia en un complejo activo tipo factor Xasa que evita la necesidad del factor VIII. Emicizumab se puede usar para prevenir o reducir la frecuencia de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia A con inhibidores del factor VIII.
Fitusiran y concizumab se evalúan en la actualidad para el tratamiento de la enfermedad adquirida por anticuerpos contra el factor VIII o el factor IX (1, 2).
También en ensayos clínicos se analiza una forma de factor VIII porcino recombinante sin dominio B (3) que ha reducido la reactividad cruzada con los anticuerpos anti-inhibidores de los anticuerpos humanos del factor VIII.
