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Rinitis alérgica

Por Peter J. Delves, PhD, University College London, London, UK

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para pacientes

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La rinitis alérgica es el prurito, los estornudos, la rinorrea, la congestión nasal y a veces las conjuntivitis perennes o estacionales causados por la exposición a pólenes u otros alérgenos. El diagnóstico se realiza por la anamnesis y en ocasiones por pruebas cutáneas. El tratamiento de primera línea se realiza con un corticosteroide nasal (con o sin un antihistamínico oral o nasal) o con un antihistamínico oral más un descongestivo oral.

La rinitis alérgica puede ser estacional o aparecer todo el año (como una forma de rinitis perenne). La rinitis estacional es generalmente alérgica. Al menos 25% de las rinitis perennes no son alérgicas.

La rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) es más frecuentemente causada por alérgenos de plantas, que varían según la temporada. Los alérgenos vegetales comunes incluyen

  • Primavera: pólenes de árboles (p. ej., roble, olmo, arce, aliso, abedul, enebro, olivo)

  • Verano: pólenes de gramíneas (p. ej., pasto miel, hierba timotea, grama de color, dáctilo, hierba de Johnson o sorgo de Alepo) y pólenes de malezas (p. ej., cardo ruso, plantago)

  • Otoño: otros pólenes de maleza (p. ej., ambrosía)

Las causas difieren por región, y la rinitis alérgica estacional a veces es causada por esporas de hongos aerotransportadas (moho).

La rinitis perenne se debe a la exposición a lo largo de todo el año a alérgenos inhalados de interior (p. ej., ácaros del polvo, cucarachas, caspa de animales) o por una fuerte reactividad a pólenes de plantas en estaciones secuenciales.

La rinitis alérgica y el asma coexisten con frecuencia; no está claro si la rinitis y el asma son el resultado del mismo proceso alérgico (la hipótesis de una sola vía respiratoria) o si la rinitis es un desencadenante concreto del asma.

Las numerosas formas no alérgicas de rinitis perenne incluyen la rinitis infecciosa, vasomotora, inducida por fármacos (p. ej., inducida por aspirina o AINE) y rinitis atrófica (ver Rinitis).

Signos y síntomas

Los pacientes tienen prurito nasal, ocular u oral, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal y sinusal. La obstrucción sinusal puede causar cefaleas frontales; la sinusitis es una complicación frecuente. También puede haber tos y sibilancias, en especial si también se produce asma.

La característica más prominente de la rinitis perenne es la obstrucción nasal crónica, que en los niños puede dar lugar a una otitis media crónica; los síntomas varían en gravedad a lo largo del año. El prurito es menos prominente.

Los signos consisten en cornetes edematosos y de color rojo azulado y, en algunos casos rinitis alérgica estacional, inyección conjuntival y edema palpebral.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En ocasiones pruebas cutáneas, pruebas de IgE sérica específica contra el alérgeno, o ambos

La rinitis alérgica casi siempre puede diagnosticarse simplemente con la anamnesis. No siempre son necesarias las pruebas diagnósticas, a no ser que el paciente no mejore con el tratamiento empírico; en ese caso, pueden usarse las pruebas cutáneas (ver Trastornos atópicos y alérgicos : Pruebas específicas) para mostrar una reacción a los pólenes (estacionales) o a los ácaros domésticos, las cucarachas, el epitelio de los animales, los hongos u otros antígenos (perennes) con el fin de guiar un tratamiento adicional. A veces los resultados de las pruebas cutáneas son ambiguos, o no pueden realizarse las pruebas (p. ej., debido a que los pacientes están tomando fármacos que interfieren con los resultados); entonces se realiza una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno (ver Pruebas específicas). La eosinofilia detectada en las extensiones nasales con pruebas cutáneas negativas indica una sensibilidad a la aspirina o una rinitis no alérgica con eosinofilia.

El diagnóstico de la rinitis perenne no alérgica generalmente también se basa en la anamnesis. La falta de una respuesta clínica al tratamiento para una presunta rinitis alérgica y resultados negativos en las pruebas cutáneas y/o una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno también sugieren una causa alérgica; trastornos a considerar incluyen tumores nasales, adenoides, cornetes nasales hipertróficas, Granulomatosis de Wegener (granulomatosis de Wegener), y la sarcoidosis.

Tratamiento

  • Antihistamínicos, descongestivos corticoides nasales o una combinación

  • Para la rinitis perenne, eliminar o evitar alérgenos

  • Para la rinitis estacional, a veces inmunoterapia

  • Para la rinitis refractaria grave, desensibilización

El tratamiento para las rinitis alérgica estacional y perenne es generalmente el mismo, aunque se recomienda en la rinitis perenne intentar controlar el ambiente (p. ej., eliminación de los ácaros domésticos y cucarachas. ver Trastornos atópicos y alérgicos : Prevención) .

Los tratamientos con fármacos de primera línea más eficaces son

Las alternativas menos eficaces incluyen estabilizadores nasales de los mastocitos (p. ej., cromoglicato) 2 a 4 veces al día, el antihistamínico H1 nasal acelastina 2 descargas 1 vez al día e ipratropio al 0,03% 2 descargas cada 4 a 6 horas, que alivian la rinorrea. Los medicamentos nasales se prefieren a menudo a los medicamentos orales ya que el fármaco se absorbe menos por vía sistémica.

Corticoides y estabilizadores del mastocito por vía nasal

Fármaco

Dosis por descargas de inhalador

Dosis inicial (en descargas de inhalador por orificio nasal)

Descargas de inhalador o dosis por envase

Corticoides nasales inhalados

Beclometasona

42 mcg

6–12 años: 1 descarga 2 veces al día

> 12 años: 1 descarga 2 o 4 veces al día

200

Budesonida

32 mcg

6 años: 1 descarga 1 vez al día

200

Flunisolida

29 mcg

6–14 años: 1 descarga 3 veces al día o 2 descargas 2 veces al día

Adultos: 2 descargas 2 veces al día

125

Fluticasona

50 mcg

4–12 años: 1 descarga 1 vez al día

> 12 años: 2 descargas 1 vez al día

120

Mometasona

50 mcg

2–11 años: 1 descarga 1 vez al día

≥ 12 años: 2 descargas 1 vez al día

120

Triamcinolona

55 mcg

> 6–12 años: 1 descarga 1 vez al día

> 12 años: 2 descargas 1 vez al día

100

Estabilizadores de los mastocitos

Azelastina

137 mcg

5–11 años: 1 descarga 2 veces al día

> 12 años: 1-2 descargas 2 vez al día

200

Cromolina

5,2 mg

6 años: 1 descarga 3 o 4 veces al día

200

Olopatadina

665 mcg

6–11 años: 1 descarga 2 veces al día

> 12 años: 2 descargas 2 veces al día

240

El suero salino intranasal, a menudo olvidado, ayuda a movilizar las secreciones nasales espesas e hidrata la mucosa nasal, se crearon varios equipos para la administración de solución salina y para irrigación (frascos compresibles, jeringas con "perita" que se pueden adquirir sin receta médica o los pacientes pueden fabricar sus propias soluciones.

La inmunoterapia de desensibilización puede ser más eficaz para la rinitis alérgica estacional que para la rinitis alérgica perenne; se indica cuando

  • Los síntomas son graves.

  • El alérgeno no se puede evitar.

  • El tratamiento farmacológico es inadecuado.

Los primeros intentos de desensibilización deben comenzar después de que termine la estación del polen para prepararse para la siguiente estación; las reacciones adversas aumentan cuando la desensibilización comienza durante la estación del polen, porque la inmunidad alérgica de la persona ya está estimulada al máximo.

El montelukast, un bloqueanter del leucotrieno, alivia los síntomas de la rinitis alérgica, pero su papel respecto de otros tratamientos es incierto. El omalizumab, un anticuerpo anti-IgE ,está en estudio para el tratamiento de la rinitis alérgica, pero probablemente tenga un papel limitado, porque se dispone de alternativas eficaces menos costosas.

El tratamiento de la rinitis no alérgica con eosinofilia incluye corticoides nasales. El tratamiento de la sensibilidad a la aspirina consiste en evitar la aspirina y los AINE no selectivos (que pueden reaccionar de forma cruzada con la aspirina), además de la desensibilización y los bloqueadores de leucotrienos según sea necesario.

Conceptos clave

  • La rinitis estacional es generalmente una reacción alérgica al polen.

  • Los pacientes pueden tener tos, sibilancias, dolor de cabeza frontal, sinusitis, o, particularmente en niños con rinitis perenne, otitis media.

  • El diagnóstico se basa generalmente en la anamnesis; se necesitan pruebas cutáneas y, a veces una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno solo cuando los pacientes no responden al tratamiento empírico.

  • Primero tratar con corticosteroides nasales porque son el tratamiento más eficaz y tienen pocos efectos sistémicos.

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