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Aproximación al paciente con sospecha de inmunodeficiencia

Por James Fernandez, MD, PhD, Cleveland Clinic Foundation, Department of Pulmonary, Allergy and Critical Care, The R. J. Fasenmyer Center for Clinical Immunology

Información:
para pacientes

La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. Sin embargo, las causas más probables de infecciones recidivantes en los niños son las exposiciones repetidas a la infección en guarderías infantiles o colegios (los lactantes y los niños pueden tener normalmente hasta 10 infecciones respiratorias/año) y las causas más probables en niños y adultos son una duración inadecuada del tratamiento antibiótico, los microorganismos resistentes y otras enfermedades que predisponen a la infección (p. ej., malformaciones cardíacas congénitas, rinitis alérgica, estenosis ureterales o uretrales, síndrome de los cilios inmóviles, asma, fibrosis quística, dermatitis grave).

Debe sospecharse inmunodeficiencia cuando las infecciones recurrentes son::

  • Graves

  • Complicadas

  • En localizaciones múltiples

  • Resistentes al tratamiento

  • Causadas por microorganismos inusuales

  • Presente en miembros de la familia

En un inicio, las infecciones debidaa a inmunodeficiencias suelen afectar la vía respiratoria alta o baja (p. ej., sinusitis, bronquitis, neumonía) y gastroenteritis, pero pueden ser graves las infecciones bacterianas (p. ej., meningitis, septicemia).

La inmunodeficiencia debe sospecharse en lactantes o niños pequeños con diarrea crónica y retraso del crecimiento, en especial cuando la diarrea se debe a virus inusuales (p. ej., adenovirus) u hongos (p. ej, Cryptosporidium sp). Otros signos son las lesiones cutáneas (p. ej, eccema, verrugas, abscesos, pioderma, alopecia), la candidiasis bucal o esofágica, las úlceras bucales y la periodontitis.

Son manifestaciones menos frecuentes la infección vírica grave por herpes (p. ej., encefalitis crónica, retraso del desarrollo, convulsiones). El uso frecuente de antibióticos puede enmascarar muchos signos y síntomas comunes. La inmunodeficiencia debe tenerse en cuenta en particular en pacientes con infecciones y un trastorno autoinmunitario (p. ej., anemia hemolítica, trombocitopenia).

Evaluación

El examen físico y los antecedentes son útiles, pero deben complementarse con estudios de la función inmunitaria. Se encuentran disponibles estudios prenatales para muchos trastornos y se usan si hay antecedentes familiares de inmunodeficiencia y se ha identificado la mutación en miembros de la familia.

Anamnesis

Se debe determinar si los pacietnes tienen factores de riesgo de infección o síntomas y factores de riesgo de inmunodeficiencias secundarias. Los antecedentes familiares son muy importantes.

También es importante la edad de comienzo de las infecciones recurrentes.

  • El inicio antes de los 6 meses sugiere un defecto de las células T ya que los anticuerpos maternos por lo general protegen durante los primeros 6 a 9 meses.

  • El inicio entre los 6 y los 12 meses puede sugerir un defecto combinado del linfocito B y T o un defecto del linfocito B, que se hace evidente cuando desaparecen los anticuerpos maternos (alrededor de los 6 meses de edad).

  • El inicio mucho después de los 12 meses por lo general sugiere un defecto de células B o inmunodeficiencia secundaria.

En general, cuando antes sea la edad de inicio en los niños, más grave es la inmunodeficiencia. Otras inmunodeficiencias primarias (p. ej., inmunodeficiencia variable común) no se manifiestan hasta la vida adulta.

Ciertas infecciones indican inmunodeficiencia ( Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia en la anamnesis del paciente), pero ninguna infección es específica de ningún trastorno y ciertas infecciones comunes (p. ej., respiratorias virales o bacterianas) aparecen en muchos de ellos.

Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia en la anamnesis del paciente

Hallazgo

Inmunodeficiencia

Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae y por Haemophilus influenzae

Deficiencia de Ig, C2 o IRAK-4

Infecciones recurrentes por Giardia intestinalis (lamblia)

Síndromes de deficiencia de anticuerpos

Agrupamiento familiar de trastornos autoinmunitarios (p. ej., LES, AR, anemia perniciosa)

Inmunodeficiencia común variable o deficiencia de IgA selectiva

Infecciones por Pneumocystis, criptosporidiosis, o toxoplasmosis

Trastornos de células T; ocasionalmente, deficiencia de Ig

infecciones (oportunistas) virales, micóticas o micobacterianas

Trastornos de células T

Infecciones clínicas debido a vacunas de microorganismo vivos atenuados (p. ej., varicela, polio, tuberculosis)

Trastornos de células T

Enfermedad injerto versus huésped debido a transfusiones de sangre

Trastornos de células T

Infecciones por estafilococos, infecciones con microorganismos grammnegativos (p. ej., Serratia o Klebsiella sp) o infecciones micóticas (p. ej., aspergilosis)

Defectos fagocíticos o síndrome de hiper-IgE

Infecciones cutáneas

Defecto de neutrófilos o deficiencia de Ig

Gingivitis recurrente

Defecto de neutrófilos

Infecciones recurrentes por Neisseria

Ciertas deficiencias del complemento

Septicemia recurrente

Ciertas deficiencias del complemento o de IgG

Antecedentes familiares de muertes en la niñez o de infecciones en un tío materno que son similares a las del paciente

Trastornos ligados al X (p. ej., inmunodeficiencia combinada grave, agammaglobulinemia ligada al X, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgM)

IRAK = cinasa asociada a IL-1R.

Examen físico

Los pacientes con inmunodeficiencia pueden o no exhibir signos de una enfermedad crónica. Pueden verse exantemas maculares, vesículas, pioderma, eccema, patequias, alopecia o telangiectasias.

Los ganglios linfáticos cervicales y el tejido adenoideo y amigdalino suelen ser muy pequeños o faltar en la agammaglobulinemia ligada al X, el síndrome de la hipergammaglobulinemia M ligada al X, la inmunodeficiencia variable grave y otras inmunodeficiencias del linfocito T a pesar de las infecciones recidivantes. En ciertas inmunodeficiencias (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica), los gánglios linfáticos de la cabeza y el cuello pueden estar aumentados de tamaño y supurar.

Los tímpanos pueden mostrar cicatrices o estar perforados. Los orificios nasales pueden mostrar costras, lo que indica una secreción nasal purulenta. La tos crónica es común, como los crepitantes pulmonares, en especial en adultos con inmunodeficiencia variable común. El hígado y el bazo están a menudo aumentados de tamaño en los pacientes con inmunodeficiencia variable común o enfermedad granulomatosa crónica. La masa muscular y los depósitos de grasa de las nalgas están reducidos. En los lactantes, la piel perianal puede estar erosionada por una diarrea crónica. El examen neurológico puede detectar retrasos del desarrollo o ataxia.

Otros hallazgos característicos pueden sugerir un posible diagnóstico clínico (véase Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias).

Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias

Grupo etario

Observaciones*

Trastorno

< 6 meses

Diarrea, retraso del crecimiento

Infecciones con riesgo de vida (p. ej., neumonía, sepsis, meningitis)

Immunodeficiencia combinada grave

Exantema maculopapular, esplenomegalia

Immunodeficiencia combinada grave con enfermedad de injerto versus húesped (p. ej., causado por transferencia transplacentaria de linfocitos T)

Tetania hipocalcémica, una malformación cardíaca congénita, rostro extraño con orejas de implantación baja, retraso del desarrollo.

Síndrome de DiGeorge

Infecciones recidivantes piógenas, septicemia

Deficiencia de C3

Albinismo oculocutáneo, cambios neurológicos, linfadenopatía

Síndrome de Chédiak-Higashi

Cianosis, malformación cardíaca congénita, hígado en la línea media

Asplenia congénita

Desprendimiento tardío del cordón, leucocitosis, periodontitis, mala cicatrización de las heridas

Deficiencia de adhesión de los leucocitos

Abscesos, linfadenopatías, obstrucción antral, neumonía, osteomielitis

Enfermedad granulomatosa crónica

Abscesos estafilocócicos recidivantes de la piel, pulmones, articulaciones y vísceras, neumatoceles, características faciales toscas, dermatitis pruriginosa

Síndrome de hipergammaglobulinemia E

Gingivitis crónica, aftas recidivantes e infecciones cutáneas, neutropenia grave

Neutropenia congénita grave

Hemorragia digestiva (p. ej., diarrea sanguinolenta), eccema

Síndrome de Wiskott-Aldrich

6 meses a 5 años

Parálisis tras vacuna oral contra la poliomielitis

Agammaglobulinemia ligada al X

Mononucleosis infecciosa progresiva grave

Síndrome linfoproliferativo ligado al X

Candidiasis bucal persistente, trastornos endocrinos (p. ej., hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison)

Candidiasis mucocutánea crónica

> 5 años (incluidos adultos)

Ataxia, infecciones sinopulmonares recidivantes, malabsorción, esplenomegalia, trastornos autoinmunitarios, hiperplasia nodular linfoidea del aparato digestivo, bronquiectasias

Ataxia-telangiectasia

Meningitis recidivante por Neisseria

Deficiencia de C5, C6, C7 o C8

Infecciones sinopulmonares recidivantes, malabsorción, esplenomegalia, trastornos autoinmunitarios, hiperplasia nodular a del aparato digestivo, giardiasis, neumonia intersticial linfoide, bronquiectasias

Immunodeficiencia variable común

Dermatomiositis progresiva con encefalitis crónica por virus echo

Agammaglobulinemia ligada al X

*Además de infección.

Adaptado de Stiehm, ER, Conley ME: Immunodeficiency diseases: General considerations, in Immunodeficiency Disease in Infants and Children, ed 4, editado por ER Stiehm. Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, p. 212.

Estudios complementarios iniciales

Si se sospecha un trastorno inmunodeficiente secundario específico, los estudios complementarios deben enfocarse en éste (p. ej., diabetes, infección por HIV, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria).

Se necesitan análisis para confirmar un diagnóstico de inmunodeficiencia ( Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia). Las pruebas complementarias iniciales de detección incluyen las siguientes

  • Hemograma completo con recuento diferencial

  • Mediciones cuantitativas de Ig

  • Títulos de anticuerpo

  • Pruebas cutáneas para hipersensibilidad retardada

Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia

Tipo

Pruebas iniciales

Pruebas adicionales

Deficiencia de inmunidad humoral

Niveles de IgG, IgM, IgA e IgE

Títulos de isohemaglutinina

Respuesta de anticuerpos contra antígenos de vacunas (p. ej., Haemophilus influenzae tipo b, tétanos, difteria, antígenos meningocócicos y neumocócicos conjugados y no conjungados)

Fenotipo de linfocitos B y citometría de flujo y anticuerpos monoclonales contra linfocitos B

Citometría de flujo para CD40 y CD40 ligando

Evaluación de mutaciones en genes que codifican BTK y NEMO

Prueba del sudor

Deficiencia de la inmunidad celular

Recuento de linfocitos

Pruebas cutáneas de hipersensibilidad (p. ej., usando Candida)

Evaluación de HIV

Rx de tórax para ver tamaño del timo sólo en lactantes

Fenotipo de linfocito T y citometría de flujo y anticuerpos monoclonales frente a linfocitos T

Respuesta proliferativa del linfocito T frente a mitógenos

Prueba de TREC (una prueba genética que identifica a los bebés con células T anormales o recuento bajo de células T debido a SCID u otros trastornos)

Defectos de células fagocíticas

Recuento y morfología de células fagocitarias

Medición del estallido oxidativo con citometría de flujo usando dihidrorrodamina 123 (DHR) o tetrazolio nitroazul (NBT)

Citometría de flujo para CD18 y CD15

Quimiotaxis de neutrófilos

Deficiencia del complemento

Nivel de C3

Nivel de C4

Actividad CH50 (para la actividad total de la vía clásica) y actividad AH50 (para la actividad total de las vías del complemento alternativas)

concentración y función del inhibidor C1

Análisis de componentes específicos

BTK = tirosina cinasa de Bruton; C = complemento; CH = complemento hemolítico; NEMO = factor nuclear kappa-B modulador esencial; SCID = inmunodeficiencia combinada severa; TREC = receptor de la célula T escisión círculo.

Si los resultados son normales, puede excluirse la inmunodeficiencia (en especial la deficiencia de IgG). Si los resultados son anormales hay que hacer más pruebas en laboratorios especializados para identificar deficiencias específicas. Si las infecciones crónicas se demuestran de forma objetiva, pueden solicitarse pruebas iniciales y específicas simultáneamente. Si los médicos sospechan que la inmunodeficiencia puede estar todavía en desarrollo, puede ser necesario repetir, con un seguimiento en el tiempo, antes de hacer un diagnóstico definitivo.

El hemograma completopuede detectar anomalías en uno o más tipos celulares (p. ej., leucocitos, plaquetas), características de trastornos específicos, como los siguientes:

  • Las neutropenias (recuento absoluto de neutrófilos < 1.200 células/μL) pueden ser congénitas o cíclicas o pueden aparecer en la anemia aplásica.

  • La linfopenia (infocitos < 2.000/μL en el nacimiento, < 4.500/μL a los 9 meses, o < 1.000/μL en niños mayores o adultos) sugiere un trastorno del linfocito T porque el 70% de los linfocitos circulantes son linfocitos T.

  • La leucocitosis que persiste entre las infecciones puede deberse a la deficiencia de la adhesión de los leucocitos.

  • La trombocitopenia en los lactantes varones indica un síndrome de Wiskott-Aldrich.

  • La anemia puede indicar una anemia de las enfermedades crónicas o una hemolítica autoinmunitaria, que puede aparecer en la inmunodeficiencia variable común y otras inmunodeficiencias.

Sin embargo, muchas anomalías son manifestaciones transitorias de la infección, el consumo de fármacos u otros factores; ello hay que confirmarlo y hacer un seguimiento de las anomalías.

Debe realizarse un frotis de sangre periférica en busca de cuerpos de Howell-Jolly y otras formas eritrocitarias inusuales que indiquen una asplenia primaria o una alteración de la función esplénica. Los granulocitos pueden tener formas anómalas (p. ej., gránulos gigantes en el síndrome de Chédiak-Higashi).

Deben medirse las concentraciones séricas de Ig. Las bajas concentraciones séricas de IgG, IgM o IgA sugieren deficiencia de anticuerpos, pero los resultados deben compararse con los de controles de edad similar. Una concentración de IgG < 200 mg/dL suele indicar una deficiencia significativa de anticuerpos, aunque tales niveles pueden aparecer en las enteropatías con pérdida de proteínas o en el síndrome nefrótico.

Los anticuerpos IgM pueden evaluarse midiendo los títulos de isohemaglutininas (anti-A, anti-B). Todos los pacientes, excepto los lactantes < 6 meses y las personas con el tipo sanguíneo AB, tienen anticuerpos naturales en un título 1:8 (anti-A) o 1:4 (anti-B). Los anticuerpos contra grupos A y B y algunos polisacáridos bacterianos faltan selectivamente en ciertos trastornos (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia completa de IgG2).

Los títulos de anticuerpos IgG pueden evaluarse en pacientes vacunados midiendo los títulos de anticuerpo antes y después de la administración de antígenos de vacunas (Haemophilus influenzae tipo B, tétanos, difteria, antígenos neumocócicos y meningocócicos conjugados o no conjugados); un incremento menor de 2 veces en el título a las 2 o 3 semanas indica una deficiencia de anticuerpos sea cual fuere la concentración de Ig. También pueden medirse los anticuerpos naturales (p. ej., antiestreptolisina O, anticuerpos heterófilos).

Con la prueba cutánea, la mayoría de los adultos, lactantes y niños reaccionan a 0,1 mL de extracto de Candida albicans mediante inyección intradérmica (1:100 para lactantes y 1:1.000 para niños y adultos). La reactividad positiva, definida como eritema e induración > 5 mm a las 24, 48 y 72 h, excluye un trastorno de linfocito T. La falta de respuesta no confirma la inmunodeficiencia en los pacientes sin exposición previa a Candida.

La radiografía de tórax puede ser útil en algunos lactantes; la falta de sombra tímica indica un trastorno del linfocito T, en especial si la radiografía se obtiene antes del inicio de la infección u otro tipo de estrés que pueda retraer el timo. La radiografía lateral de la faringe puede mostrar la falta de tejido adenoideo.

Otros estudios complementarios

Si losa hallazgos clínicos o las pruebas iniciales indican un trastorno específico de la célula inmunitaria o de la función del complemento, se indican otras pruebas.

Si los pacientes tienen infecciones recidivantes y linfopenia, está indicado el fenotipado linfocitario con citometría de flujo y anticuerpos monoclonales frente a los linfocitos T, B y NK para comprobar la deficiencia del linfocito.

Si se sospecha de deficiencia de la inmunidad celular, la prueba del círculo de escisión del receptor de células T (TREC) se puede hacer para identificar a los lactantes con recuentos bajos de células T. Si los análisis muestran que el número de linfocitos T es bajo o nulo, se hacen estudios de laboratorio de estimulación con mitógenos para evaluar su función. Si se sospecha una deficiencia del CMH, se indica la tipificación serológica (no molecular) del HLA. Algunos expertos recomiendan examinar a todos los recién nacidos con una prueba de TREC; la prueba se hace rutinariamente en algunos estados de los Estados Unidos.

Si se sospecha una deficiencia de la inmunidad humoral, los pacientes pueden ser evaluados para mutaciones específicas, por ejemplo, en los genes que codifican para la tirosina cinasa de Bruton (BTK), CD40 y ligando de CD40, y el modulador esencial de factor nuclear-kappa-B (NEMO). Suele indicarse una prueba del sudor durante la evaluación para descartar la fibrosis quística.

Si la inmunidad celular y humoral combinadas se deterioran y se sospecha SCID, se pueden buscar ciertas mutaciones típicas (p. ej., en los receptores de IL-2 γ [IL-2RG, o IL-2Rγ] Gen).

Si se sospechan defectos de células fagocíticas, se miden CD15 y CD18 por citometría de flujo y la se analiza la quimiotaxis de neutrófilos . Un análisis del estallido oxidativo (respiratorio) con citometría de flujo (medido por dihidrorrodamina 123[DHR] o tetrazolio nitroazul [NBT] puede detectar si se producen radicales de O2 durante la fagocitosis; la falta de producción es característica de la enfermedad granulomatosa crónica.

Si el tipo o patrón de las infecciones indica una deficiencia del complemento, se mide la dilución del suero necesario para lisar el 50% de los hematíes recubiertos de anticuerpos. Esta prueba (llamada CH50) detecta las deficiencias de componentes del complemento en las vías clásicas del complemento, pero no cuál es el componente anormal. Se puede realizar una prueba similar (AH50) para detectar deficiencias del complemento por la vía alternativa

Si el examen o los estudios de cribado detectan anomalías que indican un defecto de los linfocitos o las células fagocitarias, otras pruebas pueden caracterizar con mayor precisión los trastornos específicos ( Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia*).

Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia*

Prueba

Indicaciones

Interpretación

Deficiencia de la inmunidad humoral *

Nivel de concentración de IgE

Abscesos

Las concentraciones son altas en pacientes con abscesos y neumatoceles (síndrome de hipergammaglobulinemia E), deficiencias parciales de linfocitos T.

Las concentraciones pueden ser altas o bajas en los pacientes con defectos incompletos o deficiencias del linfocito B.

La deficiencia aislada no tiene importancia clínica.

Cuantificación de los linfocitos B mediante citometría de flujo

Concentraciones bajas de IgG

< 1% de linfocitos B sugiere agammaglobulinemia ligada al X.

La falta de linfocitos B indica un síndrome de Omenn.

Biopsia de gánglio linfático

Para algunos pacientes con linfadenopatías para determinar si los centros germinales son normales y excluir el cáncer y la infección

Interpretación varía según el aspecto histológico.

Las pruebas genéticas (análisis de secuenciación o mutación genética)

Linfocitos B < 1% (detectado por citometría de flujo)

Sospecha de un trastorno con una o más mutaciones características

Las anormalidades en los genes sugieren o confirman un diagnóstico, como en el siguiente caso:

  • BTK: Agammaglobulinemia ligada al X

  • SAP:Síndrome linfoproliferativo ligado al X

  • NEMO: inmunodeficiencia combinada

Los resultados también pueden proporcionar información pronóstica.

Deficiencia de linfocitos T

Recuento de los linfocitos T mediante citometría de flujo y anticuerpos monoclonales

Linfopenia, sospecha de IDCG o síndrome de DiGeorge

La interpretación varía según el tipo de IDCG.

Análisis de proliferación del linfocito T frente a mitógenos, antígenos o leucocitos alógeno- irradiados

Bajo porcentaje de linfocitos T, linfopenia, sospecha de IDCG o síndrome de DiGeorge

La captación baja o nula de timidina radiactiva durante la división celular indica un defecto del linfocito T

Detección de antígenos (p. ej., moléculas de la clase II del MHC) con anticuerpos monoclonales o tipificación serológica del HLA

Sospecha de deficiencia de MHC, falta de estímulo del MHC por células

La ausencia de los antígenos HLA clase I o II mediante tipificación serológica del HLA es diagnóstico de deficiencia de MHC.

Análisis de adenosina desaminasa en eritrocitos

Linfopenia grave

Las concentraciones son bajas en una forma específica de IDCG.

Análisis de purina nucleósido fosforilasa

Linfopenia persistente grave

Los niveles son bajos en la inmunodeficiencia combinada con niveles normales o elevados de Ig.

Análisis de receptores de linfocitos T y transducción de señales

Linfocitos T con fenotipo normal que no proliferan normalmente en respuesta a un antígeno mitógeno

La interpretación varía según la prueba.

Prueba de círculo de escisión del receptor de linfocitos T (TREC)

La detección de SCID y otros trastornos de células T

Los números bajos indican un defecto que interrumpe el desarrollo o la maduración de las células T o que provoca la apoptosis de las células T.

Deficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular

Estudios genéticos

Se sospecha un trastorno de Inmunodeficiencia combinada

Las anormalidades en los genes sugieren o confirman ciertos trastornos; por ejemplo, las anomalías en NEMO sugieren la inmunodeficiencia combinada con defectos de la regulación de NF-kB, y anormalidades en IL-2Rγ sugerir SCID.

Defectos de células fagocitarias

Análisis de productos oxidantes (hidrógeno peróxido, superóxido) o proteínas (CR3 [CD11] glucoproteínas adhesivas, componentes de NADPH oxidasa)

Antecedentes de abscesos estafilocócicos o ciertas infecciones o gramnegativos (p. ej, Serratia marcescens aspergilosis)

Las anomalías confirman los defectos o deficiencias de la célula fagocitaria.

Ensayos de fosforilación para el transductor de señal y activador de la transcripción (STAT), incluyendo STAT1 y STAT4

Infecciones recidivantes por micobacterias

Esta prueba es la primera que se realiza para detectar la susceptibilidad mendeliana a la enfermedad por micobacterias (MSMD).

Deficiencias del complemento

Medida de concentraciones de componentes específicos del complemento

Sospecha de un trastorno del complemento

La interpretación varía según la prueba.

* Algunas de estas pruebas se pueden utilizar para la detección o la prueba inicial.

SAP también se llama proteína de dominio SH2 1A [SH2D1A], o DSPH.

La prueba usa anti-CD3 para todos los linfocitos T, anti-CD4 para los linfocitos T helper, linfocitos T anti-CD8, anti-CD45RO o anti-CD45RA para los linfocitos T activados y vírgenes, anti-CD25 para linfocitos T reguladores y anti-CD16 y anti-CD56 para células NK.

BTK = tirosina quinasa de Bruton; CH = complemento hemolítico; CMH = complejo mayor de histocompatibilidad; NADPH = fosfato de nicotinamida adenina dinucleótido; NEMO = NF-kB modificador esencial; NF-kappa B = factor nuclear kappa-B; SAP = proteína SLAM asociada; SCID = inmunodeficiencia combinada grave; SLAM = molécula linfocitaria activadora de señales.

Diagnóstico prenatal

Un número cada vez mayor de inmunodeficiencias primarias puede diagnosticarse antes del nacimiento usando muestras de vellosidades coriónicas, células amnióticas cultivadas o muestras de sangre fetal, pero estas pruebas se usan sólo cuando se ha identificado ya una mutación en miembros de la familia (ver Procedimientos : Biopsia de las vellosidades coriónicas). Se puede detectar agammaglobulinemia ligada al X, el síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, el síndrome linfoproliferativo ligado al X, todas las formas de inmunodeficiencia combinada grave (con TREC) y todas las formas de enfermedad granulomatosa crónica. Puede determinarse el sexo con ecografía para excluir trastornos ligados al X.

Pronóstico

El pronóstico depende de la inmunodeficiencia primaria. La mayoría de los pacientes con una deficiencia de Ig o del complemento tienen un buen pronóstico, con una esperanza de vida casi normal si el diagnóstico es rápido, el tratamiento es adecuado y no padecen otras enfermedades crónicas (p. ej, un trastorno pulmonar como las bronquiectasias). Otros pacientes inmunodeficientes (p. ej., los que tienen defectos de célula fagocitaria o inmunodeficiencias combinadas, como el síndrome de Wiskott-Aldrich o ataxia-telangiectasia) tienen un pronóstico reservado; la mayoría precisa un tratamiento intensivo y frecuente. Algunos pacientes con inmunodeficiencias (p. ej., con inmunodeficiencia combinada grave) mueren durante la lactancia a no ser que se restaure la inmunidad con el trasplante. Todas las formas de inmunodeficiencia combinada grave podrían diagnosticarse en el nacimiento si en los recién nacidos se realizara de forma sistemática un recuento de leucocitos y un recuento manual diferencial en la sangre de cordón o periférica. La sospecha de inmunodeficiencia combinada grave, una verdadera urgencia pediátrica, debe ser alta porque un diagnóstico rápido es esencial para la supervivencia. Si se diagnostica SCID antes de que los pacientes alcancen los 3 meses de edad, el trasplante de médula ósea o de células madre procedentes de un familiar compatible al 50 o al 100% (haploidéntico) salvará la vida en el 95% de los casos.

Perlas y errores

  • Para evitar la muerte temprana, considerar seriamente la evaluación en todos los recién nacidos de SCID usando la prueba de un círculo de escisión del receptor de linfocitos T (TREC).

Tratamiento

  • Vacunas y evitar la exposición a infecciones

  • Antibióticos y a veces cirugía

  • Reemplazo de componentes inmunitarios faltantes

En general, el tratamiento consiste en evitar la infección, tratar la infección aguda y reemplazar los componentes inmunitarios que faltan cuando sea posible.

Prevención de infección

La infección puede evitarse aconsejando a los pacientes que eviten las exposiciones ambientales y las vacunas de virus vivos (varicela, rotavirus, poliomielitis, sarampión, paratiditis, rubéola).

Los pacientes con riesgo de infecciones graves (p. ej., aquellos con SCID, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de Wiskott-Aldrich, o asplenia) o infecciones específicas (p. ej., Pneumocystis jirovecii en pacientes con trastornos de linfocitos T) pueden recibir antibióticos profilácticos (p. ej., 5 mg/kg trimetoprim/sulfametoxazol 2 veces al día).

Cuando son necesarias las transfusiones, los productos de la sangre deben proceder de donantes con pruebas de infección por citomegalovirus negativas, filtrarse para eliminar los leucocitos e irradiarse (15 to 30 Gy) para evitar la enfermedad de injerto versus huésped.

Tratamiento de la infección aguda

Después de obtener los cultivos adecuados, deben administrarse antibióticos. A veces es necesaria la cirugía (p. ej., para drenar los abscesos). Por lo general, los antivirales (p. ej., amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir para la gripe; aciclovir para las infecciones por herpes simple y varicela-zóster; ribavirina para las infecciones por el virus sincicial respiratorio o parainfluenza) pueden salvar la vida.

Reemplazo de los componentes inmunitarios faltantes

Reemplazar los componentes inmunitarios que faltan ayuda a evitar la infección. Los tratamientos sustitutivos usados en más de una inmunodeficiencia primaria incluyen las siguientes:

  • Las inmunoglobulinas IV (IVIG) son un tratamiento eficaz en la mayoría de las formas de deficiencias de anticuerpos. La dosis habitual es de 400 mg/kg/mes; el tratamiento comienza con una intensidad baja. Algunos pacientes necesitan dosis mayores y más frecuentes. La dosis de IVIG de 800 mg/kg/mes ayuda a algunos pacientes con deficiencias de anticuerpos que no responden bien a las dosis habituales, en particular a aquellos con una enfermedad pulmonar crónica. Las dosis altas de IVIG van dirigidas a mantener la IgG en valores dentro de los límites normales (> 600 mg/dL). Las IVIG también pueden administrarse mediante infusión SC lenta a intervalos semanales con una dosis inicial de 100 mg/kg.

  • El transplante de células hematopoyéticas con médula ósea, sangre de cordón umbilical o células madre de sangre periférica de adulto es eficaz en las inmunodeficiencias mortales del linfocito T y en otras inmunodeficiencias. La quimioterapia previa al trasplante no es necesaria en los pacientes sin linfocitos T (p. ej., con inmunodeficiencia combinada grave). Sin embargo, aquellos con una función del linfocito T intacta o deficiencias parciales del mismo modo (p. ej., el síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia combinada con reducción de la función del linfocito T, pero no ausencia) requieren quimioterapia antes del trasplante para asegurar la aceptación del injerto. Cuando no se dispone de un hermano donante compatible, puede usarse médula ósea haploidéntica de un progenitor. En tales casos, los linfocitos T maduros que causan la enfermedad injerto versus huésped deben eliminarse de forma rigurosa de la médula del progenitor antes de administrarla. La sangre del cordón umbilical de un hermano con un HLA similar también puede usarse como fuente de células progenitoras. En algunos casos puede usarse la médula ósea o la sangre del cordón umbilical de un donante compatible no emparentado, pero son necesarios inmunodepresores para evitar la enfermedad de injerto versus huésped, y su uso retrasa la restauración de la inmunidad.

La terapia génica con vectores retrovirales ha resultado satisfactoria en algunos pacientes con inmunodeficiencia combinada grave ligada al X y deficiencia de ADA, pero este tratamiento está suspendido porque algunos pacientes han sufrido leucemia.

Conceptos clave

  • Considere la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria si las infecciones son inusualmente frecuente o graves, especialmente si se producen en miembros de la familia, o si los pacientes tienen aftas, úlceras orales, periodontitis, o ciertas lesiones en la piel.

  • Hacer un examen físico completo, incluyendo la piel, todas las membranas mucosas, los ganglios linfáticos, el bazo y el recto.

  • Comience la evaluación con un hemograma completo (con recuento diferencial manual), los niveles cuantitativos de Ig, los títulos de anticuerpos y pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.

  • Seleccione pruebas adicionales basados en el tipo de defecto inmunológico que se sospecha (humoral, celular, fagocitosis, o complemento).

  • Evalúe el feto (p. ej., con sangre fetal, biopsia de vellosidades coriónicas o cultivo de células amnióticas) en caso de que los miembros de la familia tngan un trastorno de inmunodeficiencia.

  • Enseñe a los pacientes cómo evitar infecciones, recete vacunas a virus vivos y prescriba antibióticos profilácticos en pacientes con ciertos trastornos.

  • Considere IVIG para las deficiencias de anticuerpos y el trasplante de células madre hematopoyéticas para inmunodeficiencias graves, particularmente inmunodeficiencias de células T.

Recursos en este artículo