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Enfermedad granulomatosa crónica

Por James Fernandez, MD, PhD, Cleveland Clinic Foundation, Department of Pulmonary, Allergy and Critical Care, The R. J. Fasenmyer Center for Clinical Immunology

Información:
para pacientes

La enfermedad granulomatosa crónica se caracteriza por leucocitos que no pueden producir compuestos de O2 activados y por defectos en la función microbicida de la célula fagocitaria. Las manifestaciones son infecciones recidivantes, lesiones granulomatosas múltiples de pulmones, hígado, gánglios linfáticos y aparatos digestivo y urogenital, abscesos, linfadenitis, hipergammaglobulinemia, aumento de la eritrosedimentación y anemia. El diagnóstico se realiza midiendo la producción de radicales de O2 en los leucocitos mediante un análisis del estallido oxidativo por citometría de flujo. El tratamiento se realiza con antibióticos, antimicóticos e interferón-γ; pueden ser necesarias transfusiones de granulocitos.

Más del 50% de los casos, la enfermedad granulomatosa crónica se hereda en forma de rasgo recesivo ligado al X, y por ello aparece sólo en varones; en el resto, la herencia es autosómica recesiva. Mutaciones comunes responsables de la CGD afectan al gp91phox (forma ligada al cromosoma X), genes p22phox, p47phox, p67phox y. En la enfermedad granulomatosa crónica, los leucocitos no producen peróxido de hidrógeno, superóxido ni otros compuestos activados del O2 por una deficiencia en la actividad de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato-oxidasa. La función microbicida de la célula fagocitaria es defectuosa, de manera que las bacterias y los hongos no mueren a pesar de una fagocitosis normal.

Signos y síntomas

La enfermedad granulomatosa crónica suele comenzar con abscesos recidivantes durante la infancia precoz, pero en algunos pacientes el inicio se retrasa hasta el principio de la adolescencia. Los microorganismos patógenos típicos son productores de catalasa (p. ej., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; especies de Serratia, Klebsiella y Pseudomonas; hongos). Las infecciones por Aspergillus son la principal causa de muerte.

Aparecen múltiples lesiones granulomatosas en los pulmones, el hígado, los ganglios linfáticos y los aparatos digestivo y urogenital (causa de obstrucción). La linfadenitis supurativa, la hepatoesplenomegalia, la neumonía y los signos cutáneos de infección crónica son frecuentes. También aparecen abscesos en la piel, los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado y alrededor del ano, estomatitis y puede haber osteomielitis. El crecimiento puede retrasarse.

Diagnóstico

  • Análisis del estallido oxidativo (respiratorio) con citometría de flujo

El diagnóstico se realiza por análisis del estallido oxidativo (respiratorio) por citometría de flujo para detectar la producción de radicales de O2 usando dihidrorrodamia 123 (DHR) o tetrazolium nitroazul (NBT). Esta prueba puede identificar también mujeres portadoras de la forma ligada al X y formas recesivas. Las pruebas genéticas se realizan sólo en entornos de investigación y no se requieren para hacer el diagnóstico. Los hermanos suelen evaluarse en forma sistemática utilizando DHR poco después del diagnóstico.

Pueden producirse hipergammaglobulinemia y anemia; la eritrosedimentación está acelerada.

Tratamiento

  • Antibióticos como profilaxisis, en general se incluyen antimicóticos

  • Por lo general, interferón gamma

  • Para algunas infecciones, transfusiones de granulocitos

  • Trasplante de médula ósea

El tratamiento es con antibióticos continuos, sobre todo 160/800 mg de trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 VO 2 veces al día. Los antimicóticos orales se administran sobre todo como profilaxis primaria o se añaden si aparecen infecciones micóticas incluso 1 sola vez; los más útiles son itraconazol VO cada12 horas (100 mg para pacientes < 13 años; 200 mg para aquellos 13 años o que pesan> 50 kg), voriconazol VO cada 12 horas (100 mg en los que pesan < 40 kg; 200 mg en los que pesan 40 kg) o posaconazol (400 mg 2 veces al día). El interferon gama puede reducir la gravedad y la frecuencia de las infecciones y en general se incluye en el tratamiento. La dosis habitual es de 50 mcg/m2 SC 3 veces/semana.

La transfusión de granulocitos salva la vida cuando las infecciones son graves. El trasplante de médula ósea de un hermano con el mismo HLA suele ser satisfactorio tras la quimioterapia previa al trasplante.

Se encuentra en etapa de estudio la terapia génica.

Conceptos clave

  • Se sospecha CGD si los pacientes tienen abscesos recidivantes durante la niñez (a veces no antes de la adolescencia temprana), en particular si el microorganismo patógeno es productor de catalasa (p. ej., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; especies de Serratia, Klebsiella o Pseudomonas; hongos).

  • Utilice el ensayo de estallido oxidativo por citometría de flujo para diagnosticar CGD e identificar portadores.

  • Tratar a la mayoría de los pacientes con antibióticos profilácticos, antifúngicos e interferón gamma.

  • Para infecciones graves, transfusiones de granulocitos.

  • Considerar trasplante de médula ósea.