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Trasplante cardíaco

Por Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Chair of Surgery and Director of Solid Organ Transplantation, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

Información:
para pacientes

El trasplante cardíaco es una opción en los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, una coronariopatía, arritmias, una miocardiopatía hipertrófica o malformaciones cardíacas congénitas y que siguen teniendo riesgo de muerte y síntomas intolerables a pesar del uso de fármacos y dispositivos médicos. El trasplante también puede estar indicado en pacientes que no pueden dejar de usar dispositivos temporales de soporte cardíaco tras un infarto de miocardio o una cirugía cardíaca no realizada por un trasplante y en aquellos con secuelas cardíacas de un trastorno pulmonar que requieren un trasplante de pulmón.

La única contraindicación absoluta es la hipertensión pulmonar; contraindicaciones relativas son la insuficiencia orgánica (p. ej., pulmonar, renal, hepática) y los trastornos infiltrativos locales o sistémicos (p. ej., sarcoma cardíaco, amiloidosis).

Todos los corazones donados proceden de donantes con muerte cerebral, que deben tener < 60 y funciones cardíaca y pulmonar normales y ningún signo de coronariopatía u otros trastornos del corazón. El donante y el receptor deben ser compatibles respecto del tipo sanguíneo AB0 y el tamaño del corazón. Alededor del 25% de los posibles candidatos fallecen antes de disponer de un órgano. Los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo y los corazones artificiales proporcionan un soporte hemodinámico transitorio a los pacientes que esperan un trasplante. Sin embargo, si se dejan colocados demasiado tiempo, estos dispositivos ponen al receptor en situación de alto riesgo de septicemia, fracaso del dispositivo y tromboembolia.

Procedimiento

Los corazones donantes se conservan hipotérmicos. Deben trasplantarse en menos de 4 a 6 horas. Se coloca al receptor en una bomba de circulación extracorpórea y se extirpa el corazón receptor, conservando la pared auricular posterior derecha. Luego el corazón donante se trasplanta (en su posición normal) de forma ortotópica respecto de las anastomosis aórticas, de las arterias pulmonares y de vena pulmonar; una sola anastomosis une la pared auricular posterior conservada con el órgano donante. Está en estudio el uso de un sistema de bombeo in vitro que modifica el metabolismo celular en el corazón del donante y por lo tanto puede prolongar la viabilidad del trasplante > 4 a 6 horas.

Los regímenes inmunodepresores varían, pero son parecidos a los del trasplante de riñón o hígado (p. ej., anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-2, un inhibidor de la calcineurina, corticoides).

Complicaciones

Entre el 50 y el 80% de los pacientes tiene al menos 1 episodio de rechazo (media 2-3); la mayoría de ellos son asintomáticos, pero alrededor del 5% presenta una disfunción del ventrículo izquierdo o arritmias auriculares. La incidencia de rechazo agudo es máxima al cabo de 1 mes, se reduce en los siguientes 5 meses y se estabiliza al año. Los factores de riesgo del rechazo son la edad menor, el receptor femenino, el donante femenino o negro y la incompatibilidad HLA. La infección por CMV también puede influir en el riesgo.

Como la lesión del injerto puede ser irreversible y catastrófica, suele hacerse una biopsia de control 1 vez al año; se determinan el grado y la distribución del infiltrado celular mononuclear y la presencia de lesión del miocito en las muestras. Los diagnósticos diferenciales incluyen la isquemia perioperatoria, la infección por CMV y la infiltración idiopática por linfocitos B (lesión Quilty). El rechazo leve (grado 1) sin secuelas clínicas detectables no precisa tratamiento; el rechazo moderado o grave (grado 2 a 4) o el rechazo leve con secuelas clínicas se tratan con pulsos de corticoide (500 mg o 1 g por día durante varios días) y globulina antitimocítica y OKT3 cuando es necesario.

La principal complicación es la vasculopatía del aloinjerto cardíaco, una forma de ateroesclerosis que estrecha u oblitera de forma difusa las luces vasculares (en el 25% de los pacientes). Su causa es probablemente multifactorial y se relaciona con la edad del donante, la isquemia por frío y reperfusión, las dislipidemias, los inmunodepresores, el rechazo crónico y la infección viral (adenovirus en niños, CMV en adultos). Para la detección temprana se realizan a menudo pruebas de sobrecarga o angiografías coronarias con o sin ecografía intravascular en el momento de la biopsia endomiocárdica. El tratamiento es una reducción intensiva de los lípidos (ver Dislipidemia : Tratamiento) y diltiacem; 1,5 mg VO de everolimo 2 veces al día pueden ser preventivos.

Pronóstico

La supervivencia al 1 año es del 85 a 90% y la mortalidad anual de alrededor del 4%. Los factores predictivos de mortalidad antes del trasplante al 1 año son la necesidad de ventilación o dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo preoperatorios, la caquexia, el receptor o donantes femeninos y diagnósticos diferentes de la insuficiencia cardíaca o la coronariopatía. Los factores predictivos después del trasplante son el aumento de la proteína C reactiva y de las concentraciones de troponina.

Con mayor frecuencia, la muerte en el primer año se debe al rechazo agudo o las infecciones; tras 1 año la muerte suele ser el resultado de las vasculopatías del aloinjerto cardíaco o de un trastorno linfoproliferativo. El estado funcional de los receptores que sobreviven > 1 año es excelente; la capacidad de ejercicio sigue por debajo de lo normal, pero es suficiente para las actividades diarias y puede aumentar con el tiempo con la reinervación simpática. Más del 95% de los pacientes alcanza el estado cardíaco clase I de la New York Heart Association y > 70% vuelve a su empleo a tiempo completo .