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Trasplante de pulmón

Por Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Chair of Surgery and Director of Solid Organ Transplantation, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

Información:
para pacientes

El trasplante de pulmón es una opción en pacientes con insuficiencia o falla respiratoria y que tienen riesgo de muerte a pesar de un tratamiento médico óptimo. Las indicaciones más comunes son la EPOC, la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística, la deficiencia de α1-antitripsina y la hipertensión pulmonar primaria. Las indicaciones menos comunes son los trastornos pulmonares intersticiales (p. ej, sarcoidosis), las bronquiectasias y las cardiopatías congénitas. Son igualmente adecuadas las intervenciones sobre uno o los dos pulmones en la mayoría de los trastornos pulmonares sin afectación cardíaca; se exceptúa la infección difusa crónica (p. ej., bronquiectasias), para la cual es mejor el trasplante bipulmonar. El trasplante de corazón-pulmón está indicado en el síndrome de Eisenmenger y en cualquier trastorno pulmonar con disfunción ventricular grave que es probable que sea irreversible; el corazón pulmonar (cor pulmonale, cardiopatía pulmonar) no es una indicación, porque a menudo revierte tras el trasplante de pulmón. Las intervenciones en uno o los dos pulmones son igual de comunes y son al menos 8 veces más frecuentes que el trasplante de corazón-pulmón.

Las contraindicaciones relativas son la edad (los receptores de un solo pulmón deben tener < 65 años, los receptores de dos pulmones, < 60 años, y los receptores de corazón-pulmón, < 55), el tabaquismo actual, la cirugía torácica previa y, en algunos pacientes con fibrosis quística y en algunos centros médicos, la infección pulmonar por cepas resistentes de Burkholderia cepacia, que aumentan mucho la mortalidad.

Casi todos los pulmones donados proceden de donantes con muerte cerebral (fallecidos) y donantes con latidos cardíaco. Los injertos de donantes en asistolia, denominada donación después de muerte cardíaca (DCD), se están utilizando cada vez más debido a que los pulmones de donantes más adecuados son escasos. Rara vez se realiza un trasplante lobar de un adulto vivo (habitualmente, de un progenitor a su hijo) cuando no se dispone de órganos de donantes muertos. Los donantes deben ser < 65 años y no haber fumado nunca, y no padecer un trastorno pulmonar activo, como puede comprobarse por

  • Oxigenación: Pao2/Fio2 (volumen espirado fraccional O2) > 250 a 300, con Pao2en mm Hg y Fio2 en fracción decimal (p. ej., 0,5)

  • Distensibilidad pulmonar: presión inspiratoria máxima < 30 cm H2O a (VT) 15 mL/kg y presión telespiratoria positiva= 5 cm H2O

  • Aspecto macroscópico: uso de broncoscopia

Los donantes y los receptores deben ser compatibles desde la perspectiva anatómica (por radiografía de tórax) o fisiológica (por capacidad pulmonar total).

El momento de remisión para el trasplante debe determinarse por factores como

  • El grado de defecto obstructivo: (volumen espirado máximo en 1 segundo (VEF1) < 25 al 30% del valor predicho en pacientes con EPOC, deficiencia de α1-antitripsina o fibrosis quística

  • Pao2< 55 mm Hg

  • Paco2> 50 mm Hg

  • Presión auricular derecha > 10 mm Hg y presión sistólica máxima > 50 mm Hg para pacientes con hipertensión pulmonar primaria

  • Progresión clínica, radiográfica o fisiológica de la enfermedad

Procedimiento

Se anticoagula el donante y se infunde una solución de conservación fría con cristaloides y prostaglandinas a través de las arterias pulmonares hacia los pulmones. Los órganos donantes se enfrían con solución salina helada in situ o a través de la circulación extracorpórea y después se extirpan. A menudo, se administran antibióticos profilácticos.

El trasplante de un solo pulmón (unipulmonar) requiere una toracotomía posterolateral. El pulmón original se extirpa y se anastomosan el bronquio, la arteria pulmonar y las venas pulmonares del pulmón donante a sus respectivos manguitos. La anastomosis bronquial requiere una invaginación o envoltura con epiplón o pericardio para lograr una cicatrización adecuada. Las ventajas del transplante de un solo pulmón incluyen una operación más simple, la ausencia de necesidad de bomba extracorpórea y anticoagulación sistémica (en general), una mayor flexibilidad respecto de la compatibilidad de tamaño, y la disponibilidad de un pulmón contralateral del mismo donante para otro receptor. Sus desventajas son la posibilidad de un desequilibrio de ventilación/perfusión entre los pulmones original y trasplantado y la posibilidad de una mala cicatrización de la única anastomosis bronquial.

El trasplante doble de pulmón (bipulmonar) requiere una estenotomía o una toracotomía transversal anterior; la intervención es similar a 2 trasplantes únicos secuenciales. La principal ventaja es la extirpación definitiva de todo el tejido pulmonar enfermo en el receptor. La desventaja es la mala cicatrización de la anastomosis traqueal.

El trasplante corazón-pulmón requiere una esternotomía mediana con circulación extracorpórea. Se deben realizar una anastomosis aórtica, una auricular derecha y una tranqueal; la tráquea se anastomosa inmediatamente por encima de la bifurcación. Las principales ventajas son la mejor función del injerto y una cicatrización más fiable de la anastomosis traqueal por las colaterales coronarias-bronquiales dentro del bloque corazón-pulmón. Las desventajas son un tiempo quirúrgico largo, la necesidad de usar circulación extracorpórea, la necesidad de una buena compatibilidad de tamaño y el uso de 3 órganos donantes por receptor.

A menudo se administra metilprednisolona IV a los receptores antes de reperfundir el pulmón trasplantado. Un régimen inmunodepresor común es un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús), un inhibidor del metabolismo de la purina (azatioprina o micofenolato mofetil) y metilprednisolona u otro corticosteroide. Pueden administrarse también ATG u OKT3 profilácticos durante las primeras 2 semanas tras el trasplante. Los corticoides pueden omitirse para facilitar la cicatrización de la anastomosis bronquial; en su lugar se utilizan dosis más altas de otros fármacos (p. ej., ciclosporina, azatioprina). Los inmunodepresores se continúan indefinidamente.

Complicaciones

El rechazo aparece en la mayoría de los pacientes a pesar del tratamiento inmunodepresor. Los signos y síntomas son similares en las formas hiperaguda, aguda y crónica, y son fiebre, disnea, tos, reducción de la SaO2, (saturación arterial de O2) en la radiografía y una reducción del VEF1 por > 10 a 15%.

El rechazo hiperagudo debe diferenciarse de la disfunción temprana del injerto causada por la lesión isquémica durante la intervención para el trasplante y se debe diferenciar el rechazo agudo de la infección. El infiltrado intersticial, que se ve en las radiografías de tórax, es típico en pacientes con rechazo acelerado o agudo. El rechazo por lo general se diagnostica mediante broncoscopia, incluyendo biopsia transbronquial broncoscópica. Si se ha producido el rechazo, la biopsia muestra infiltración linfocítica perivascular en pequeños vasos; el hallazgo de leucocitos polimorfonucleares en infiltrados alveolares y agentes patógenos infecciosos sugiere infección. Los corticoides IV suelen ser eficaces para el rechazo agudo, acelerado e hiperagudo. El tratamiento de los casos recidivantes o resistentes varía e incluye dosis altas de corticoides, ciclosporina en aerosol, ATG y OKT3.

Rechazo crónico (se desarrolla después de > 1 año) en hasta el 50% de los pacientes; se manifiesta como bronquiolitis obliterante o, con menor frecuencia, como aterosclerosis. El rechazo agudo puede aumentar el riesgo de rechazo crónico. Los pacientes con bronquiolitis obliterante presentan tos, disnea y reducción del FEF25-75% o VEF1 con o sin signos físicos y radiográficos de un proceso de las vías respiratorias. Los diagnósticos diferenciales incluyen la neumonía. El diagnóstico se suele confirmar con biopsia por vía broncoscópica. Ningún tratamiento ha resultado eficaz, pero las opciones son corticoides, ATG u OKT3, ciclosporina inhalada y el nuevo trasplante.

Las complicaciones quirúrgicas más comunes son la mala cicatrización de la anastomosis (diagnosticada cuando se detecta aire en el mediastino o neumotórax) e infección. Hasta el 20% de los receptores de un solo pulmón presentan estenosis bronquial que causa sibilancias y obstrucción de las vías aéreas; puede tratarse mediante dilatación o colocación de endoprótesis. Otras complicaciones quirúrgicas son la ronquera y la parálisis diafragmática, causada por lesión del nervio vago torácico, y el neumotórax. En algunos pacientes aparecen arritmias supraventriculares, probablemente a causa de cambios en la conducción debidos a las suturas entre las venas pulmonares y la aurícula.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia de los pacientes son

  • Al cabo de 1 año, 84% de los injertos de donantes vivos y con 83% de los injertos de donantes cadáver.

  • A los 5 años: 34% con injertos de donantes vivos y 46% con injertos de donantes cadáver.

La mortalidad es mayor en pacientes con hipertensión pulmonar primaria, fibrosis pulmonar idiopática o sarcoidosis y menor en aquellos con EPOC o deficiencia de α1-antitripsina. La mortalidad es mayor en el trasplante de un sólo pulmón que en el de dos.

Las causas más comunes de muerte son

  • Dentro del primer mes: falla primaria del injerto, lesión por isquemia y reperfusión e infección (p. ej., neumonía), excluyendo el citomegalovirus.

  • Entre 1 mes y 1 año: Infección

  • Después de 1 año: bronquiolitis obliterante.

Los factores de riesgo de mortalidad son la disparidad respecto del citomegalovirus (donante positivo, receptor negativo), la incompatibilidad en el HLA, la diabetes y la necesidad previa de ventilación mecánica o soporte inotrópico.

Extraordinariamente, se repite el trastorno original, sobre todo en algunos trastornos pulmonares intersticiales. La capacidad para el ejercicio está ligeramente limitada por una respuesta hiperventilatoria.

La supervivencia global al cabo de 1 año tras el trasplante de corazón-pulmón es del 60% para los pacientes y los injertos.