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Trasplante de riñón

Por Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Chair of Surgery and Director of Solid Organ Transplantation, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

Información:
para pacientes

El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido; la principal indicación es la insuficiencia renal terminal. Las contraindicaciones absolutas son otras enfermedades que pudieran reducir la supervivencia del injerto (p. ej., trastornos graves del corazón, cáncer), que pueden detectarse mediante estudios. Las contraindicaciones relativas incluyen la diabetes mal controlada, que puede conducir a insuficiencia renal, y ciertas infecciones virales (p. ej., la hepatitis C con enfermedad hepática terminal), que podría ser agravada por la inmunosupresión requerida por el trasplante. Los pacientes en que transcurren la octava y a veces la novena década de la vida pueden ser candidatos al trasplante si por lo demás están sanos y tienen independencia funcional con buen apoyo social, tienen una esperanza de vida razonablemente larga y si es probable que el trasplante mejore de manera sustancial la función y la calidad de vida más allá de la simple liberación de la diálisis. Los pacientes con diabetes del tipo 1 pueden ser candidatos al trasplante simultáneo de páncreas-riñón o páncreas después de riñón.

Más de la mitad de los riñones donados procede de personas previamente sanas con muerte cerebral. Alrededor de un tercio de estos riñones tienen funcionalidad limítrofe, con una lesión fisiológica o relacionada con la intervención, pero se usan porque la demanda es muy grande. Se están utilizando más riñones de donantes a corazón latiente (llamados injertos donados después de la muerte cardíaca). Estos riñones pueden haber sido dañados por la isquemia antes de la muerte del donante, y su función es a menudo deteriorada debido a la necrosis tubular aguda; sin embargo, en el largo plazo, parecen funcionar tan bien como los riñones de donantes que cumplen los criterios estándar (llamados donantes con criterios estándar). El resto de los riñones donados (alrededor de otro 40%) procede de donantes vivos; debido a su suministro limitado, cada vez se usan más aloinjertos de ciertos donantes vivos o no emparentados. Los donantes vivos renuncian a su capacidad renal de reserva, se someten a un riesgo relacionado con la intervención y a una morbilidad prolongada y pueden tener conflictos psicológicos con la donación; por lo tanto, en ellos se evalúa que la función renal bilateral sea normal, la falta de enfermedades sistémicas, la histocompatibilidad, la estabilidad emocional y la capacidad para dar su consentimiento informado. La hipertensión, la diabetes y el cáncer (excepto, posiblemente, los tumores del SNC) en candidatos a donantes vivos suelen excluir la donación del riñón.

El uso de riñones de donantes vivos no relacionados ha ido en aumento; los programas de intercambio de riñón a menudo hacen coincidir un posible donante con el receptor, que son incompatibles con otros pares incompatibles similares. Cuando se identifican muchos de estos pares, el intercambio de cadenas es posibles, lo que aumenta en gran medida la posibilidad de una buena concordancia entre receptor y donante.

Si la compatibilización ABO no es factible, a veces se puede realizar un trasplante ABO incompatible; con una cuidadosa selección de los donantes y receptores y con tratamiento pretrasplante (intercambio de plasma y/o IV inmunoglobulinas [IgIV]), los resultados pueden ser comparables a los del trasplante ABO compatible.

Procedimiento

El riñón donado se extirpa durante una intervención laparoscópica (o rara vez, a cielo abierto), se perfunde con soluciones frías con concentraciones relativamente grandes de sustancias poco permeabilizantes (p. ej., manitol, almidón) y concentraciones de electrolitos próximas a las de los valores intracelulares; después, se almacena en una solución con hielo. Los riñones conservados de esta forma suelen funcionar bien si se trasplantan en menos de 24 horas. Aunque no se usa habitualmente, la perfusión hipotérmica pulsátil continua con un perfundido oxigenado basado en plasma puede extender la viabilidad ex vivo hasta 48 horas.

La diálisis puede ser necesaria antes del trasplante para asegurar un estado metabólico relativamente normal, aunque los aloinjertos de donantes vivos parecen sobrevivir levemente mejor en los receptores que no han estado sometidos mucho tiempo a diálisis antes del trasplante. La nefrectomía del receptor no suele ser necesaria a no ser que los riñones nativos estén infectados. No está claro si las tranfusiones son útiles en los pacientes anémicos antes del aloinjerto; las tranfusiones pueden sensibilizar a los pacientes contra los aloantígenos, pero los aloinjertos pueden sobrevivir mejor en receptores que reciben transfusiones pero no están sensiblizados, posiblemente porque las transfusiones inducen alguna forma de tolerancia.

El riñón trasplantado suele colocarse en la fosa ilíaca. Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilíacos y el uréter del donante se implanta en la vejiga o se anastomosa al uréter receptor. En alrededor del 30% de los receptores aparece un reflejo vesicoureteral, pero en general sin efectos adversos.

Los regímenes inmunodepresores varían. Suele administrarse cilosporina IV durante el trasplante o inmediatamente después de éste, y luego por vía oral en dosis ajustadas para minimizar la toxicidad y el rechazo mientras se mantienen concentraciones sanguíneas lo suficientemente elevadas para evitar el rechazo. El día del trasplante, pueden darse además corticoides VO o IV; la dosis se reduce progresivamente en las siguientes 12 semanas.

Complicaciones

A pesar del uso de inmunodepresores, la mayoría de los receptores tienen 1 o más episodios de rechazo. La mayoría de los episodios se tratan fácilmente con un bolo de corticosteroides; sin embargo, contribuyen con una insuficiencia a largo plazo o con el fracaso del injerto. Los signos del rechazo varían con el tipo (véase Manifestaciones de rechazo del trasplante por categoría).

El rechazo puede confirmarse mediante biopsia con aguja percutánea si el diagnóstico clínico no está claro. La biopsia puede ayudar también a distinguir el rechazo mediado por anticuerpos del mediado por linfocitos T y a identificar otras causas comunes de insuficiencia o fracaso del injerto (p. ej., toxicicidad del inhibidor de la calcineurina, nefropatía diabética o hipertensiva, infección por el poliomavirus del tipo I). Las pruebas avanzadas que pueden mejorar la precisión del diagnóstico del rechazo son la medición del mRNAR que codifica los mediadores del rechazo y el perfil de expresión génica de las muestras de biopsia usando paneles de DNA (chip de DNA).

La nefropatía crónica del aloinjerto se refiere a la insuficiencia o fracaso del injerto 3 meses después del trasplante. La mayoría de los casos son atribuibles a 1 o más de las causas anteriores. Algunos expertos creen que el término debe reservarse para describir la insuficiencia o fracaso del injerto cuando la biopsia muestra una fibrosis intersticial crónica y una atrofia tubular no atribuible a otras causas.

El tratamiento inmunodepresor intensificado (p. ej., con dosis altas de pulsos de corticoides o globulina antilinfocítica) suele reservarse para revertir el rechazo acelerado o agudo. Si los inmunodepresores son ineficaces, la dosis se reduce progresivamente y se reanuda la hemodiálisis hasta que se disponga de un trasplante posterior. La nefroctomía del riñón trasplantado es necesaria si aparecen hematuria, dolor en el injerto o fiebre después de suspender los inmunodepresores.

Pronóstico

La mayoría de los episodios de rechazo y otras complicaciones aparecen en los 3 a 4 primeros meses tras el procedimiento de trasplante; la mayoría de los pacientes vuelven entonces a tener una salud normal y a su actividad habitual, pero deben tomar dosis de mantenimiento de inmunodepresores indefinidamente.

En 1 año, las tasas de supervivencia son

  • Injertos de donante vivo: 98% (pacientes) y 94% (injertos)

  • Injertos de donante fallecido: 94% (pacientes) y 88% (injertos)

las frecuencias anuales posteriores de pérdida del injerto son del 3 al 5% con un injerto de donante vivo y del 5 al 8% con un injerto de donante muerto.

Entre los pacientes cuyo injerto sobrevive el primer año, la mitad fallece por otras causas con el injerto funcionando normalmente; la mitad sufre una nefropatía crónica del aloinjerto con una mala función del injerto en 1 a 5 años. Las frecuencias de fracaso tadío son mayores en los negros que en los blancos.

La medición por ecográfica con Doppler del flujo sistólico máximo y telediastólico mínimo en el trasplante puede ayudar a evaluar el pronóstico, pero el mejor pronosticador clínico sigue siendo la determinación seriada de la creatinina sérica. En un paciente específico, los niveles de creatinina más recientemente obtenidos deben compararse con los niveles anteriores; un aumento repentino de la creatinina indica la necesidad de considerar unrechazo u otro problema (p. ej., compromiso vascular, obstrucción del uréter). La creatinina sérica ideal debe ser normal en todos los pacientes 4 a 6 semanas después del trasplante renal.