El ahogamiento es la asfixia respiratoria resultante de la sumersión en un medio líquido. Puede ser mortal o no ser mortal (previamente denominado casi ahogamiento). El ahogamiento produce hipoxia, que puede dañar múltiples órganos, en particular el encéfalo. El tratamiento es sintomático e incluye la reversión del paro cardiorrespiratorio, la hipoxia, la hipoventilación y la hipotermia.
La asfixia por inmersión se encuentra entre las 10 causas principales de mortalidad infantil y juvenil en todo el mundo. En 2020, en los Estados Unidos, el ahogamiento fue la principal causa de mortalidad por lesiones en niños de 1 a 4 años y fue superado solo por colisiones de vehículos motorizados en niños de 5 a 9 años; el ahogamiento también se ubicó entre las primeras 10 causas de muerte no intencional en todas las edades por debajo de los 55 años (1). Los grupos con alto riesgo de muerte por ahogamiento incluyen los siguientes:
Niños de familias afroamericanas, estadounidenses nativas, inmigrantes o pobres (2)
Niños que no han recibido clases formales de natación y no están supervisados cuando se encuentran cerca del agua (3, 4)
Varones (el 80% de las víctimas mayores de 1 año son varones)
Personas que han consumido alcohol u otras drogas que afectan el juicio y el estado de alerta
Personas con trastornos que causan incapacidad transitoria (p. ej., epilepsia [5], que se asocia con una probabilidad 20 veces mayor de ahogamiento en niños y adolescentes)
Personas con trastornos cardíacos arritmogénicos, incluido síndrome de QT largo (la natación puede desencadenar arritmias que causan ahogamiento sin causa reconocida en personas con estos trastornos)
Personas que participan en conductas peligrosas de contención de la respiración bajo el agua (dubbs)
El ahogamiento es común en piscinas, tinas de hidromasaje y entornos de agua natural y, en lactantes y niños pequeños, aseos, tinas, y cubos de agua o líquidos de limpieza.
Los ahogamientos no letales son más frecuentes que los ahogamientos seguidos de muerte; por cada niño que muere ahogado, aproximadamente 7 reciben atención en el departamento de urgencias. Alrededor del 40% de los pacientes tratados en departamentos de urgencias requiere hospitalización (6).
Fisiopatología del ahogamiento
Hipoxia
La hipoxia es la principal lesión en el casi ahogamiento y afecta el encéfalo, el corazón y otros tejidos; puede producirse un paro respiratorio seguido por paro cardíaco. La hipoxia cerebral puede producir edema cerebral y, ocasionalmente, secuelas neurológicas permanentes. La hipoxia tisular generalizada puede producir acidosis metabólica. La hipoxia inmediata se debe a la aspiración de líquido o de contenido gástrico, laringoespasmo reflejo agudo (antes conocido como ahogamiento seco) o ambos. La lesión pulmonar por la aspiración o la hipoxia propiamente dicha puede producir hipoxia tardía (antes conocida como ahogamiento secundario). La aspiración, especialmente de partículas o sustancias químicas, puede producir una neumonitis química o una neumonía bacteriana secundaria y provocar alteraciones de la secreción alveolar de surfactante, lo que da lugar a atelectasias fragmentarias e irregulares. Las atelectasias extensas pueden hacer que las zonas afectadas de los pulmones estén rígidas, no distensibles y mal ventiladas, con la posibilidad de producir una insuficiencia respiratoria con hipercapnia y acidosis respiratoria. La perfusión de zonas mal ventiladas de los pulmones (desequilibrio V/Q) empeora la hipoxia. La hipoxia alveolar puede causar edema pulmonar no cardiogénico.
Hipotermia
La exposición al agua fría induce una hipotermia sistémica, que puede ser un problema significativo. Sin embargo, la hipotermia también puede tener un efecto protector porque estimula el reflejo de inmersión, enlentece la frecuencia cardíaca y constriñe las arterias periféricas, derivando la sangre oxigenada desde las extremidades y el tubo digestivo al corazón y el encéfalo. Además la hipotermia reduce las necesidades tisulares de oxígeno, lo que posiblemente prolonga la supervivencia y retrasa el inicio de la lesión tisular hipóxica. En general, el reflejo de inmersión y los efectos protectores clínicos globales del agua fría son mayores en niños pequeños.
Aspiración de líquido
El laringospasmo a menudo limita el volumen de líquido aspirado. La distinción entre la asfixia por inmersión en agua dulce y agua de mar se consideró alguna vez importante debido a los cambios electrolíticos potenciales, la hemólisis y el desplazamiento del compartimento de líquidos que posiblemente podría ocurrir. Sin embargo, los estudios han demostrado que en la mayoría de los pacientes, se aspira muy poco líquido para lograr estos efectos. La aspiración puede provocar neumonía, a veces con patógenos anaerobios o micóticos, y edema pulmonar.
Comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua
Hombres jóvenes sanos practican comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua (a menudo buenos nadadores) que tratan de prolongar su capacidad para permanecer sumergidos. Existen tres tipos de comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua:
Hiperventilación intencional–exhalación del dióxido de carbono antes de la natación subacuática, lo que retrasa las respuestas ventilatorias hipercápnicas centrales
Entrenamiento hipóxico: capacidad para extender la distancia de nado subacuático o de contener la respiración
Apnea estática: contención de la respiración durante el mayor tiempo posible mientras está sumergido e inmóvil, incluso como juego
En los comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua, al estar sumergido la hipoxia se produce en primer lugar, seguida de pérdida de la consciencia (síncope hipóxico, síncope por contención de la respiración) y luego ahogamiento.
Lesiones asociadas
Esquelético, tejidos blandos, la cabeza y lesiones internas pueden ocurrir, sobre todo entre los surfistas, esquiadores acuáticos, navegantes, víctimas de las inundaciones, y ocupantes de vehículos sumergidos. Las personas que se zambullen o hacen clavados en aguas poco profundas pueden tener lesiones cervicales y de otras partes de la columna (que pueden ser la causa de ahogamiento).
Referencias generales
1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020. Accedido el 27 de octubre de 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.
3. Day G, Holck P, Strayer H, et al: Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015. Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671
4. Felton H, Myers J, Liu G, et al: Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444
5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016
6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. Adapted from Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Accedido el 10 de agosto de 2022.
Síntomas y signos de ahogamiento
Durante el ahogamiento puede producirse pánico y desesperación por el aire. Los niños que no saben nadar pueden sumergirse en < 1 minuto, más rápidamente que los adultos. Después del rescate, es frecuente que haya ansiedad, vómitos, sibilancias y alteraciones del nivel de consciencia. Los pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria con taquipnea, retracciones intercostales o cianosis. A veces, los síntomas respiratorios tardan hasta 8 horas en aparecer después de la inmersión. Los pacientes pueden tener síntomas debido a lesiones o exacerbaciones de trastornos subyacentes.
Perlas y errores
|
Diagnóstico del ahogamiento
Evaluación clínica
Para las lesiones concomitantes, se indican estudios de diagnóstico por imágenes
Oximetría de pulso, y si el resultado es anómalo o si existen síntomas y signos de respiración, radiografía de tórax y gases en sangre
Medición de la temperatura central para descartar hipotermia
Evaluación para trastornos causales o que contribuyen (p. ej., convulsión, hipoglucemia, infarto de miocardio, intoxicación, lesión)
Supervisión continua como está indicado para las complicaciones respiratorias tardías
La mayoría de las personas se encuentran en el agua o cerca de ella, lo que hace que el diagnóstico clínico sea obvio. La reanimación, si está indicada, debe preceder a la finalización de la evaluación diagnóstica. Se considera una lesión de la columna cervical, y se inmoviliza la columna vertebral en pacientes cuyo mecanismo de lesión implica potencialmente zambullida o traumatismo. Se deben considerar posibles lesiones secundarias en la cabeza que puedan haber contribuido al ahogamiento (debidas, p. ej., a hipoglucemia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, intoxicación, arritmia).
Todos los pacientes deben ser sometidos a una evaluación de la oxigenación mediante oximetría o, si los resultados son anómalos o existen signos o síntomas respiratorios, radiografía de tórax y gases en sangre. Debido a que los síntomas respiratorios pueden aparecer bastante tiempo después del casi ahogamiento, se debe trasladar al hospital incluso a los pacientes asintomáticos, y se los debe observar durante algunas horas.
En los pacientes con síntomas o un antecedente de inmersión prolongada, se mide la temperatura corporal central, se evalúan los electrolitos séricos y realiza un ECG, y se establece la oximetría continua y la monitorización cardíaca. En los pacientes con posibles lesiones de la columna cervical, se realizan estudios por imágenes de esa región.
A los pacientes con alteraciones del nivel de consciencia se les realiza una TC. Deben evaluarse todas las demás posibles situaciones predisponentes o secundarias con pruebas adecuadas (p. ej., análisis rápido de glucosa sanguínea, ECG para infarto de miocardio, monitoreo cardíaco para arritmia, evaluación para intoxicación). En los pacientes que se ahogan sin factores de riesgo aparentes, se evalúa el síndrome de QT largo, la taquicardia ventricular en entorchado y cualquier otro presunto trastorno cardíaco arritmogénico. En pacientes con infiltrados basales, es preciso diferenciar la neumonía bacteriana de la neumonitis químicay edema pulmonar mediante hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo. Si está indicado (p. ej., se sospecha neumonía bacteriana o micótica, pero el patógeno no puede ser identificado de otra manera), se obtienen lavados bronquiales para los análisis, incluyendo cultivo.
Tratamiento del ahogamiento
Reanimación
Corrección de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono y otras anomalías fisiológicas
Apoyo respiratorio intensivo
El tratamiento tiene como objetivo corregir el paro cardíaco, la hipoxia, la hipoventilación, la hipotermia y otras agresiones fisiológicas.
Reanimación después de ahogarse
En los pacientes apneicos, debe iniciarse rápidamente la respiración de rescate, en el agua si es necesario. Si la inmovilización vertebral es necesario, se realiza en una posición neutral, y la respiración de rescate se efectúa mediante tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza o elevación del mentón. Debe efectuarse un llamado a los servicios médicos de emergencia. Si el paciente no responde a la respiración de rescate, debe iniciarse el masaje cardíaco seguido de soporte cardíaco vital avanzado. Si bien las directrices de 2020 de la American Heart Association para reanimación cardiopulmonar (RCP) recomiendan compresiones torácicas como primer paso de la reanimación de pacientes en paro cardíaco, el ahogamiento es una excepción a esta recomendación y se inicia primero la respiración de rescate (1). Los intentos para eliminar el agua de los pulmones se evitan porque retardan la ventilación y aumentan el riesgo de vómitos. Es preciso proporcionar oxigenación, intubación endotraqueal o ambos lo antes posible. Los pacientes hipotérmicos deben ser recalentados lo más rápidamente posible. Las medidas terapéuticas inmediatas pueden incluir quitar la ropa, secar, y aislar al paciente. Deben considerarse los esfuerzos de reanimación prolongados, en especial en pacientes jóvenes involucrados en ahogamientos en agua fría.
Perlas y errores
|
Atención hospitalaria para pacientes que se ahogan
Todos los pacientes hipóxicos o con síntomas moderados requieren ingreso hospitalario. En el hospital se continúa con el tratamiento sintomático, dirigido principalmente a conseguir concentraciones arteriales aceptables de oxígeno y dióxido de carbono. Puede ser necesaria la ventilación mecánica. Inicialmente se administra a los pacientes oxígeno al 100%; debe ajustarse una concentración menor de acuerdo con los resultados de los gases en sangre. Puede ser necesario administrar ventilación con presión positiva al final de la espiración la ventilación es a veces necesaria para ayudar a expandir los alvéolos o mantener su permeabilidad para mantener una oxigenación adecuada. Puede ser necesario el apoyo pulmonar durante horas o días. Si la oxigenación adecuada no es posible a pesar de la maximización de la configuración de ventilador, la oxigenación por membrana extracorpórea puede ser considerada. Los agonistas beta-2-nebulizados pueden ayudar a reducir el broncoespasmo y las sibilancias. La administración de surfactante puede ser útil en pacientes críticamente enfermos con problemas significativos en la distensibilidad pulmonar después de la asfixia por inmersión, aunque ningún ensayo clínico de gran envergadura ha abordado esto.
La temperatura corporal central se controla, y la hipotermia se trata. En raras ocasiones, se requieren líquidos o electrolitos para corregir desequilibrios significativos en los niveles de electrolitos o el volumen. Rara vez se indica restricción de líquidos, a menos que se desarrolle edema pulmonar o cerebral. Los lesiones concomitantes (p. ej., lesión craneana o cervical, convulsión, arritmia) también pueden requerir tratamiento. Los pacientes que tienen alteración persistente del nivel de consciencia pese a la corrección del compromiso respiratorio deben ser evaluados para investigar otras lesiones (p. ej., convulsiones ocultas, lesión intracraneal). Los pacientes con neumonía confirmada a través de los resultados de las pruebas de esputo y/o los hemocultivos, reciben tratamiento con antibióticos dirigidos a los microorganismos identificados o sospechados. No se usan corticoides.
Alta de los pacientes víctimas de ahogamiento
Los pacientes con síntomas leves, pulmones limpios y estado mental y oxigenación normales deben ser observados en el departamento de emergencias durante al menos 8 horas (2, 3). Si los síntomas desaparecen y el examen y la oxigenación siguen siendo normales, se les puede dar de alta a los pacientes con la indicación de que vuelvan si reaparecen los síntomas.
Referencias del tratamiento
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050
3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278
Pronóstico del ahogamiento
Los factores que aumentan la probabilidad de sobrevivir a una inmersión sin lesiones permanentes incluyen:
Inicio rápido de reanimación (lo más importante)
Menor duración de inmersión
Menor temperatura del agua
Menor edad
Ausencia de enfermedades médicas subyacentes, traumatismos secundarios y aspiración de partículas o sustancias químicas
La supervivencia puede ser posible en una inmersión en agua fría que dure > 1 hora, en especial en niños; por tanto, incluso los pacientes con inmersión prolongada son reanimados vigorosamente.
Prevención del ahogamiento
Drogas, alcohol y ahogamiento
Debe evitarse el consumo de alcohol o drogas, que es un factor de riesgo importante, antes de nadar, navegar y cuando se supervisa a niños alrededor de áreas con agua.
Seguridad durante la natación
Los nadadores deben usar el sentido común y ser conscientes de clima y las condiciones del agua. Los nadadores deben estar acompañados por un nadador experimentado o nadar sólo en zonas vigiladas. Debe interrumpirse la natación si la persona parece tener mucho frío o si siente mucho frío, porque la hipotermia puede alterar la capacidad de juicio. Los nadadores en el mar deben aprender a salir de las corrientes de resaca nadando en paralelo a la playa y no directamente hacia ella. Se debe desalentar a los nadadores a participan en conductas peligrosas de contención de la respiración bajo el agua. Si las practican, deben ser supervisados y deben conocer sus peligros. Los nadadores deben evitar nadar cerca de los escapes de un barco, que causan envenenamiento por monóxido de carbono.
Las zonas de baño públicas deben ser supervisadas por socorristas capacitados en seguridad en el agua y resucitación, así como técnicas de rescate. Los salvavidas, chalecos salvavidas, y un gancho o cayado de pastor deben estar disponibles cerca de la piscina. El equipo de emergencia de la vía aérea, desfibriladores externos automáticos (DEA), y el acceso telefónico inmediato a los servicios médicos de emergencia deben estar disponibles. Los programas comunitarios de prevención exhaustivos deben dirigirse a grupos de alto riesgo, enseñar a nadar a los niños lo antes posible e instruir sobre maniobras de reanimación cardiopulmonar a tantos adolescentes y adultos como sea posible. Los propietarios de piscinas privadas deben cumplir con las regulaciones locales relacionadas con la seguridad en la piscina, tener acceso telefónico inmediato a los servicios médicos de emergencia y saber sobre la reanimación después de ahogarse.
Seguridad de los niños en el agua
Los niños deben usar dispositivos de flotación que hayan sido aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos u otra autoridad equivalente cuando estén dentro o cerca del agua. Los salvavidas inflados con aire o flotadores y los juguetes de espuma (alas de agua, fideos, etc.) no están diseñados para evitar que los nadadores se ahoguen y no deben ser utilizados como un sustituto del equipo de seguridad aprobado
Los niños deben estar constantemente supervisados por un adulto cuando están en ambientes rodeados de agua, incluyendo playas, piscinas y estanques. Los lactantes y los niños pequeños también deben ser supervisados, idealmente dentro de la longitud del brazo, cuando estén cerca de inodoros, bañeras, o cualquier acumulación de agua.
Los estudios realizados en los Estados Unidos y China han demostrado que las lecciones formales de natación reducen el riesgo de ahogamiento mortal entre los niños de 1 a 4; sin embargo, incluso los niños que se les ha enseñado a nadar requieren supervisión constante cuando en o cerca del agua.
Los adultos deben quitar el agua de los contenedores como baldes y cubetas inmediatamente después de su uso. Las piscinas deben estar rodeadas de una valla cerrada de ≥ 1,5 m de altura.
Seguridad durante la navegación
Antes de embarcarse, los navegantes deben usar chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos u otra autoridad equivalente, y deben verificar las condiciones del clima y el agua. En un barco, las personas que no saben nadar y los niños pequeños deben usar en todo momento chalecos salvavidas que cuenten con la aprobación apropiada. Debido a que consumir cualquier cantidad de alcohol aumenta el riesgo de ahogamiento, los operadores y los pasajeros de embarcaciones de recreo en general, debe evitar el consumo de alcohol.
Poblaciones especiales en riesgo de ahogarse
Las personas debilitadas, ancianas y las que tengan trastornos con convulsiones u otras enfermedades médicas que puedan alterar el nivel de consciencia precisan una supervisión cuando estén nadando o navegando y cuando estén en bañeras.
Las personas con antecedentes personales o familiares de ahogamiento sin causa reconocida no atribuible a consumo de alcohol o drogas o a un trastorno convulsivo ameritan una evaluación para investigar trastornos cardíacos arritmogénicos.
Conceptos clave
Se deben adoptar medidas preventivas (p. ej., dar o tomar clases de natación, supervisar estrechamente a los niños cuando se encuentran cerca del agua, usar dispositivos de flotación o chalecos salvavidas que hayan sido aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos u otra autoridad equivalente, evitar el alcohol y garantizar el acceso a guardavidas entrenados y servicios médicos de urgencia) para disminuir el riesgo de ahogamiento.
Se debe iniciar la reanimación de los pacientes en paro cardíaco por ahogamiento con respiración de rescate, no con compresiones torácicas.
Reanimar de manera vigorosa víctimas de ahogamiento de agua fría, incluso si la inmersión fue prolongada; la supervivencia es posible incluso después de 1 hora de inmersión, en particular en niños pequeños.
Evaluar a los pacientes por sospechosas causas de ahogamiento (p. ej., lesión cervical columna vertebral, lesión en la cabeza, convulsión, arritmias, hipoglucemia), así como también lesiones o consecuencias de ahogamiento (p. ej., lesión en la cabeza o columna cervical, la aspiración).
