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Visión general de sucesos relacionados con armas que provocan víctimas en masa

Por James Madsen, MD, MPH, Chemical Casualty Care Division, U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense

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para pacientes

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.Incidentes que provocan víctimas en masa (IMC) son eventos que genera un número suficientemente elevado de víctimas como para abrumar los recursos médicos disponibles. Incluyen los desastres naturales (p. ej., huracanes) y varios tipos de eventos artificiales intencionales y no intencionales, incluyendo los desastres de transporte, las emisiones de sustancias peligrosas, explosiones y tiroteos masivos.

Armas que provocan víctimas en masa MCW) son armas capaces de producir las IMC. Incluyen una variedad de

  • Productos Químicos

  • Toxinas

  • Agentes biológicos infecciosos

  • Las fuentes de radiación

  • Explosivos

Los tipos de armas se refieren a veces como CBRNE (químicos, biológicos, radiológicos, nucleares, explosivos) o NBC (nuclear, biológica, química). Los efectos de un agente de MCW puede ser local (en o cerca del sitio de la exposición) o sistémicos (debido a la absorción y distribución en la circulación).

Las MCW a veces se denominan armas de destrucción masiva (ADM), pero este término es menos adecuado, ya que implica la destrucción física significativa de la infraestructura, que se produce sólo con explosivos de las MCW. Además, aunque "arma" significa uso intencional (p. ej., por los Estados Combatientes o terroristas), la mayoría de las MCW tienen equivalentes no intencionales (p. ej., una fuga industrial o de transporte de una sustancia tóxica o radiactiva, un brote de una enfermedad infecciosa, o una explosión industrial) para los cuales los principios y respuesta básicos son los mismos.

Exposición

La exposición es el contacto con una superficie epitelial, y la absorción significa la penetración de una barrera epitelial para dar como resultado una dosis interna. Para eventos de radiación, la exposición también significa el pasaje de la radiación electromagnética a través del cuerpo (denominado irradiación), lo que puede ocurrir sin contacto físico con la fuente de radiación (ver Exposición a la radiación y contaminación). Para todos los tipos de las MCW, la contaminación se refiere a agente presente en una superficie epitelial (contaminación externa) o en depósitos dentro del cuerpo (contaminación interna). La contaminación interna más comúnmente se refiere sólo a las partículas radiactivas en el cuerpo en lugar de otros agentes de las MCW.

La exposición a un MCW puede ser evidente, como ocurre con una explosión o fuga visible o derrame, e incluso puede ser anunciada con antelación por un agresor. Sin embargo, la exposición NBC puede estar oculta, incluso si el agente NBC se dispersa como resultado de una explosión. Debido a que la mayoría de los agentes de la NBC no tienen un olor fácilmente identificable o apariencia y porque por lo general hay un tiempo apreciable entre la exposición y el desarrollo de los síntomas o signos, una explosión pueden no ser reconocida como un evento de exposición NBC hasta algún tiempo después. La exposición encubierta puede ser particularmente difícil de identificar o distinguir de un brote de la enfermedad natural. Una excepción se produce con la exposición a altas dosis de ciertas sustancias químicas (p. ej., cianuros, agentes nerviosas), que pueden causar efectos evidentes después de sólo unos pocos segundos o minutos, sobre todo cuando se inhalan.

Una vez difundido en el medio ambiente, las MCW pueden existir como una combinación de sólido, líquido, gas, o vapor (la forma gaseosa de una sustancia que es líquida a temperatura ambiente). Partículas de polvo fino o pequeñas gotas de líquido pueden estar suspendidas en el aire en forma de aerosoles (p. ej., humos, nieblas, vapores, humos). El estado del agente afecta a su persistencia en el medio ambiente y las posibles vías de exposición. Agentes persistentes, por lo general sólidos y líquidos de baja volatilidad, permanecen en el ambiente por más de un día en condiciones normales; algunos pueden persistir por semanas. Agentes no persistentes, por lo general los gases y líquidos de alta volatilidad, se dispersan en <24 h. Aerosoles de partículas pueden depositarse en el suelo en minutos a días, dependiendo de tamaño de partícula y las condiciones climáticas, pero entonces todavía pueden actuar como contaminantes de la superficie.

Además de la dosis y el contenido, la forma de exposición es un factor importante en las manifestaciones clínicas de un evento MCW. Los gases, vapores y partículas pueden ser inhaladas. Los sólidos y los líquidos pueden contaminar el de la piel, de las que pueden ser absorbidos o transferidos a la boca y se ingiere. Los objetos contaminados (p. ej., los restos de una explosión) pueden penetrar en la piel y por lo tanto introducir agentes NBC parenteral. Descontaminación en general se refiere a la descontaminación externa, la retirada de productos químicos, toxinas o agentes infecciosos de las superficies epiteliales. La eliminación de sustancias radiactivas desde dentro del cuerpo se denomina descontaminación interna.

Enfoque inicial

El enfoque de un incidente MCW incluye

  • Preparación

  • Reconocimiento

  • Evaluación primaria y triaje

  • Evaluación secundaria

  • Tratamiento

Estos pasos suelen superponerse El reconocimiento, la evaluación y el tratamiento puede tener lugar simultáneamente en función de la naturaleza, el número y la gravedad de las víctimas.

Preparación

La prevención, la cual normalmente se maneja por agencias civiles y no médicas, elimina la necesidad de una intervención médica. Pero si la prevención falla, los esfuerzos de preparación son cruciales. Hospitales y servicios prehospitalarios deben tener un plan de emergencia junto con los suministros y equipos adecuados para responder a un incidente MCW. Las actividades de preparación para desastres suelen incluir un análisis de vulnerabilidad de peligros (HVA) y los protocolos para activar y desplegar personal adicional a los lugares y roles específicos y asignar recursos (p. ej., camas, quirófanos, sangre). Suministros y equipo generalmente incluyen áreas de descontaminación designadas con drenaje contenida, revestimientos de suelos y equipo de protección para minimizar la propagación de la contaminación, y las existencias de antídotos o arreglos formales para obtenerlos de otras fuentes. Los planes suelen incluir requisitos para los simulacros regulares formales, que aunque sólo son una aproximación distante de un MCI real, ayudan al personal a familiarizarse con el proceso, incluyendo la ubicación de los procedimientos escritos, suministros y equipos (sobre todo los de descontaminación).

Reconocimiento

El reconocimiento de las IMC incluye explosivos, armas de fuego, y accidentes de transporte es sencillo. Sin embargo, el reconocimiento de eventos MCW encubiertas requiere un alto grado de sospecha clínica por parte de socorristas y médicos. El personal de salud deben primero reconocer que un evento o grupo de enfermedades pueden representar a la del uso de un MCW. A continuación, se debe determinar el tipo de MCW y la clase de agente.

El reconocimiento de un incidente MCW puede venir a través de la inteligencia o anuncio por parte de los perpetradores, pistas ambientales (p. ej., animales muertos o moribundos, olores inusuales) o monitores ambientales (químicos, biológicos, o radiación), que pueden no estar disponibles en todos los hospitales. La única pista puede ser observaciones de un gran número de personas que presentan síntomas inusuales. Sin embargo, los informes iniciales de la identidad del agente o agentes utilizados en un incidente MCW son a menudo incompletos o por error, y un alto índice de sospecha clínica es muy valiosa. A medida que se evalúan las bajas, los síntomas y signos característicos pueden ser reconocidos. Existen síndromes tóxicos (constelaciones de síntomas y signos que son típicos de la exposición a una clase de agentes) para varias clases de agentes químicos y toxinas (ver Síndromes tóxicos (toxíndromes) comunes) Y son cruciales para el reconocimiento clínico. En última instancia, puede ser necesario el análisis de laboratorio de las muestras clínicas o ambientales. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento inicial puede necesitar que ocurra sin confirmación de laboratorio, especialmente para aquellos agentes químicos con períodos de latencia cortos.

Evaluación primaria y triaje

Evaluación primaria y triaje de víctimas de un MCI difiere de evaluación trauma normal y triage (ver Clasificación de triaje). El gran número de bajas en un MCI requiere encuentros iniciales y la toma de decisiones a ser breve, sobre todo cuando las víctimas son agentes con períodos de latencia cortos. Triage puede ser particularmente difícil debido a que muchos pacientes afectados por MCWs no tienen heridas visibles y porque muchas personas en o cerca de un MCI que no fueron expuestos al agente pueden tener reacciones de estrés (p. ej., hiperventilación, temblores, náuseas, debilidad) que imitan los efectos de agentes MCW. En algunos casos, hasta el 80% de los pacientes que acuden a los hospitales sólo tenía una reacción de estrés. Diferenciar los efectos puramente psicológicos de los efectos tóxicos, infecciosos, o radiológicos puede ser difícil. Un buen primer paso es separar a los pacientes independientes que son capaces de caminar desde aquellos que no pueden caminar; esta diferenciación identificará los más gravemente afectados. Sin embargo, se necesita frecuente volver a realizar triaje de pacientes ambulatorios para detectar aquellos que comienzan a deteriorarse después de un período de latencia.

Clasificación de triaje

Clasificación

Explicación

Morgue

No hay pulso

Sin respiración (Breathing)

Inmediata

Lesión potencialmente mortal o envenenamiento

Tardíos

Lesiones graves o envenenamiento, pero no mortal

Mínima

Envenenamiento o lesión menor o que se resuelve

Los zona caliente es el área que rodea la liberación del agente MCW. El riesgo de contaminación de los proveedores de servicios médicos es mayor en la zona caliente, y, normalmente, sólo se permite el ingreso a esta zona del personal de respuesta a emergencias con equipo de protección personal adecuado. Estos equipos incluyen típicamente un agente toxicológico de protección (TAP) engranaje nivel A, que ofrece completa encapsulación con un aparato de respiración autónomo.

Los zona caliente (Corredor de descontaminación) limita con la zona caliente. Integral, la descontaminación de todo el cuerpo (descontaminación a fondo) debe ocurrir en esta zona. El personal médico puede necesitar para ponerse el equipo de protección para la evaluación primaria, triaje y tratamiento inicial de víctimas, especialmente los pacientes expuestos a los productos químicos. Este engranaje normalmente es el engranaje B TAP, que incluye los respiradores purificadores de aire.

Los zona fría (Zona limpia) incluye servicios de urgencia hospitalarios. Debido a la descontaminación debería hacerse en la zona cálida, el personal médico en la zona fría normalmente debe estar seguro con las precauciones estándar. Sin embargo, los hospitales todavía necesitan la capacidad de descontaminación debido a que pueden arribar muchos pacientes que saltearon el sitio de triaje y descontaminación (es decir, abandonaron el lugar por su propia cuenta y auto-transportados). El ingreso accidental de pacientes contaminados en un servicio de urgencias hospitalario va a cambiar su clasificación a una zona cálida o incluso una zona caliente.

Evaluación secundaria

Dado que la información definitiva es a menudo insuficiente temprano en un MCI, la evaluación inicial del agente involucrado puede ser erróneo o o incompleta. Por lo tanto, es esencial para reevaluar sistemáticamente los pacientes individuales y la situación general de uso de un método rápido, reproducible. Dicho procedimiento debe utilizar una progresión lógica que se ocupa de cada uno de los 3 componentes-agente, el medio ambiente, y el anfitrión (paciente) -de la triada epidemiológica y que considera (o reconsidera)

  • Agente Posible (s)

  • Estado (s) del agente (s) en el entorno

  • Transición del agente al paciente (rutas de entrada o vías de exposición y absorción)

  • Los efectos clínicos del agente, incluyendo si los efectos son locales (en o cerca del sitio de entrada), sistémica (debido a la distribución en el torrente sanguíneo), o ambos

  • La progresión temporal (duración de la exposición, tiempo de exposición, período de latencia, la tendencia actual de los síntomas y el pronóstico)

  • El diagnóstico diferencial y las exposiciones o condiciones concurrentes

  • Las posibles interacciones entre las exposiciones o condiciones concurrentes

Un acrónimo útil para facilitar la evaluación secundaria rápida es ASBESTO (ver ASBESTO: Evaluación Secundaria de víctimas en masa debido a armas químicas o radiológicas).

ASBESTO: Evaluación Secundaria de víctimas en masa debido a armas químicas o radiológicas

Inicial

En la evaluación de lesiones de armas químicas

En la evaluación de las lesiones de armas radiológicas

Agentes

Tipo (¿Hay un síndrome tóxico presente?)

Dosis estimada

Tipo (α, β, γ, neutrones)

Dosis estimada

EStado(s)

Es el agente de un

  • Sólido

  • Líquido*

  • Gas

  • Vapor *

  • Aerosol

  • Combinación

Lo mismo que para las armas químicas

Sitio corporal (Body)

Las vías de entrada (exposición y absorción)

¿Exposición (paso a través de todo el cuerpo)? ¿Dónde?

¿Contaminación externa? ¿Dónde?

¿Contaminación interna? ¿Dónde?

¿Combinaciones?

Efecto (s)

Distribución

  • Locales

  • Sistémico

  • Ambos

Lo mismo que para las armas químicas

Severidad

De efectos

De la exposición

Lo mismo que para las armas químicas

Duración

Pasado (inicio, período de latencia)

Presente (¿cada vez mejor o peor? ¿Estable?)

Futuro (pronóstico esperado)

Lo mismo que para las armas químicas

¿Otrosdiagnósticos?

En lugar de (diagnóstico diferencial)

Además de (diagnósticos que coexisten)

Lo mismo que para las armas químicas

Sinergia

Efecto combinado de múltiples exposiciones

Lo mismo que para las armas químicas

*estados más comunes

Tratamiento

El manejo inicial de víctimas MCW pretende

  • Protejer al personal de atención de la salud

  • Detener la exposición al agente (quitar al paciente del área contaminada, eliminar la contaminación del paciente)

  • Estabilizar médicamente a los pacientes

Una ayuda útil para la memoria utiliza los ABCDD por sus siglas en inglés: Avías aéreas, Brespiración, Ccirculation, inmediata Ddecontaminación, y Dfármacos. Sin embargo, estos pasos se realizan casi tan simultáneamente como sea posible en lugar de seguir un orden estricto. Por ejemplo, el broncoespasmo en pacientes expuestos a agentes nerviosos puede ser tan grave que los pacientes no pueden ser ventilados (B) hasta que se administra atropina (D), y los fármacos puede ser ineficaces, siempre y cuando los agentes químicos permanecen en contacto con el paciente. A medida que se toman estas medidas, que responden a las emergencias NBC, en particular los químicos, deben tener cuidado de protegerse aellos mismos de la exposición (del medio ambiente y directamente de las víctimas), antes de la administración de la atención.

Vías aérea, respiración, y circulación (ABC) se implementan de modo estándar, como se analiza en cualquier lugar de TheManual. Estos pasos se hacen típicamente en primer lugar si la causa es un trauma físico o NBC. Una excepción es con ciertos pacientes con exposición a sustancias químicas (p. ej., los agentes nerviosos) para quien la descontaminación inmediata y administración de antídotos pueden salvar la vida (y prevenir el desarrollo de o permitir un tratamiento eficaz de los problemas de las vías respiratorias o de la respiración). Estabilización médica de los ABCs veces que hay que hacer en la zona caliente.

Descontaminación prioridad varía según el tipo de agente MCW y la condición médica del paciente. Los pacientes expuestos a aerosoles dispersos de agentes biológicos o radiológicos (ver Exposición a la radiación y contaminación : Descontaminación externa) Suelen tener contaminación de la piel y / o ropa. Porque la mayoría de estos agentes no pueden penetrar rápidamente la piel intacta, desnudarse y ducharse normalmente es suficiente para la descontaminación; tales descontaminación no debe retrasarse indebidamente, pero no es tan urgente como cuando ciertos agentes químicos están involucrados. Debido a ciertos agentes químicos (p. ej., la mostaza de azufre, los agentes nerviosos líquidos) comienzan a penetrar la piel con el contacto y también puede empezar a dañar el tejido de inmediato, los pacientes expuestos a dichos agentes necesitan descontaminación inmediata para detener la absorción continua y evitar la propagación de la contaminación a otras áreas de la paciente y al personal médico y las instalaciones. La descontaminación inmediata es más eficaz con un producto tópico comercial de descontaminacion de la piel especialmente formulado (piel reactiva Descontaminación Loción o RSDL®), que inactiva los agentes nerviosos y mostaza de azufre en la piel (no se debe utilizar en los ojos o en las heridas). Sin embargo, agua y jabón son también eficaces. El agua sola es menos eficaz para los productos químicos oleosos, pero aún debe ser utilizado cuando el jabón no está disponible. Una solución 0.5% de hipoclorito de sodio (hecha diluyendo lejía doméstica al 5% estándar en una relación 1: 9 de lejía al agua) también es eficaz, pero no debe utilizarse en los ojos o en heridas. En una emergencia, cualquier adsorbente disponible (p. ej., toallas de papel, tejido, talco, suelo rico en arcilla, pan) se puede aplicar a la zona afectada durante unos pocos segundos y se retira a continuación por lavado abundante. Las heridas deben ser inspeccionadas y se debe retirar los restos; las heridas deben luego ser enjuagadas con agua o solución salina.

Los fármacos para la estabilización inicial se deben dar según sea necesario como para cualquier paciente inestable. La mayoría de los tratamiento de fármacos definitiva para víctimas MCW puede esperar hasta la admisión en un hospital. Las excepciones son la gestión de shock y manejo de los efectos agudos de los agentes químicos, tales como cianuros y agentes nerviosos. Antídotos apropiados para estos agentes deben estar disponibles para la pronta administración en un entorno prehospitalario.

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan la política oficial del Departamento del Ejército, Departamento de Defensa, o el Gobierno de los EE.UU..

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