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Enferemedades de altura

Por John B. West, MD, PhD, DSc, Professor of Medicine and Physiology, University of California, San Diego

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Las enfermedades de altura (EA) son causadas por una disminución de la disponibilidad de O2 a altitudes elevadas. El mal agudo de montaña, que es la forma más leve de las EA, cursa con cefaleas asociadas con una o más manifestaciones sistémicas, puede ocurrir en excursionistas y esquiadores en las montañas. El edema pulmonar de las grandes alturas es una forma de edema de pulmón no cardiogénico que produce disnea intensa e hipoxemia. El edema cerebral de las grandes alturas es una encefalopatía que aparece en personas con mal agudo de montaña. El diagnóstico es clínico. El tratamiento del mal agudo de montaña leve se realiza con analgésicos y acetazolamida. Los males agudos de montaña graves precisan llevar al paciente a una menor altitud y la administración de O2 suplementario si está disponible. Tanto el edema cerebral de las grandes alturas como el edema pulmonar de las grandes alturas son potencialmente mortales, y requieren descenso inmediato. Además, la dexametasona puede ser útil en el edema cerebral de las grandes alturas, y la nifedipina en el edema pulmonar de las grandes alturas. La prevención del mal agudo de montaña es mediante el descenso gradual y el uso de acetazolamida.

A medida que aumenta la altitud disminuye la presión atmosférica, mientras que el porcentaje de O2 en el aire permanece constante; por tanto, la presión parcial de O2 disminuye con la altitud, y a 5.800 m (19.000 pies) es aproximadamente la mitad que al nivel del mar.

La mayoría de las personas pueden ascender hasta los 1.500 a 2.000 m (5.000 a 6.000 pies) en un día sin problemas, pero aproximadamente el 20% de los que ascienden a 2.500 m (8.000 pies) y el 40% de los que lo hacen a 3.000 m (10.000 pies) desarrollan mal agudo de montaña. La velocidad de ascenso, la altitud máxima que se alcanza y la altitud a la que se duerme influyen en la probabilidad de presentar este trastorno.

Factores de riesgo

Los efectos de las grandes alturas varían mucho entre los individuos, pero en general el riesgo aumenta por

  • Ir demasiado alto demasiado rápido

  • Esfuerzo

El riesgo es mayor en personas que han tenido previamente enfermedad de las alturas y en los que viven cerca del nivel del mar (< 900 m [< 3.000 pies]). Es probable que los niños pequeños y los adultos jóvenes sean más susceptibles. Enfermedades como la diabetes, la arteriopatía coronaria y EPOC leve no son factores de riesgo para las enfermedades de las alturas, pero la hipoxia puede afectar de manera adversa estos trastornos. El buen estado físico no tiene un efecto protector.

Perlas y errores

  • El buen estado físico no tiene un efecto protector contra las enfermedades de altura.

Fisiopatología

La hipoxia aguda (p. ej., como la que ocurre durante el ascenso rápido a alturas elevadas en un avión no presurizado) altera la función del SNC en unos pocos minutos. Sin embargo, las enfermedades de altura se debe a las respuestas neurohumoral y hemodinámica del cuerpo a la hipoxia y se desarrolla en cuestión de horas a días. Las manifestaciones primarias involucran el sistema nervioso central y los pulmones

La patogénesis de AMS y HACE se piensa que es similar, con HACE que representa el extremo del espectro. Aunque no es seguro, patogenia puede implicar edema cerebral leve, posiblemente relacionado con el aumento del flujo sanguíneo cerebral causado por la hipoxia.

El edema pulmonar de las grandes alturas es causado por la elevación de la tensión arterial pulmonar inducida por la hipoxia que produce un edema pulmonar intersticial y alveolar, lo que da lugar a un deterioro de la oxigenación. La vasoconstricción hipóxica de los vasos pequeños es desigual y fragmentaria, lo que causa elevación de la presión, lesión de la pared capilar y filtración capilar en las zonas en las que la vasoconstricción es menos intensa. Otros factores, tales como la hiperactividad simpática, también pueden estar implicados.

Aclimatación

La aclimatación es una serie integrada de respuestas que gradualmente normalizan la oxigenación tisular en personas expuestas a grandes altitudes. Sin embargo, a pesar de la aclimatación, todas las personas tienen hipoxia tisular a altitudes elevadas. La mayoría de las personas se aclimatan razonablemente bien a alturas de hasta 3.000 m (10.000 pies) dentro de unos pocos días. Cuanto mayor sea la altitud, más se tarda en conseguir una aclimatación. Sin embargo, nadie puede aclimatarse por completo a vivir mucho tiempo a > 5.100 m (> 17.000 pies).

Las características de la aclimatación incluyen hiperventilación sostenida, que aumenta la oxigenación tisular pero también produce alcalosis respiratoria. La alcalosis se normaliza en plazo de días a medida que se excreta HCO3 en la orina; cuando el pH se normaliza, la ventilación puede aumentar más. El gasto cardíaco aumenta inicialmente; también se incrementa la masa de eritrocitos y la tolerancia al esfuerzo aeróbico.

Signos y síntomas

El mal agudo de montaña es por lejos la forma más común de las enfermedades de altura.

Mal agudo de montaña

Esta enfermedad puede aparecer a alturas de tan sólo 2.000 m (6500 pies). Probablemente se debe a un edema cerebral leve y se caracteriza por cefaleas más al menos 1 de los siguientes síntomas: astenia, alteraciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos), mareos y trastornos del sueño. El esfuerzo agrava los Los síntomas, que típicamente aparecen de 6 a 10 horas después del ascenso y desaparecen en 24 a 48 horas. El mal agudo de montaña es frecuente en las estaciones de esquí, y algunas personas afectadas la atribuyen por error a una ingesta excesiva de alcohol (resaca) o a una infección viral.

Edema pulmonar de las grandes alturas

En general, el edema pulmonar de las grandes alturas se produce de 24 a 96 horas después del ascenso rápido a > 2.500 m (> 8.000 pies) y es responsable de la mayoría de las muertes por enfermedades de altura. El edema pulmonar de las grandes alturas es más frecuente en varones jóvenes. Los residentes a grandes alturas durante períodos prolongados pueden presentar edema pulmonar de las grandes alturas cuando vuelven después de una estancia breve a una altitud baja.

Inicialmente, los pacientes sufren disnea con el ejercicio, disminución de la tolerancia al esfuerzo y tos seca. Más tarde, la disnea está presente en reposo. El esputo rosado o hemorrágico y la dificultad respiratoria son hallazgos más tardíos. En el examen es frecuente que haya cianosis, taquicardia, taquipnea y febrícula (< 38,5°C). Por lo general, hay estertores focales o difusos (a veces audibles sin estetoscopio). El edema pulmonar de las grandes alturas puede empeorar rápidamente; puede producirse coma y muerte en pocas horas.

Edema cerebral de las grandes alturas

El edema cerebral marcado se manifiesta mediante cefaleas y una encefalopatía difusa con confusión, mareo, estupor y coma. La ataxia de la marcha es un signo de alerta tempraano y fiable. Las convulsiones y los déficits focales (p. ej., parálisis de nervios craneanos, hemiplejía) son menos frecuentes. Puede haber edema de papila y hemorragia retiniana, pero no son necesarios para el diagnóstico. Puede producirse coma y muerte en pocas horas.

Otras manifestaciones

El edema periférico y facial es común a altitudes elevadas.

La cefalea, sin otros síntomas de mal agudo de montaña, también es frecuente.

Pueden aparecer hemorragias retinianas a alturas de tan sólo 2.700 m (9.000 pies) y son frecuentes a> 5.000 m (> 16.000 pies). Habitualmente son asintomáticas, salvo que aparezcan en la región macular; desaparecen con rapidez y sin dejar secuelas.

Las personas que han sido sometidas a una queratotomía radial pueden tener trastornos visuales significativos a altitudes > 5.000 m (> 16.000 pies), incluso a una altitud tan baja como 3.000 m (10.000 pies). Estos síntomas desaparecen rápidamente después del descenso.

La enfermedad crónica de la montaña (enfermedad de Monge) es un trastorno poco frecuente que afecta a residentes de grandes alturas durante períodos prolongados; se caracteriza por policitemia excesiva, astenia, disnea, molestias y dolores. Con frecuencia, el trastorno incluye hipoventilación alveolar. Los pacientes deben descender a baja altura y permanecer allí de forma permanente, si es posible, pero los factores económicos a menudo les impiden hacerlo. La flebotomía repetida puede ayudar a reducir la policitemia. En algunos pacientes, el tratamiento a largo plazo con acetazolamida resulta en la mejora.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico para la mayoría de las formas de mal de altura es clínico; los análisis de laboratorio suelen ser innecesarios. En la edema pulmonar de las grandes alturas, la hipoxemia suele ser grave, con el oxímetro que marca 40 a 70% de saturación. De tomarse, la radiografía de tórax muestra un corazón de tamaño normal y edema pulmonar irregular. El edema cerebral de las grandes alturas suele diferenciarse de otras causas de cefaleas y coma (p. ej., infección, hemorragia cerebral, diabetes incontrolada) por la anamnesis y los hallazgos clínicos.

Tratamiento

  • Para el mal agudo de montaña leve a moderado, detener el ascenso y tratamiento con líquidos, analgésicos y, a veces, acetozolamida

  • Para el mal agudo de montaña grave, descenso

  • Para el edema cerebral de las grandes alturas y el edema pulmonar de las grandes alturas, el descenso inmediato y el tratamiento con O2, fármacos y presurización

mal agudo de montaña

Los pacientes deben dejar de ascender y reducir el esfuerzo hasta que desaparezcan los síntomas. Otros tratamientos incluyen líquidos y analgésicos para la cefalea. Para los síntomas graves, el descenso de 500 a 1.000 m (1.650 a 3.200 pies) a menudo es rápidamente eficaz. La azetazolamida, 250 mg VO cada 12 h, puede aliviar los síntomas y mejorar el sueño.

Edema pulmonar de las grandes alturas y edema cerebral de las grandes alturas

Los pacientes deben descender a altitudes bajas de inmediato. La evacuación en helicóptero puede ser de salvamento. Si se demora el descenso, los pacientes deben descansar y recibir O2. Si el descenso es imposible, la administración de O2, fármacos y presurización en una bolsa hiperbárica portátil permiten ganar tiempo, pero no son sustitutos del descenso.

Para edema pulmonar de las grandes alturas

  • Nifedipino

Nifedipino 30 mg de liberación lenta po q 12 h reduce la presión de la arteria pulmonar y es beneficioso, aunque la hipotensión sistémica es una complicación posible. Los diuréticos (p. ej., furosemida) están contraindicados. El corazón es normal en el edema pulmonar de las grandes alturas y la digital no es útil. Cuando son tratados con rapidez mediante descenso, los pacientes habitualmente se recuperan del edema pulmonar de las grandes alturas en 24 a 48 horas. Las personas que han tenido un episodio de edema pulmonar de las grandes alturas tienen riesgos de sufrir otro y deben ser advertidos de esto.

Por el edema cerebral de las grandes alturas (y el mal de montaña grave)

  • Dexametasona

Dexametasona 4 a 8 mg inicialmente, seguido de 4 mg cada 4 a 6 horas. Se debe administrar por vía oral pero si esto no es posible, la dexametasona puede administrarse IM o IV. Puede añadirse acetazolamida, 250 mg VO cada 12 horas.

Perlas y errores

  • Los diuréticos están contraindicados en el edema pulmonar de altitud.

Prevención

  • Ascensión lenta

  • A veces acetazolamida o dexametasona

La medida más importante es un ascenso lento. El mantenimiento de la hidratación es importante debido a que la respiración de grandes volúmenes de aire seco a una gran altura aumenta mucho la pérdida de agua. El alcohol parece empeorar el mal agudo de montaña y reduce la ventilación nocturna; de esta manera, acentúa el trastorno del sueño. Aunque el estado físico permite realizar más esfuerzos a grandes alturas, no protege contra ninguna forma de las enfermedades de altura.

Ascenso

Es esencial un ascenso gradual para realizar actividad a > 2.500 m (> 8.000 pies). La primera noche es preciso dormir a < 2.500 a 3.000 m (8.000 a 10.000 pies), y los escaladores deben de manera ideal dormir a esa altitud durante 2 a 3 noches si prevén hacerlo en altitudes mayores. Cada día posterior puede aumentarse la altitud a la que se duerme en aproximadamente 300 m (1.000 pies), aunque son aceptables caminatas a mayores alturas con regreso al nivel inferior para dormir. Los escaladores tienen capacidades variables de ascender sin presentar síntomas; un grupo de escaladores debe seguir el ritmo de su miembro más lento.

La aclimatación se pierde gradualmente a baja altura y los escaladores que regresan a gran altura, una vez más debe seguir un ascenso gradual.

Fármacos

La acetazolamida, 125 a 250 mg VO cada 12 horas, reduce la incidencia de mal agudo de montaña. También se dispone de cápsulas de liberación prolongada (500 mg 1 vez al día). La acetazolamida puede iniciarse el día del ascenso; actúa inhibiendo la anhidrasa carbónica y de esta manera aumenta la ventilación. La acetazolamida 125 mg VO al acostarse reduce la magnitud de la respiración periódica (que es casi universal durante el sueño a alturas elevadas) y reduce de esta manera las disminuciones bruscas de O2 sanguíneo. No debe administrarse acetazolamida a pacientes alérgicos a sulfamidas. Los análogos de acetazolamida no aportan ninguna ventaja. La acetazolamida puede producir adormecimiento y parestesias de los dedos de las manos; estos síntomas son benignos pero molestos. Las bebidas carbonatadas tienen poco sabor para las personas que toman acetazolamida.

La administración de dexametasona 2 mg VO cada 6 h es una alternativa a la acetazolamida.

La administración de O2 a bajo flujo durante el sueño a grandes alturas es eficaz pero incómoda, y puede plantear problemas de logística.

Los pacientes que han tenido un episodio previo de edema pulmonar de las grandes alturas deben considerar la profilaxis con nifedipina de acción sostenida 20 a 30 mg VO 3 veces por día.

Los analgésicos pueden prevenir la cefalea de las grandes alturas.

Conceptos clave

  • Alrededor del 20% de las personas que ascienden a 2.500 m (8.000 pies) y 40% de los que ascienden a 3.000 m (10.000 pies) en un día desarrollar AMS.

  • El mal agudo de montaña causa cefalea más astenia, alteraciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos), mareos y/o trastornos del sueño.

  • El edema pulmonar de las grandes alturas provoca disnea, disminución de la tolerancia al esfuerzo, y tos seca inicialmente que puede llegar a ser productivo.

  • El diagnóstico de las enfermedades de altura se basan en los hallazgos clínicos

  • Tratar el mal agudo de montaña leve, con líquidos, analgésicos, a veces acetazolamida y deteniendo además el ascenso.

  • Organizar inmediatamente el descenso para los pacientes con severa mal agudo de montaña, edema pulmonar de las grandes alturas, o edema cerebral de las grandes alturas.

  • Prevenir las enfermedades de altura mediante el ascenso gradual y el uso de acetazolamida.

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