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Síndrome serotoninérgico

Por John Lissoway, MD, Department of Emergency Medicine;Department of Emergency Medicine, University of New Mexico;Presbyterian Hospital ; Eric A. Weiss, MD, Associate Professor of Emergency Medicine;Medical Director, Stanford University School of Medicine;Stanford University Wilderness and Environmental Fellowship

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El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal que se produce por una actividad aumentada del SNC que suele estar relacionada con fármacos. Los síntomas pueden incluir cambios en el estado mental, hipertermia e hiperactividad autonómica y neuromuscular. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático.

El síndrome serotoninérgico puede aparecer con el uso terapéutico de fármacos, el autoenvenamiento o, más comúnmente, interacciones indeseadas cuando se utilizan 2 fármacos serotonérgicos ( Fármacos que causan síndrome serotoninérgico). Puede ocurrir a cualquier edad.

Las complicaciones en el síndrome serotoninérgico grave pueden incluir acidosis metabólica, rabdomiólisis, convulsiones, lesión aguda de riñon y coagulación intravascular diseminada. Las causas probablemente incluyan hipertermia y actividad muscular excesiva.

Fármacos que causan síndrome serotoninérgico

Clase

Fármacos

Antidepresivos: inhibidores monoamina oxidasa

Isocarboxazida

Linezolid

Fenelzina

Tranilcipromina

Antidepresivos: recaptación de serotonina-noradrenalina

Bupropión

Nefazodona

Trazodona

Venlafaxina

Antidepresivos: ISRS

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina

Amoxapina

Desipramina

Doxepina

Imipramina

Maprotilina

Nortriptilina

Protriptilina

Trimipramina

Estimulante del SNC

Anfetamina

Cocaína

Dietilpropión

Metanfetamina

3,4-Metilendioxianfetamina (MDA)

3,4-Metilendioximetanfetamina (MDMA, o éxtasis)

Metilfenidato

Fentermina

Sibutramina

Alucinógenos

Dietilamina de ácido lisérgico (LSD)

5-metoxi-diisopropiltiltriptamina

Hierbas

Dietilpropión

Panax (asiático o americano) ginseng

Hierba de San Juan

Ruda siria

5-hidroxitriptamina (5-HT1) agonistas (triptanos)

Almotriptán

Eletriptán

Frovatriptán

Naratriptán

Rizatriptán

Sumatriptán

Zolmitriptán

Opiáceos

Buprenorfina

Fentanilo

Hidrocodona

Meperidina

Oxicodona

Pentazocina

Fetidina

Tramadol

Otros

Buspirona

Clorfeniramina

Dextrometorfano

Granisetrón

5-hidroxitriptófano

Levodopa

Linezolid

Litio

Metoclopramida

Olanzapina

Ondansetrón

Risperidona

Ritonavir

Triptófano

Valproato

Signos y síntomas

En la mayoría de los casos, el síndrome de la serotonina se manifiesta dentro de las 24 h, y la mayoría se producen dentro de las 6 horas, de un cambio en la dosis o la iniciación de un medicamento. Las manifestaciones pueden variar ampliamente en gravedad. Es posible agruparlas en las siguientes categorías:

  • Alteraciones del estado mental: ansiedad, agitación y delirio alarmante

  • Hiperactividad autonómica: taquicardia, hipertensión, hipertermia, diaforesis, escalofríos, vómitos, diarrea

  • Hiperactividad neuromuscular: temblores, hipertonía muscular o rigidez, mioclonía, hiperreflexia, clono (incluido clono ocular), respuestas plantares extensoras

La hiperactividad neuromuscular puede ser más pronunciada en los miembros inferiores que en los superiores.

En general, los síntomas resuelven en 24 horas, pero pueden durar después del uso de fármacos que tienen una vida media larga o metabolitos activos (p. ej., inhibidores de monoamina oxidasa, ISRS).

Diagnóstico

  • Criterio clínico

El diagnóstico es clínico. Se han propuesto diversos criterios explícitos.

Se prefieren los criterios de Hunter debido a la facilidad de uso y la alta precisión (casi 85% de sensitivilidad y > 95% de especificidad en comparación con el diagnóstico de un toxicólogo). Estos criterios requieren que los pacientes hayan ingerido un fármaco serotoninérgico y tengan una de las siguientes características:

  • Hipertonía muscular

  • Clono espontáneo

  • Temblor más hiperreflexia

  • Clono ocular o inducible, además de agitación, diaforesis o temperatura > 38°C

También deben considerarse en el diagnóstico las infecciones sistémicas, las abstinencias de drogas o alcohol, la toxicidad causada por fármacos simpaticomiméticos o anticolinérgicos. La diferenciación del síndrome serotoninérgico del síndrome neuroléptico maligno (ver Síndrome neuroléptico maligno) puede ser dificultosa debido a que los síntomas (p. ej., rigidez muscular, hipertermia, hiperactividad autonómica, estado mental alterado) se superponen.Las pistas para el síndrome serotoninérgico incluyen el uso de fármacos serotonérgicos, inicio rápido (p. ej., dentro de las 24 horas), hiperreflexia, en contraste con las respuestas reflejas a menudo en disminución en el síndrome maligno neuroléptico.

No existen análisis confirmatorios, pero los pacientes deben ser evaluados para excluir otros trastornos (p. ej., análisis del LCR para posibles infecciones del SNC, análisis de orina por abuso de drogas). También, algunas pruebas (p. ej., electrolitos séricos, recuento de plaquetas, pruebas de función renal, CK, PT, pruebas para mioglobina en la orina) pueden ser necesarias para identificar complicaciones en el síndrome serotoninérgico grave.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

  • A veces, ciproheptadina

Cuando se reconoce y trata a tiempo el síndrome de serotonina, el pronóstico es generalmente bueno.

Deben suspenderse todos los fármacos serotonérgicos. Los síntomas leves se alivian con sedación usando una benzodiazepina, con resolución que ocurre en las 24 a 72 horas. Si los síntomas se resuelven más rápidamente, los pacientes deben ser observados durante al menos varias horas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren internación para posteriores pruebas, tratamientos y monitorización.

En casos graves, se requiere la admisión a una UTI. La hipertermia se trata con enfriamiento (ver Golpe de calor : Tratamiento). El bloqueo neuromuscular con sedación adecuada puede ser necesario la parálisis muscular, y otras medidas sintomáticas. El tratamiento farmacológico de las anormalidades autonómicas (p. ej., hipertensión, taquicardia) debe realizarse con medicamentos de acción más corta (p. ej., nitroprusiato, esmolol), porque los efectos autonómicos pueden cambiar rápidamente.

Si los síntomas persisten a pesar de las medidas de apoyo, la cicloheptadina antagonista de la serotonina puede administrarse por vía oral o, después de la titulación, a través de sonda nasogástrica (12 mg, luego 2 mg cada 2 h hasta que se produzca respuesta). La clorpromazina y la olanzapina pueden ser eficaces, pero no se utilizan rutinariamente debido a la posibilidad de efectos adversos. A diferencia de la hipertermia maligna o del síndrome neuroléptico maligno, no se debe utilizar dantroleno.

Se promueve la consulta con un toxicólogo, y ello puede ser posible mediante una llamada telefónica a la red del Centro control de Intoxicación de los Estados Unidos (1-800-222-1222) o accediendo a la lista de la OMS de los centros de envenenamiento internacionales (http://www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html)

Conceptos clave

  • Los fármacos que aumentan la actividad serotonérgica pueden conducir a la hipertermia y la hiperactividad neuromuscular, con complicaciones de la acidosis metabólica, rabdomiolisis, convulsiones, insuficiencia renal aguda, y DIC.

  • El diagnóstico es probable si los pacientes han tomado un medicamento serotoninérgico y tienen hipertonía muscular, clonus espontáneo, temblor más hiperreflexia, o la combinación clonus ocular o inducibles, además de agitación, o diaforesis, o temperatura> 38 ° C.

  • El síndrome de serotonina a menudo puede ser diferenciado del síndrome neuroléptico maligno mediante el uso de fármacos serotoninérgicos, inicio rápido (p. ej., dentro de las 24 h de su gatillo de drogas), e hiperreflexia.

  • Discontinuar el uso de todos los fármacos serotoninérgicos y dar una benzodiazepina.

  • Tratar las complicaciones de modo agresivo y considerar ciproheptadina.

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