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Envenenamiento con monóxido de carbono

Por Gerald F. O’Malley, DO, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD

Información:
para pacientes

El envenenamiento con monóxido de carbono (CO) causa síntomas agudos como cefaleas, náuseas, debilidad, angina, disnea, pérdida de la conciencia, convulciones y coma. Semanas después pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos. El diagnóstico se realiza por los niveles de carboxihemoglobina y los gases en sangre, incluida la saturación de O2. El tratamiento es con suplemento de O2. A menudo, la prevención es posible con detectores hogareños de CO.

El envenenamiento con CO, uno de los envenenamientos fatales más comunes, ocurre por inhalación. El CO es un gas incoloro e inodoro que se produce por la combustión incompleta de los hidrocarburos. Las fuentes habituales de CO en los envenenamientos incluyen los hogares en las casas y los automóviles mal ventilados, los calentadores de gas, los hornos, los calentadores de agua, las estufas de leña o de carbón y los alentadores de queroseno. El CO se produce cuando el gas natural (metano o propano) se quema. La inhalación del humo de tabaco produce CO en la sangre, pero no lo suficiente como para causar un envenenamiento.

Patofisiología de envenenamiento con monóxido de carbono

La semivida de eliminación del CO es de 4,5 h con inhalación de aire ambiente, 1,5 h con 100% O2, y 20 min con 3 atmósferas (presión) de O2 (como en una cámara hiperbárica—ver Tratamiento de recompresión).

Los mecanismos de toxicidad del CO no se comprenden totalmente. Parecen involucrar

  • Desplazamiento del O2 de la Hb (porque el CO tiene una mayor afinidad por la Hb que el O2)

  • Cambio de la curva de disociación de O2-Hb hacia la izquierda (lo que reduce la liberación de O2 de la Hb a los tejidos—ver figura Curva de disociación de la oxihemoglobina.)

  • Inhibición de la respiración mitocondrial

  • Posiblemente, efectos tóxicos directos sobre el tejido cerebral

Los síntomas y signos de intoxicación por monóxido de carbono

Los síntomas de envenenamiento con CO tienden a correlacionarse con los niveles pico de carboxihemoglobina en sangre del paciente. Muchos síntomas son inespecíficos.

  • Cefaleas y náuseas pueden comenzar cuando los niveles son del 10 al 20%.

  • Niveles > 20% comúnmente causan mareos vagos, debilidad generalizada, dificultad para concentrarse y deterioro del juicio.

  • Niveles > 30% comúnmente causan disnea durante el ejercicio, dolor de pecho (en pacientes con arteriopatías coronarias) y confusión.

  • Niveles más altos pueden provocar síncope, convulsiones y embotamiento.

En general, con niveles > 60% pueden producirse hipotensión, coma, insuficiencia respiratoria y muerte.

Los pacientes también pueden presentar muchos otros síntomas, incluidos déficits visuales, dolor abdominal y déficits neurológicos focales. Si el envenenamiento es grave, puede aparecer signos y síntomas neuropsiquiátricos (p. ej., demencia, psicosis, parkinsonismo, corea, síndromes amnésicos) días o semanas después de la exposición y volverse permanentes. Como el envenenamiento con CO a menudo se produce en incendios, los pacientes pueden tener también lesiones concomitantes de las vías aéreas (ver Inhalación de humo), que pueden aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria.

El diagnóstico de envenenamiento con monóxido de carbono

  • El diagnóstico debe considerarse cuando los pacientes en riesgo tienen síntomas inespecíficos o acidosis metabólica

  • Niveles de carboxihemoglobina venosa

Como los síntomas pueden ser vagos, inespecíficos y variables, el diagnóstico de envenenamiento con CO puede ser pasado por alto. Muchos casos de envenenamiento leve con síntomas inespecíficos son mal diagnosticados como síndromes virales. Los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha. Si personas que viven juntas, especialmente si comparten ambientes con la misma forma de calefacción, presentan síntomas inespecíficos similares a la gripe, debe considerarse la exposición a CO.

Si se sospecha un envenenamiento con CO, deben medirse los niveles de carboxihemoglobina con un CO-oxímetro; las muestras venosas pueden usarse porque la diferencia arteriovenosa es trivial. En general, no se miden niveles de gases en sangre. Los gases en sangre y el oxímetro de pulso, solos o combinados, son inadecuados para el diagnóstico de envenenamiento con CO porque la saturación de O2 informada en los gases en sangre representa el O2 disuelto y, por lo tanto, no se ven afectados por la concentración de carboxihemoglobina; además, el oxímetro de pulso no puede diferenciar la Hb normal de la carboxihemoglobina y, por consiguiente, proporciona una lectura de oxihemoglobina falsamente elevada. Detectores de CO no invasivos no se han demostrado que son precisos o útil en el diagnóstico de la exposición CO o de toxicidad.

Aunque los niveles de carboxihemoglobina elevados son evidencia clara de envenenamiento, pueden estar falsamente bajos porque disminuyen muy rápido una vez que la exposición al CO cesa, en especial en pacientes tratados con O2 (p. ej., en una ambulancia). La acidosis metabólica puede ser una pista para el diagnóstico. Otras pruebas pueden ayudar a evaluar síntomas específicos (p. ej., ECG para el dolor de pecho, TC para síntomas neurológicos).

Tratamiento del envenenamiento con monóxido de carbono

  • O2 al 100%

  • Posiblemente, O2 hiperbárico

Los pacientes deben ser retirados de la fuente de CO y estabilizados según necesidad. Se les administra O2 al 100% (con máscara a flujo continuo) y se inicia un tratamiento sintomático. Aunque su uso es cada vez más controvertido, la terapia hiperbárica con O2 (en una cámara a 2 a 3 atmósferas de 100% O2) Por lo general se debe considerar para los pacientes que tienen alguno de los siguientes:

  • Complicaciones cardiopulmonares potencialmente fatales

  • Dolor de pecho

  • Alteraciones del estado de conciencia

  • Pérdida de la conciencia (no importa cuán breve)

  • Niveles de carboxihemoglobina > 25%

El tratamiento con O2 hiperbárico también debe tenerse en cuenta para pacientes no embarazadas.

La terapia hiperbárica con O2 puede disminuir la incidencia de síntomas neuropsiquiátricos tardíos. Sin embargo, esta terapia puede causar un barotraumatismo, y como no está disponible en la mayoría de los hospitales, puede requerir transladar al paciente, quien probablemente no se encuentre estable; además, puede no haber una cámara disponible cerca. La evidencia de la eficacia de la terapia con O2 hiperbárico es cada vez más polémica, con algunos estudios que sugieren daño. En los casos donde se considere la terapia con O2 hiperbárico, la consulta con un centro de control de envenenamiento o experto hiperbárico es muy recomendable.

Prevención del envenenamiento con monóxido de carbono

La prevención implica controlar las fuentes de combustión dentro de los hogares para asegurarse de que están correctamente instaladas y ventiladas hacia el exterior. Los escapes deben inspeccionarse periódicamente en busca de filtraciones. Los automóviles nunca deben dejarse en marcha en un garaje cerrado. Deben instalarse detectores de CO, porque prorporcionan una advertencia de que hay CO libre en la atmósfera cerrada. Si se sospecha un escape de CO, deben abrirse las ventanas y el lugar evacuarse para evaluar la fuente del CO.

Conceptos clave

  • El envenenamiento con CO (p. ej., cuasado por incendios hogareños, automóviles mal ventilados, los calentadores de gas, los hornos, los calentadores de agua, las estufas de leña o de carbón o los alentadores de querosén) es uno de los envenenamientos mortales más comunes .

  • Considere la posibilidad de toxicidad en pacientes con síntomas no específicos (p. ej., síntomas similares a la gripe en invierno) o acidosis metabólica inexplicable.

  • Medir el nivel de CO con un CO-oxímetro.

  • No se descarta la toxicidad basada en un nivel de CO normal porque los niveles pueden disminuir rápidamente, sobre todo después del tratamiento con suplemento de O2.

  • Tratar con el O2 al 100%.

  • Por envenenamiento severo, consulte a un centro experto o de control de envenenamiento para analizar el tratamiento con O2 hiperbárico.