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Fracturas pelvianas

Por Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

Información:
para pacientes

Las fracturas pélvicas pueden implicar la sínfisis púbica, huesos ilíacos, acetábulo, articulación sacroilíaca o sacro. Éstas van desde lesiones estables mínimamente desplazadas causadas por caídas con baja energía a fracturas desplazadas drásticamente y lesiones inestables que pueden causar hemorragia masiva. Pueden asociarse con lesiones genitourinarias, intestinales, y neurológicas. El diagnóstico se realiza con radiografías simples y en general TC. Las fracturas estable leves sólo requieren tratamiento sintomático. Las fracturas inestables y las fracturas con hemorragia significativa por lo general requieren fijación externa o la reducción abierta con fijación interna.

Fisiopatología

Los huesos de la pelvis, con los ligamentos anterior y posterior y las articulaciones sacroilíacas fibrosas entre huesos (sindesmosis), forman un anillo. Las fracturas pélvicas pueden interrumpir el anillo; la interrupción del anillo resulta de fracturas en ≥ 2 lugares y produce inestabilidad.

Complicaciones

Muchas estructuras anatómicas importantes atraviesan la pelvis y a menudo están dañados. Pueden producirse lesiones vasculares (p. ej., lesiones de la vena ilíaca) y causar una hemorragia significativa, es especial en las fracturas pelvianas posteriores. La hemorragia puede ser externa (indicando fractura abierta) o solo interna; o bien puede causar shock hemorrágico.

También son frecuentes las lesiones simultáneas urogenitales (como los desgarros vesicales o uretrales), sobre todo en las fracturas anteriores. Pueden producirse lesiones intestinales en especial en pacientes con fracturas posteriores. Las raíces nerviosas y plexos cerca de los orificios sacros pueden sufrir daños en las fracturas posteriores.

Etiología

La mayoría de las fracturas pélvicas son el resultado de lesiones de alta energía, más comúnmente causadas por accidentes de tránsito (incluidas las colisiones de vehículos con peatones) o una caída desde una altura. Algunas (fracturas de la sínfisis o de las ramas del pubis) se deben a lesiones menores o de baja energía (como caídas domésticas), sobre todo en pacientes con osteoporosis.

Algunas fracturas de pelvis, por lo general en los adolescentes con placas de crecimiento abiertas, son pequeñas fracturas por avulsión de las espinas ilíacas anterosuperior o anteroinferior o de la tuberosidad isquiática.

Hay sistemas de clasificación complejos basados en el mecanismo, la ubicación, y/o la estabilidad de la lesión

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes con fractura de pelvis tienen dolor inguinal y/o lumbar. La compresión de la sínfisis del pubis o la compresión simultánea de ambas espinas ilíacas anterosuperiores suele resultar dolorosa, sobre todo en las fracturas graves y puede indicar inestabilidad.

Dependiendo de la gravedad de la fractura, los pacientes pueden o no ser capaces de caminar.

Los signos de lesiones genitourinarias y/o ginecológicas (generalmente vaginal) incluyen

  • Sandre en el meato uretral

  • Hematoma perineal o escrotal

  • Hematuria

  • Anuria

  • Una próstata elevada

  • Sangrado vaginal

Pueden asociarse con lesiones intestinales o rectales.

  • Dolor abdominal o pélvico

  • Proctorragia

  • Desarrollo posterior de peritonitis

Puede causar lesiones neurológicas

  • Debilidad o pérdida de la sensibilidad y reflejos en las extremidades inferiores, el recto o el periné

  • Incontinencia

  • Retención urinaria

La tasa de mortalidad es alta cuando las fracturas son inestables o posteriores o cuando causan shock hemorrágico.

Diagnóstico

  • Radiografías simples

  • En general, TC

Las fracturas pélvicas se deben considerar si los pacientes tienen dolor en la región pélvica o la cadera o han tenido un trauma mayor. Una radiografía de pelvis anteroposterior muestra la mayoría de las fracturas.

Una fractura desplazada indica que el anillo pélvico está seccionado, lo que sugiere otra fractura o interrupción sindesmótica o ligamentosa. Pueden ser necesarias vistas radiográficas especializadas (p. ej., vistas de Judet para el acetábulo).

La TC es más sensible que la radiografía y se realiza generalmente para identificar todos los fragmentos de la fractura y ciertas lesiones asociadas cuando la fractura se debe a una lesión con alta energía. La TC es a menudo innecesaria cuando los pacientes tienen una fractura aislada de una rama púbica debido a una lesión de baja energía o una pequeña fractura por avulsión.

El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones asociadas tienen prioridad sobre la definición completa de la fractura pélvica. Se deben considerar y evaluar las lesiones vesicales y uretrales (ver Traumatismos vesicales). Los examenes incluyen

  • Análisis de orina para detectar hematuria

  • Examen neurológico

  • El examen pélvico en las mujeres para comprobar si hay lesión vaginal

Tradicionalmente, el tacto rectal se realiza en los hombres para comprobar si hay una próstata elevada, lo que sugiere un mayor riesgo de lesión uretral posterior. Sin embargo, la utilidad de este examen no es clara.

Tratamiento

  • Para las fracturas estables, por lo general solo tratamiento sintomático

  • Para las fracturas inestables, fijación externa, o reducción abierta y fijación interna (RAFI)

  • Para una hemorragia significativa, fijación externa, embolización angiográfica o taponamiento pélvico

Típicamente, se consulta a un cirujano ortopédico.

Las fracturas estables suelen requerir solo tratamiento sintomático, en particular cuando el paciente puede caminar sin ayuda. Las fracturas acetabulares son el resultado de una lesión de alta energía (p. ej., una caída de altura o un accidente automovilístico). Las fracturas acetabulares son tratadas quirúrgicamente si las fracturas desplazadas o la inestabilidad persisten después de la reducción cerrada. Las fracturas acetabulares con lesiones de la pared posterior se tratan sin cirugía. Se recomienda la consulta ortopédica para estas lesiones.

Las fracturas inestables deben ser envueltass (p. ej., en hojas) o estabilizadas con un aglutinante pélvico disponible en el mercado lo antes posible en el servicio de urgencias; dicha estabilización a menudo puede disminuir o detener el sangrado. Es necesaria la consulta ortopédica cuando las fracturas pélvicas son inestables para determinar si se debe hacer RAFI o fijación externa con tornillo. La fijación externa con tornillo se puede hacer en el servicio de urgencias por cirujanos ortopédicos.

Las indicaciones para fijación externa con tornillo son las siguientes

  • Hemorragia continua o inestabilidad hemodinámica, particularmente en pacientes con gran alteración pélvica

  • Traumatismos multisistémicos

  • Necesidad de estabilización antes de la transferencia para la atención definitiva

La fijación con tornillo percutánea reduce la morbilidad y la duración de la estadía en un hospital.

Perlas y errores

  • Envolver la pelvis o aplicar un fijador externo tan pronto como sea posible para estabilizar una fractura de pelvis inestable.

Si persiste el sangrado, se requiere la embolización angiográfica o cirugía pélvica para el taponamiento y/o la fijación pélvica.

Las fracturas inestables sin hemorragia significativa requieren una faja pélvica, aplicada en el departamento de emergencias; RAFI es el tratamiento definitivo.

Se tratan otras lesiones asociadas.

Conceptos clave

  • Las fracturas pélvicas graves debido a las lesiones de alta energía se asocian a menudo con lesiones genitourinarias y vasculares.

  • Algunas (p. ej., las fracturas de la sínfisis o la rama púbica), particularmente en pacientes con osteoporosis, son el resultado de lesiones leves (p. ej., caídas en el hogar).

  • Realizar TC para las lesiones de alta energía.

  • Estabilizar fracturas, controlar el sangrado, y tratar las lesiones y síntomas asociados.

Recursos en este artículo