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Síndrome compartimental

Por Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

Información:
para pacientes

El síndrome compartimental es un aumento de la presión tisular dentro de un compartimiento aponeurótico cerrado, lo que determina isquemia tisular. El síntoma más precoz es un dolor desproporcionado para el grado de lesión. El diagnóstico se suele realizar midiendo la presión dentro del compartimento. El tratamiento es la fasciotomía.

El síndrome compartimental es una cascada de acontecimientos con tendencia a autoperpetuarse. Se inicia con el edema tisular que suele aparecer tras la lesión (p. ej., por edema de las partes blandas o un hematoma). Si este edema afecta un compartimento aponeurótico cerrado, típicamente en la cara anterior o posterior de la pierna, hay poco espacio para la expansión tisular y aumentará la presión intersticial (compartimental). Cuando la presión del compartimiento supera 20 mm Hg, la perfusión tisular disminuye y puede llegar a interrumpirse. (NOTA: como 8 mm Hg es una presión muy inferior a la arterial, puede reducirse el flujo celular mucho antes de que desaparezcan los pulsos). Las isquemia tisular resultante empeora el edema en un círculo vicioso.

A medida que progresa la isquemia, el músculo se necrosa, y a veces se produce una rabdomiólisis, infecciones, e hiperpotasemia; estas complicaciones pueden llevar a la pérdida del miembro y, sin tratamiento, incluso puede causar la muerte. La hipotensión o insuficiencia arterial puede comprometer la perfusión tisular con incluso presiones compartimentales ligeramente elevadas, lo que empeora el síndrome compartimental. Las contracturas pueden desarrollarse después de que cicatriza el tejidos necrótico.

El síndrome compartimental es principalmente un trastorno de las extremidades y es más común en la pierna y el antebrazo. Sin embargo, el síndrome compartimental también puede ocurrir en otros lugares (p. ej., parte superior del brazo, el abdomen, los glúteos).

Etiología

Las causas frecuentes son

  • Fracturas

  • Contusiones o lesiones por aplastamiento severo

  • Lesión por reperfusión después de una lesión vascular y reparación

Causas raras incluyen mordeduras de serpiente, quemaduras, esfuerzo intenso, sobredosis de drogas (de heroína, o cocaína), escayolas, yesos u otros vendajes rígidos, y otros dispositivos circunferenciales rígidos que limitan la formación de edema y aumentan la presión compartimental. La presión prolongada sobre un músculo durante el coma puede causar rabdomiólisis.

Signos y síntomas

El síntoma más temprano es

  • Empeoramiento del dolor

El dolor en general se encuentra fuera de proporción con la gravedad de la lesión aparente y se exacerba con el estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento (p. ej., para el compartimiento de la pierna anterior, por flexión plantar pasiva del tobillo y de los dedos, que extiende los músculos del compartimiento anterior). El dolor, una de las 5 P de la isquemia tisular, es seguido por otras 4: parestesias, parálisis, palidez y ausencia de pulso. Los compartimentos pueden sentirse tensos a la palpación.

Perlas y errores

  • Si el dolor es más de lo esperado por la gravedad de la lesión aparente, considerar el síndrome compartimental; comprobar la exacerbación del dolor con el estiramiento muscular pasivo, y si los compartimentos son palpables, buscar tensión.

Diagnóstico

  • Medición de la presión compartimental

Es necesario confirmar el diagnóstico e iniciarse el tratamiento antes de que aparezca la palidez o dejen de palparse los pulsos, signos que indican necrosis. La evaluación clínica es difícil por diversos motivos:

  • Los síntomas y signos típicos pueden estar ausentes

  • Los hallazgos no son específicos porque hallazgos similares a veces son causados por la propia fractura.

  • Muchos pacientes de trauma tienen el estado mental alterado debido a otras lesiones y/o sedación.

Por lo tanto, en pacientes con riesgo de lesiones, los médicos deben tener un umbral bajo para medir la presión del compartimento (normal 8 mm Hg), en general con un monitor de presión. El síndrome compartimental se confirma si la presión compartimental es más de 30 mm Hg superior o está dentro de los 30 mm Hg de diferencia respecto de la tensión arterial diastólica.

Tratamiento

  • Fasciotomía

El tratamiento inicial es la eliminación de cualquier estructura de constricción (p. ej., yeso, tablilla) alrededor de la extremidad, la corrección de la hipotensión, analgesia, y oxígeno suplementario según sea necesario.

Por lo general, a menos que la presión del compartimiento disminuya rápidamente y los síntomas disminuyan, se requiere fasciotomía urgente. La fasciotomía debe hacerse a través de grandes incisiones en la piel para abrir todos los compartimentos fasciales en la extremidad y así aliviar la presión. Todo músculo debe ser cuidadosamente inspeccionado para la viabilidad, y cualquier tejido no viable debe ser desbridado.

La amputación se indica si la necrosis es extensa.

Conceptos clave

  • Una vez que comienza el proceso que desencadena el síndrome compartimental, este tiende a aumentar en gravedad.

  • Considere la posibilidad de síndrome compartimental si el dolor parece estar fuera de proporción con la gravedad de la lesión y se incrementa por estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento o si el compartimento está tenso.

  • Medir la presión del compartimiento para confirmar el diagnóstico; un hallazgo de más de aproximadamente 30 mm Hg o dentro de aproximadamente 30 mm Hg de la tensión arterial diastólica lo confirma.

  • A menos que el trastorno se resuelva rápidamente después del tratamiento inicial, la fasciotomía debe hacerse lo más pronto posible.

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