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Laceraciones

Por Adam J. Singer, MD, Professor and Vice Chairman for Research, Department of Emergency Medicine, Stony Brook University and Medical Center

Información:
para pacientes

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Cuidado de heridas

  • Permite la cicatrización rápida

  • Minimiza el riesgo de infección

  • Optimiza resultados cosméticos

Fisiología de las laceraciones

La curación empieza inmediatamente después de una lesión con la coagulación y la llegada de leucocitos; los neutrófilos y macrófagos eliminan los detritos (incluido el tejido desvitalizado) y las bacterias. Los macrófagos también estimulan la replicación de los fibroblastos y la neovascularización. Los fibroblastos depositan colágeno, en general a partir de las 48 horas, con un máximo a los 7 días aproximadamente. El depósito de colágeno suele estar terminado en 1 mes, pero la fortaleza de las fibras de colágeno se produce más lentamente porque deben producirse enlaces cruzados. La resistencia a la tracción o fuerza tensil de una herida sólo es el 20% de la máxima a las 3 semanas, el 60% a los 4 meses y alcanza el máximo al año, aunque dicha fuerza nunca llega a ser la misma que en zonas no lesionadas.

Las células epiteliales situadas en los bordes de la herida emigran a través de ésta al poco tiempo de la lesión. En una herida reparada quirúrgicamente (curación por primera intención), forman una barrera eficaz contra el agua y las bacterias en 24-48 horas y se parecen a la epidermis normal en 5 días. Cuando la herida no se repara (es decir, se deja curar por segunda intención), la epitelización se prolonga de forma proporcional al tamaño del defecto.

Existen fuerzas estáticas sobre la piel debido a su elasticidad natural y los músculos subyacentes (ver figura Representación mínima de las líneas de tensión de la piel.). Como el tejido cicatricial no es tan fuerte como la piel adyancente no lesionada, estas fuerzas tienden a ensanchar las cicatrices, lo que determina un aspecto inaceptable desde el punto de vista estético tras un cierre aparentemente adecuado de la herida. Este ensanchamiento de la cicatriz resulta especialmente probable cuando las fuerzas son perpendiculares al borde de la herida. Esta tendencia (y la consiguiente tensión sobre la cicatriz) se observa inmediatamente en una herida reciente. Brechas en la herida indican tensión perpendicular; bordes bien aproximados indican fuerzas paralelas.

Representación mínima de las líneas de tensión de la piel.

Dirección de la fuerza es a lo largo de cada línea. Los cortes perpendiculares a estas líneas están bajo mayor tensión y es probable que los bordes se separen.

Las cicatrices suelen ser rojas y prominentes durante unas 8 semanas. Cuando se produce la remodelacion por colágeno, la cicatriz se retrae y el eritema desaparece. Sin embargo, en algunos pacientes las cicatrices sufren hipertrofia y se hacen antiestéticas y sobreelevadas. Los queloides son cicatrices hipertróficas que se extienden más allá de los bordes de la herida original.

Los principales factores que interfieren con la cicatrización de las heridas son las isquemia tisular y la infección (ver Factores que interfieren con la cicatrización de las heridas); la isquemia tisular predispone a la infección.

Los miembros inferiores suelen tener el máximo riesgo de sufrir problemas circulatorios. El cuero cabelludo y la cara están en menor riesgo. Ciertos fármacos y trastornos también pueden interferir con la cicatrización de las heridas.

Las heridas por mordeduras suelen estar muy contaminadas.

Factores que interfieren con la cicatrización de las heridas

Factor

Ejemplos

La isquemia tisular (debido a características de la herida o circulación localmente pobre)

Trastornos que afectan la vascularidad periférica (p. ej., diabetes, insuficiencia arterial)

Tipo de lesión (p. ej., una lesión por aplastamiento daña la microvascularización)

Técnicas de reparación (p. ej., suturas demasiado tensas)

El uso de cauterio

Proliferación bacteriana

Hematomas en las heridas

Los cuerpos extraños (incluido material de sutura subcutáneo)

Retraso en el tratamiento (p. ej., > 6 h para los miembros inferiores; > 12 a 24 h para la cara o el cuero cabelludo)

Contaminación importante de las heridas (como suele suceder en aquellas por mordeduras)

Fármacos

Fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes

Medicamentos que suprimen la inflamación (p. ej., corticoides, inmunosupresores)

Ciertos trastornos

Los trastornos que inhiben el sistema inmunitario o dificultan la cicatrización (p. ej., enfermedad renal crónica)

Desnutrición (p. ej., desnutrición calórico-proteica, deficiencias de nutrientes específicos como la vitamina C)

Trastornos de síntesis de colágeno (p. ej., síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos)

Evaluación de laceraciones

Los pasos secuenciales en la evaluación incluyen los siguientes:

  • Hallazgo y tratamiento de las lesiones graves

  • Obtención de la hemostasia

  • Búsqueda de daño a las estructuras subyacentes

Los médicos deben encontrar y tratar las lesiones graves antes de enfocarse en las laceraciones cutáneas, independientemente de lo dramáticas que éstas parezcan.

Debe lograrse la hemostasia de las heridas con sangrado activo antes de evaluarlas. La hemostasia se alcanza mediante compresión directa y, cuando sea posible, elevación; el pinzamiento de los vasos sanguíneos con instrumentos suele evitarse por el riesgo de lesionar los nervios adyacentes. El uso de anestésicos tópicos con adrenalina pueden contribuir a su vez a reducir el sangrado. La colocación cuidadosa y temporaria de un torniquete proximal puede mejorar la visualización de las heridas de la mano y los dedos.

La evaluación de heridas también requiere una buena iluminación. El uso de aumentos (p. ej., con lupas) puede ayudar, especialmente para los examinadores con visión cercana imperfecta. La evaluación completa de la herida puede requerir sondaje o manipulación y, por lo tanto, anestesia local.

Lesiones asociadas

Se evalúa la herida en busca de daño a las estructuras subyacentes, incluidos los nervios, tendones, los vasos sanguíneos, las articulaciones y los huesos, y también en busca de cuerpos extraños o penetración de una cavidad corporal (p. ej., peritoneo, tórax). No reconocer estas complicaciones es uno de los errores más importantes en el manejo de heridas.

Las lesiones nerviosas son sugeridas por alteraciones sensitivas o motoras distales a la herida; la sospecha aumenta cuando las laceraciones se encuentran cerca del trayecto de nervios importantes. El examen debe valorar el tacto superficial y la función motora La discriminación entre dos puntos es útil en las lesiones de las manos y los dedos; el médico debe tocar simultáneamente la piel con los dos extremos de un clip estirado para determinar la separación mínima que permite percibir ambos puntos (en general, de 2 a 3 mm). Los resultados normales varían entre los pacientes y según la localización, por lo que el mejor control es contejar la misma zona en el lado no lesionado.

Las lesiones tendinosas deben sospecharse en caso de laceraciones sobre el trayecto de un tendón. La laceración completa de un tendón suele producir una deformidad en reposo (p. ej., pie caído debido a laceración del tendón de Aquiles, pérdida completa de la flexión normal del dedo en reposo debido a la laceración de los flexores de los dedos), porque las fuerzas de los músculos antagonistas se quedan sin oposición. No se producen deformidades en reposo cuando las laceraciones del tendón son parciales y, en este caso, pueden aparecer sólo dolor o una debilidad relativa en las pruebas de fuerza o bien descubrirse al explorar la herida. Se debe examinar el rango de movimiento en la zona; el tendón lesionado puede a veces retraerse y no ser visible en la inspección o el examen de la herida cuando la zona lesionada se encuentra en la posición de descanso.

Las lesiones vasculares deben sospecharse por sus signos de isquemia como la palidez, la disminución de los pulsos o también por un retraso en el relleno capilar distal a la laceración (siempre comparado con el lado sano). La lesión vascular a veces se sospecha en ausencia de isquemia cuando la laceración atraviesa el territorio de una arteria principal y es profunda o compleja o se produce a partir de un traumatismo penetrante. Otros signos de lesión vascular pueden incluir una masa en rápida expansión o pulsátil o un soplo.

Puede haber lesiones óseas, especialmente después de un traumatismo cerrado o cuando la herida se encuentra sobre una prominencia ósea. Si el mecanismo o la localización de la lesión plantean esta posibilidad, deben tomarse radiografías simples para descartar una fractura.

Cuerpos extraños a veces están presentes en las heridas, dependiendo del mecanismo. Heridas por rotura de cristales puede tener cuerpos extraños, mientras que en las laceraciones debidas a metales afilados es raro que sea así; el resto de las lesiones por otros elementos corresponden a un riesgo intermedio. Aunque no es muy sensible, si el paciente se queja de sentir un cuerpo extraño el dato será bastante específico y no debe ignorarse. El dolor localizado o la sensibilidad en una herida de alto riesgo también es sospechoso, sobre todo si el dolor empeora con el movimiento activo o pasivo. El examen de la herida y la exploración no son sensibles para detectar los pequeños cuerpos extraños a menos que la herida sea superficial y su profundidad completa sea visible.

Perlas y errores

  • No ignore queja de sentir un cuerpo extraño de un paciente; aunque no es muy sensible, esta denuncia es bastante específica.

La penetración articular debe sospecharse cuando las heridas cercanas a una articulación son profundas o involucran un traumatismo penetrante.

La penetración de la cavidad abdominal o torácica debe considerarse en cualquier herida a estos niveles en la que no se distinga claramente la parte profunda de la laceración. No deben sondarse a ciegas las heridas; esto resulta poco fiable y puede agravar las lesiones. En los pacientes en quienes se sospecha una laceración torácica, debe realizarse una radiografía de tórax inicial, que es preciso repetir tras 6 horas en observación, ya que en este momento debe verse cualquier neumotórax de lento desarrollo. En los pacientes con laceraciones abdominales, la exploración se realiza mejor con anestesia local (pueden ampliarse las laceraciones en sentido horizontal si fuera necesario). Los enfermos con heridas que penetran en una fascia deben ser observados en el hospital y, en ocasiones, se realiza una TC abdominal para identificar un hemoperitoneo. La ecografía en la cama del paciente también puede ayudar a identificar lesiones tales como neumotórax, hemotórax o hemoperitoneo, especialmente en pacientes inestables que no pueden ser transportados a la TC.

Imágenes de laceraciones

Se recomienda realizar estudios por la imagen en todas las heridas que involucren rotura de cristales u otros elementos si se sospecha un cuerpo extraño por el mecanismo o la incapacidad de explorar toda la profundidad de la herida. Si hay cristales o un material inorgánico (p. ej., piedras, fragmentos metálicos), se deben tomar radiografías simples, que permiten ver incluso esquirlas de cristal de tan sólo 1 mm. Los materiales orgánicos (p. ej., astillas de madera, plástico) no suelen verse en las radiografías simples (aunque es posible ver el perfil de los objetos de mayor tamaño porque desplazan los tejidos normales); se han utilizados otras muchas técnicas, ecografía, TC y RM. Ninguna llega a ser el 100% sensible, pero la TC aporta el mejor equilibrio entre precisión y practicabilidad. Siempre resulta adecuado mantener un alto índice de sospecha y explorar con cuidado todas las heridas.

Tratamiento de las laceraciones

El tratamiento involucra

  • Limpieza y anestesia local (la secuencia puede variar)

  • Exploración

  • Desbridamiento

  • Cierre

El tejido debe manipularse con la mayor delicadeza posible.

Limpieza de las laceraciones

Se deben limpiar la herida y la piel que la rodea. El tejido subepidérmico de la herida es relativamente delicado y no debe exponerse a sustancias agresivas (p. ej., yodopovidona pura, clorhexidina, peróxido de hidrógeno) ni ser sometido a frotamientos enérgicos.

No es necesario quitar los pelos de los bordes de la herida para limpiarla, aunque puede facilitar el trabajo en áreas con mucho pelo (como el cuero cabelludo). Si fuera necesario, el pelo se elimina con tijeras o rasuradora eléctrica pero no afeitándolo, ya que las máquinas de afeitar pueden ocasionar microtraumatismos que permiten el acceso de los patógenos cutáneos y aumentan el riesgo de infecciones. El pelo se corta antes de irrigar la herida para eliminar con esta medida cualquier pelo cortado que haya podido quedar dentro de ésta. Las cejas no deben cortarse nunca porque el margen de la piel con pelo es necesario para alinear bien los bordes de la herida .

Aunque el lavado de la herida no resulta especialmente doloroso, suele administrarse en primer lugar anestesia local, salvo en las heridas muy contaminadas; estas heridas se limpian mejor con agua corriente y un jabón suave antes de administrar anestesia local. El agua corriente es limpia, está libre de los patógenos típicos de las heridas y no parece aumentar el riesgo de infección. Después se limpian las heridas con un chorro de líquido a alta velocidad y en ocasiones se frotan con una esponja de poros finos; deben evitarse los cepillos y otros materiales ásperos. Puede conseguirse una corriente de irrigación adecuada con una jeringa de 20, 35 o 50 mL con una aguja de 20 G o un catéter. Hay dispositivos comerciales que tienen un protector contra salpicaduras. El suero salino al 0,9% estéril es un líquido de irrigación eficaz; los líquidos tensioactivos especializados son caros y resulta dudoso el beneficio adicional que aportan. Si existe una preocupación especial por la contaminación bacteriana (p. ej., mordeduras, heridas evolucionadas, con restos orgánicos), una solución de yodopovidona disuelta al 1:10 en solución salina al 0,9% puede resultar beneficiosa y no causa daños tisulares con esta concentración. El volumen necesario varía. La irrigación se mantiene hasta que se haya eliminado toda contaminación visible y al menos hasta haber aplicado 100 a 300 mL (o más en heridas grandes).

Pintar la piel con una mezcla de clorohexidina y alcohol antes de suturarla puede reducir la flora cutánea, pero esta sustancia no debe introducirse dentro de la herida.

Anestesia local para el tratamiento de laceraciones

En general, se emplean anestésicos locales inyectables, aunque los agentes tópicos pueden resultar útiles en ciertos casos, en especial para las heridas de la cara y el cuero cabelludo y cuando se usan adhesivos tópicos para cerrar heridas.

Los agentes inyectables más frecuentes son la lidocaína al 0,5, 1 y 2%, y la bupivacaína al 0,25 y 0,5%, ambos del grupo amida de anestésicos locales; en el grupo éster están la procaína, la tetracaína y la benzocaína. La lidocaína es la más empleada. La bupivacaína tiene un inicio de acción algo más lento (varios minutos versus casi inmediato), pero su duración es significativamente mayor (2 a 4 h vs 30 a 60 min). Es posible prolongar la duración de la acción de ambos compuestos añadiendo adrenalina 1:100.000, un vasoconstrictor. Como la vasoconstricción puede alterar las defensas de la herida, la adrenalina suele utilizarse sólo en heridas de zonas muy vascularizadas (como la cara o el cuero cabelludo). Aunque tradicionalmente se enseña a evitar el uso de adrenalina en partes distales (p. ej., nariz, orejas, dedos, pene) para prevenir la isquemia tisular, las complicaciones de su uso en dichas partes son raras; por lo tanto, en la actualidad se considera seguro. La adrenalina es particularmente útil para alcanzar la hemostasia en heridas que sangran profusamente.

La dosis máxima de lidocaína es 3 a 5 mg/kg (1% solución = 1 g/100 mL = 10 mg/mL) y la de bupivacaína, 2,5 mg/kg. La adición de adrenalina incrementa la dosis permisible de lidocaína a 7 mg/kg y la de bupivacaína a 3,5 mg/kg.

Las reacciones adversas ante los anestésicos locales incluyen reacciones alérgicas (habones y, en ocasiones, anafilaxia) y efectos simpaticomiméticos por la adrenalina (como palpitaciones y taquicardia). La verdadera reacción alérgica es rara, sobre todo cuando se utilizan anestésicos del grupo amida. Muchas de las reacciones notificadas por los pacientes son vagales o por ansiedad. Además, las reacciones alérgicas se deben con frecuencia a metilparabeno, el conservante que se utiliza en los frascos ampollas de dosis múltiples del anestésico. Si se puede identificar el agente responsable, puede cambiarse por uno de otra clase (cambiar un éster por una amida). En caso contrario, puede administrarse por vía intradérmica una dosis de prueba de 0,1 mL de lidocaína libre de conservantes (ampolla monodosis) y, si no se produce la reacción en 30 minutos, se puede utilizar este compuesto.

Las técnicas recomendadas para minimizar el dolor de la inyección incluyen las siguientes:

  • Usar una aguja pequeña (una aguja número 27 G es mejor, y de 25 G es aceptable; una aguja de 30 G puede ser muy endeble)

  • Aplicar la inyección lentamente

  • Aplicar la inyección dentro del plano subcutáneo en lugar de intradérmico

  • Usar lidocaína con 1 mL de solución amortiguadora de NaHCO3 (concentración a partir de 4,2 a 7.4%) por cada 9 a 10 mL de solución de lidocaína (NotA: la solución amortiguadora disminuye la vida útil de los frascos ampollas multidosis de lidocaína y el amortiguador es menos efectivo para la bupivacaína).

  • Calentar la solución anestésica a la temperatura corporal

A veces se prefieren los bloqueos nerviosos regionales de nervios a la inyección en la herida. Los bloqueos de nervios provocan menos distorsión de los bordes de la herida con anéstesico inyectado; esta diminución de la distorsión es importante cuando la alineación de los bordes de la herida debe ser particularmente precisa (p. ej., bloqueo de nervio infraorbitaro para las laceraciones a través del borde bermellón del labio) o cuando la inyección de la herida sería dificultosa debido al espacio pequeño para la inyección (p. ej., bloqueo del nervio digital para laceraciones de dedos) Además las zonas grandes, pueden ser anestesiadas sin necesidad de usar dosis tóxicas de anestésicos. Ligeras desventajas del bloqueo de nervio son el comienzo más lento de la anestesia y, a veces, una eficacia < 100% con la primera inyección.

El uso de la anestesia tópica evita las inyecciones y resulta completamente indolora, algo beneficioso en niños y adultos temerosos. La solución más común es la mezcla LET, que consisten en lidocaína al 2 al 4%, adrenalina 1:2.000 y tetracaína al 0,5 al 2%. Se empapa una torunda de algodón odontológica (o una bola de algodón) de la longitud de la herida en varios mililitros de la solución y se introduce en la herida durante 30 minutos, con lo que suele conseguirse una anestesia adecuada. veces, si se necesita más anestésico inyectable, se puede inyectar un anestésico local suplementario, en general con mínimo dolor.

Exploración de las laceraciones

Debe examinarse toda la herida para buscar cuerpos extraños y posibles lesiones tendinosas. Los cuerpos extraños también pueden buscarse palpando con suavidad con la punta de una pinza roma para detectar el típico clic de cuerpos de vidrio o metal. A veces, las heridas punzantes contaminadas (p. ej., de mordeduras humanas cerca de la articulación metacarpofalángica) deben ampliarse para que puedan ser debidamente exploradas y limpiadas. Las heridas profundas cerca de una arteria principal debe ser exploradas por un cirujano en un quirófano.

Desbridamiento de las laceraciones

Para el desbridamiento de la laceración se usa un bisturí o una tijeras para eliminar los tejidos muertos o desvitalizados (p. ej., tejido con una base estrecha y sin suministro de sangre viable) y, en ocasiones, también la contaminación muy adherida a la herida (p. ej., grasa o pintura). Deben resecarse los bordes macerados o desgarrados, para lo cual suele ser suficiente con 1 a 2 mm. De lo contrario, el desbridamiento no se usa para convertir una herida irregular en una recta. Los bordes de la herida muy angulados pueden nivelarse para que queden perpendiculares.

Cierre de las laceraciones

La decisión de cerrar una herida depende de su localización, la edad, la causa, el grado de contaminación y los factores de riesgo del paciente.

La mayoría de las heridas puede cerrarse de forma inmediata (cierre primario), algo que resulta adecuado cuando la herida es limpia y han transcurrido < 6 a 8 h horas (< 12 a 24 h en el caso de las heridas en cara o cuero cabelludo).

Muchas otras heridas pueden cerrarse pasados varios días (cierre primario tardío). Esta medida resulta adecuada para heridas demasiado viejas para el cierre primario, en particular si han comenzado a aparecer signos de infección, y para las heridas de cualquier edad con contaminación significativa, en particular si hay muchos detritos. El umbral para realizar este cierre primario tardío es menor en pacientes con factores de riesgo de mala cicatrización.

En el momento de la presentación inicial se realizan la anestesia, el examen y el desbridamiento como en cualquier herida (aunque no de forma exhaustiva), pero luego la herida se rellena con una gasa humedecida. La curación se cambia al menos cada día y debe valorarse su posible cierre a los 3 a 5 días. Si no hay signos de infección, la laceración se cierra con técnicas convencionales. El cierre laxo de estas heridas puede ser ineficaz e inapropiado inicialmente porque los bordes de la herida se sellan a pesar de todo típicamente dentro de las 12 a 24 hs.

Algunas heridas no deben cerrarse. Éstas son las siguientes

Materiales y métodos para reparar las laceraciones

Tradicionalmente, las suturas se han usado para las laceraciones, pero en la actualidad se emplen grapas metálicas, tiras adhesivas y adhesivos tisulares líquidos en ciertas heridas, principalmente laceraciones lineales laxas sujetas a escasa tensión. Sea cual fuere el material empleado, el cuidado previo de la herida es el mismo; un error frecuente es realizar una mera exploración sin desbridamiento porque se planifica un cierre no invasivo sin anestesia local.

Las grapas son de aplicación sencilla y rápida y, como el cuerpo extraño en la piel es mínimo, se asocian a un menor riesgo de infección que las suturas. Sin embargo, son adecuadas principalmente para los cortes lisos y rectos de bordes perpendiculares en zonas de baja tensión de la piel. El error más frecuente es evertir mal los bordes de la herida (a veces causando que los bordes se solapen).

Losadhesivos tópicos suelen contener octilcianoacrilato o butilcianoacrilato. Ambos se endurecen en un minuto, son potentes, no tóxicos e impermeables y con algunas propiedades antibacterianas. Sin embargo, los adhesivos no deben penetrar en la herida. Las complicaciones infecciosas son muy poco probables y es posible conseguir un buen resultado estético.

El adhesivo resulta más adecuado para las laceraciones regulares y simples; no lo es para las heridas que tienen que desbridarse, suturarse a nivel subcutáneo o explorarse con anestesia local, y las ventajas de ahorro de dolor y tiempo son mínimas. Sin embargo, los pacientes no requieren seguimiento para sutura y eliminación de grapas. Con las laceraciones más largas, se necesita un ayudante para mantener los bordes de la piel juntos o se debe aplica el adhesivo a tiras de esparadrapo. El adhesivo se descama espontáneamente en 1 semana. Una aplicación excesiva o inadvertida se elimina con cualquier crema de vaselina o, cuando afecta a zonas alejadas de los ojos o de una herida abierta, con acetona.

Las los esparadrapos o tiras adhesivas son posiblemente el método más rápido para la reparación, y su frecuencia de infección es muy baja. Resultan útiles para las heridas con poca tensión. Su aplicación en tejido laxo (como al dorso de la mano) resulta difícil porque los bordes de la herida suelen invertirse. Las tiras adhesivas resultan especialmente ventajosas para las laceraciones en una extremidad, en la que debe colocarse una escayola o yeso (dificultando así la extracción de las suturas) . La piel debe estar seca antes de su aplicación. Muchos médicos aplican una tintura de benzoína para facilitar la adherencia. La aplicación inadecuada puede producir ampollas. Las tiras puede retirarlas el propio enfermo o eventualmente se caerán solas.

Las suturas son la mejor opción para

  • Muy sangrantes, o laceraciones irregulares y complejas

  • Areas de la piel floja

  • Áreas bajo tensión

  • Heridas que requieren cierre dérmico profundo

Como las suturas pueden ser puerta de entrada para las bacterias y existe una importante cantidad de material extraño debajo de la piel, tienen la tasa de infección más alta. Estos materiales suelen clasificarse como monofilamento o trenzado y reabsorbibles o irreabsorbibles. Las características e indicaciones pueden variar (ver Materiales de sutura); en general, los materiales reabsorbibles se emplea para los puntos percutáneos y los irreabsorbibles, para los cutáneos. Los resultados por el uso de suturas rápidamente absorbibles son comparables a los que utilizan suturas no absorbibles. Las suturas de material de absorción rápida deben seleccionarse cuando no se desea su extracción, como en niños y pacientes que no cumplen el tratamiento. Los materiales trenzados suelen asociarse con un riesgo algo más elevado de infección que las suturas monofilamento, pero son más delicados y fáciles de manipular, y la seguridad de los nudos es buena. Las suturas reabsorbibles que contienen agentes antisépticos tales como triclosán están disponibles y pueden ayudar a reducir la infección.

Materiales de sutura

Categoría

Material

Comentarios

irreabsorbible (prefierido parareparación cutánea)

Monofilamento

Nailon

Fuerte

Rígido

Moderadamente difícil de manipular

Polipropileno

La peor seguridad para los nudos

Suave, más flexible

Muy difícil de manejar

Polibutéster

Algo elástico, por lo que se estira con el edema de la herida y se contrae cuando el edema resuelve

Trenzado

Poliéster

Baja reactividad

No se prefiere al monofilamento para uso cutáneo

Seda

Suave, fácil para manejar

Buena seguridad de los nudos

Alta reactividad tisular

En general, se limita su uso a la boca, labios, párpados y las suturas intrabucales donde la comodidad del paciente es mayor (dado que retirar las suturas intrabucales puede ser difícil, la mayoría de los médicos prefieren las suturas reabsorbibles en esa zona)

Reabsorbible (preferido para suturas subcutáneas profundas)

Monofilamento

Poliglecaprone 25

Se maneja como suturas irreabsorbibles

Pasa fácilmente a través de los tejidos

Baja reactividad tisular

Rápida absorción (1-2 semanas)

Polidioxanona

Muy fuerte y de larga duración (absorción, 180 días)

Más rígida y difícil de manejar que otras suturas reabsorbibles

Baja reactividad tisular entre las suturas reabsorbibles

Puede eliminarse con el tiempo

Natural

Cátgut, cátgut crómico

De la íntima de las ovejas

Débil, de rápida absorción (1 semana)

Mala seguridad de los nudos

Alta reactividad tisular

No se prefiere

Trenzado

Ácido poliglicólico

Fácil manejo

Buena seguridad de los nudos

Reactividad débil

La mayor parte de su resistencia a la tensión desaparece en 1 semana

En primer lugar sutura reabsorbible

Ácido poligláctico (poliglactina)

Fácil manejo

Buena seguridad de los nudos

Escasa reactividad

La mayor parte de su resistencia a la tensión desaparece en 3 semanas

Posiblemente, el preferido en este momento

Técnica de sutura para la reparación de las laceraciones

El objetivo general incluye lo siguiente:

  • Aproximar lo más posible los bordes de la piel

  • Evertir los bordes de la piel

  • Eliminar los espacios muertos

  • Minimizar la tensión en los bordes y en cada punto

  • Minimizar la cantidad de material subcutáneo

La importancia relativa de reducir la tensión de los bordes y la cantidad de material subcutáneo (p. ej., suturas subcutánea profundas) varía por la localización de los bordes. Por ejemplo, en los bordes aponeuróiticos, el resultado estético es muy importante y, debido a la excelente irrigación vascular, el riesgo de infección es bajo. Por ende, para las heridas profundas, las suturas subcutáneas se usan para reducir la tensión de bordes y mejorar el resultado estético; el riesgo de infección es bajo. En las zonas donde la irrigación vascular o el resultado estético no es tan importante, las suturas subcutáneas profundas se usan menos.

Los pueden pueden colocarse y anudarse individualmente (puntos separados) o de manera continua (sutura continua). Pueden quedar completamente sepultadas bajo la piel (intradérmica o subcutánea profunda) o entrar en ella y salir para ser anudadas en el exterior (percutáneas).

Sútura subcutánea simple

La sutura comienza y termina en la parte inferior de la herida para poder sepultar el nudo.

Si la herida es profunda, en general se empieza con puntos subcutáneos (ver figura Sútura subcutánea simple); luego se cierra la brecha epidérmica con puntos percutáneos. En las heridas de la cara, cualquier espacio > 5 a 10 mm se cierra mejor con una sutura intradérmica (excepto en la nariz o los párpados); en otras regiones corporales, pueden aceptarse brechas mayores. Los más usados son los puntos separados de 4-0 o 5-0 (los números menores indican que el material es mas grueso con mayor fuerza tensora) de material reabsorbible (p. ej., ácido poligláctico, poliglecaprone 25) Se ponen de manera que el nudo quede en el fondo de la herida para evitar que haga una protrusión palpable y no deben estar demasiado tensos. A veces se usan suturas continuas intradérmicas, especialmente en las reparaciones estéticas.

Cierre cutáneo simple.

La sutura se inicia y termina a la misma distancia de los bordes de la herida. Los puntos A y B tienen la misma profundidad. La sutura está más lejos del borde en la profundidad de la herida. Los bordes de la piel deben evertirse haciendo más grande la toma en la profundidad de la herida que en la superficie.

El cierre de la epidermis suele realizarse con puntos separados simples (ver figura Cierre cutáneo simple.) con material monofilamento irreabsorbible (p. ej., nailon, polipropileno). El tamaño de sutura depende de dónde se encuentra la herida.

  • En las zonas sobre articulaciones grandes o en el cuero cabelludo se usan suturas 3-0 o 4-0.

  • Para las heridas faciales, se utilizan suturas de tamaño 5-0 o 6-0

  • Para las heridas en la mano, se usan suturas de tamaño 5-0

  • En la mayoría de otras áreas, se utilizan suturas de tamaño 4-0 o 5-0

El grosor del material puede variar ligeramente dependiendo de cuánta tensión dinámica y estática se prevea (p. ej., para las laceraciones faciales sujetas a movimiento frecuente o mayor tensión, pueden usarse suturas de 5-0).

Los puntos deben tener la misma profundidad que ancho y estar separados al menos la misma distancia que va del punto de entrada de la aguja al borde de la herida (ver figura Separación de los puntos.). En las reparaciones en donde el resultado estético es un problema y en tejidos finos se usan puntos delicados (1 a 3 mm del borde de la herida). Para otras reparaciones se pueden usar tomas mayores, según el espesor del tejido. Los bordes de la herida pueden evertirse para hacer que el ancho del punto sea mayor en la parte más profunda de la herida que en la superficie. La eversión es más fácil de lograr cuando la aguja entra en la piel en un ángulo a 90° y angulada ligeramente alejadoun poco hacia afuera respecto del borde de piel.

Separación de los puntos.

La separación entre los puntos equivale típicamente a la distancia desde el punto de entrada de la aguja y el borde de la herida. Los puntos deben entrar y salir a la misma distancia del borde de la herida.

El punto de colchonero vertical ( ver figura Punto de colchonero vertical.) suele usarse en lugar del cierre por planos, siempre que no exista mucha tensión en la piel; también ayuda a garantizar una correcta eversión de los bordes en los tejidos laxos. La sutura continua (ver figura Sutura continua.) se confecciona más rápidamente que los puntos sueltos y puede emplearse cuando los bordes de la herida están bien alineados.

Punto de colchonero vertical.

La primera pasada de la aguja es igual que en un punto simple, pero en lugar de anudar el hilo se vuelve a pasar aguja por la herida para sacarla por el lado en que se introdujo. Se tracciona de ambos cabos para aproximar los bordes de la herida. Los puntos A y B deben estar a la misma profundidad, igual que los puntos C y D, para conseguir el alineamiento vertical correcto.

Sutura continua.

Esta sutura comienza como un punto simple en un extremo de la herida. Se corta el cabo sin aguja y se sigue confeccionando la sutura; la toma debajo de la piel es perpendicular y el cruce tiene un ángulo aproximado de 65º. La sutura se va ajustando conforme se confecciona, salvo la última pasada, que se deja a modo de lazada. El extremo o cabo se anuda con esta lazada.

En todos los casos, el cierre epidérmico debe realinear los bordes con precisión en el plano horizontal, empleando para ello las marcas naturales de la piel (pliegues, arrugas, márgenes de los labios). El alineamiento vertical también es importante para evitar una deformidad en escalón. Una tensión excesiva tras el cierre se traduce puede producir indentaciones la piel y dejarla con un aspecto de ristra de salchichas. Una reparación así debe rehacerse colocando puntos subcutáneos profundos adicionales o suturas intradérmicas según necesidad. Los ajustes de la técnica de sutura son necesarios para lograr el alineamiento cuando los bordes de la herida son biselados. Por ejemplo, los bordes pueden desbridarse o el tamaño de la toma puede diferir de un lado al otro de la herida.

Cuidados posteriores

La vacunación contra el tétano se aplica en caso necesario (ver Profilaxis antitetánica en el manejo habitual de la herida).

Las cremas antibióticas se usan diariamente; pueden reducir el riesgo de infección y ayudan a mantener la herida húmeda, lo que optimiza la cicatrización. Sin embargo, las cremas no deben aplicarse sobre los adhesivos tisulares o las tiras adhesivas.

Los antibióticos profilácticos sistémicos no están indicados salvo en los siguientes casos:

  • Heridas por mordedura en las extremidades

  • Mordeduras humanas

  • Heridas que involucran tendones, huesos, articulaciones

  • Posible laceraciones intrabucales

  • Algunas heridas densamente contaminadas

Si se considera necesario, se administran antibióticos lo antes posible; la primera dosis puede administrarse por vía parental.

Las heridas se inmovilizan porque el movimiento excesivo de la región afectada dificulta la cicatrización. Las heridas cerca de las articulaciones deben inmovilizarse con férulas. Se emplean vendajes voluminosos para inmovilizar los dedos y las manos. Las heridas deben elevarse por encima del nivel del corazón durante las primeras 48 horas después de la sutura. Los pacientes con laceraciones en los miembros inferiores distales (que no sean menores) deben evitar la bipedestación durante varios días para mejorar la cicatrización.

El cuidado de las heridas es meticuloso. Las heridas deben mantenerse limpias y secas; las curaciones se retiran en 48 horas y la herida vuele a inspeccionarse. Un paciente fiable puede inspeccionar las laceraciones menores limpias, pero cuando se trata de heridas de alto riesgo o de pacientes poco fiables es preferible que el examen la haga un médico. Después de 12 horas, las heridas bien cerradas pueden limpiarse para eliminar las secreciones residuales con agua y peróxido de hidrógeno al 50%, o agua y jabón. Las duchas breves son seguras, pero hay que evitar las inmersiones prolongadas.

La infección de la herida aparece en el 2 al 5% de las laceraciones; el dolor que aumenta en forma progresiva 12 h después del cierre suele ser la manifestación más temprana, y los signos iniciales son enrojecimiento de más de 0,5 cm del el borde de la herida, hinchazón, dolor al tacto y calor. Los signos tardíos pueden incluir fiebre, drenaje purulento y linfangitis ascendente. Es preciso empezar la administración de antibióticos sistémicos eficaces contra la flora de la piel; en general su usa una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefalexina 500 mg VO 4 veces al día) o, para infecciones intrabucales, penicilina 500 mg VO 4 veces al día. Las infecciones que empiezan pasados > 5 a 7 días después de la lesión sugieren un cuerpo extraño retenido.

El material del cierre (excepto los adhesivos tisulares) debe retirarse tras diversos intervalos, que dependen de la localización. Para laceraciones faciales, las suturas se retiran en 3 a 5 días para evitar las marcas transversales y las punciones de la aguja visibles; algunos médicos aplican tiras adhesivas para mantener la herida unida unos días más. Las suturas y las grapas del tórax y parte superior de las extremidades deben quitarse en 7 a 10 días. Las localizadas en la superficie extensora del codo, la rodilla o cualquier otra zona distal a ésta deben dejarse durante 10 a 12 días.

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