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Barotraumatismo

Por Alfred A. Bove, MD, PhD, Chief of Cardiology, Cardiology Section, Temple University School of Medicine

Información:
para pacientes

El barotraumatismo es la lesión tisular producida por un cambio relacionado con la presión del volumen del gas de los compartimientos corporales; afecta a zonas que contienen gas, como los pulmones, los oídos, los senos paranasales, el aparato digestivo, los espacios aéreos en los empastes dentales y el espacio que contiene la máscara facial de buceo. Los síntomas pueden incluir dolor de oídos, vértigo, pérdida auditiva, dolor sinusal, epistaxis y dolor abdominal. La disnea y la pérdida de la conciencia son potencialmente mortales y pueden deberse a rotura alveolar y neumotórax. El diagnóstico es clínico, pero a veces requiere estudios por la imagen. En general, el tratamiento es sintomático, pero puede incluir descongestivos y analgésicos para el barotraumatismo de los oídos y los senos, y O2 y la colocación de un tubo de tórax para el neumotórax. Si el barotraumatismo pulmonar se acompaña de embolia gaseosa arterial, son necesarios el tratamiento de recompresión y terapia con O2 (en una cámara hiperbárica). Las técnicas de seguridad adecuadas durante el buceo y la utilización profiláctica de descongestivos pueden reducir la incidencia de barotraumatismos.

El riesgo de barotrauma (a menudo llamado exprimidor por buzos) es el más grande desde la superficie hasta los 10 m (33 pies). El riesgo aumenta con cualquier situación que pueda interferir con el equilibrio o la compensación de las presiones (p. ej., congestión sinusal, bloqueo de la trompa de Eustaquio, alteraciones estructurales, infección) en los espacios corporales que contienen aire. El barotraumatismo de los oídos constituye aproximadamente dos tercios de todas las lesiones de buceo. Si un buceador inspira incluso una única bocanada de aire o de otro gas en zonas profundas y no deja que salga libremente durante el ascenso, el gas en expansión puede hiperinsuflar los pulmones. La hiperinsuflación pulmonar se produce principalmente en buceadores que respiran aire comprimido, pero puede ocurrir incluso en las piscinas cuando dicho aire se inspira en el fondo (p. ej., cuando se utiliza equipo de buceo allí) y, rara vez, de una cubeta invertida.

Las manifestaciones dependen de la zona afectada; todas se producen casi inmediatamente con el cambio de presión. Algunos trastornos no mortales, cuando se producen en la profundidad, pueden ser incapacitantes o provocar desorientación y, de esta manera, ocasionar el ahogamiento. A veces, la infección secundaria es una complicación tardía.

El diagnóstico es principalmente clínico; en ocasiones, los estudios de imagen pueden confirmar el barotraumatismo. A veces, los pacientes son evaluados por otros problemas o disfunciones orgánicas.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • Otros tratamientos según la lesión específica

La mayoría de las lesiones por barotraumatismo resuelven espontáneamente y sólo requieren tratamiento sintomático y seguimiento del paciente: sin embargo, algunas lesiones son potencialmente mortales. Estas emergencias son las que involucran una rotura alveolar o del tubo digestivo, en particular en pacientes que presentan cualquiera de los siguientes signos:

  • Síntomas neurológicos

  • Neumotórax

  • Signos peritoneales

  • Signos vitales anormales

El tratamiento de estabilización inicial incluye O2 al 100% a flujo elevado, e intubación endotraqueal si se considera que la insuficiencia respiratoria es inminente(ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal). La ventilación con presión positiva puede causar un neumotórax o exacerbarlo.

Los pacientes con sospecha de neumotórax están hemodinámicamente inestables o tienen signos de neumotórax a tensión (hipertensivo), requieren descompresión torácica inmediata (ver Tratamiento) con una aguja de calibre grueso (p. ej., 14 G) introducida en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, seguida de una toracostomía con tubo(ver Toracostomía con tubo : Procedimiento). Los pacientes con síntomas neurológicos u otras evidencias de embolia gaseosa arterial deben ser llevados a una cámara de recompresión (ver Tratamiento de recompresión) para su tratamiento lo antes posible.

Cuando se estabilizan, se trata a los pacientes según el tipo específico de barotraumatismo.

Los pacientes tratados durante lesiones relacionadas con el buceo no deben volver a bucear hasta haber consultado con un especialista en medicina submarina.

La prevención de las lesiones relacionadas con el buceo se analizan en otro apartado (ver Precauciones durante una inmersión y prevención de las lesiones por inmersión).

Conceptos clave

  • La mayoría del barotrauma es barotrauma de oído.

  • El tratamiento sintomático es suficiente para barotrauma menos que los pacientes tengan manifestación de potenciales amenazas de vida (síntomas neurológicos, neumotórax, signos peritoneales, signos vitales anormales).

  • Tratar a los pacientes que tienen potenciales lesiones mortales con el 100% O2 y otra estabilizar medidas que sean necesarias.

  • Cuando los pacientes están estables, tratar según el tipo específico de barotraumatismo.

Barotraumatismo pulmonar

Durante el buceo en apnea a grandes profundidades con pausas de apnea, la compresión de los pulmones en el descenso rara vez puede producir una reducción del volumen por debajo del volumen residual, lo que causa edema de la mucosa, ingurgitación vascular y hemorragia, que se manifiesta clínicamente como disnea y hemoptisis durante el ascenso.

Cuando se respira aire comprimido durante el ascenso, en especial si se asciende rápidamente, o cuando se mantiene la respiración puede producirse una sobreexpansión pulmonar y rotura alveolar , que puede provocar un neumotórax (lo que causa disnea, dolor torácico y disminución unilateral de los ruidos respiratorios) o un neumomediastino (sensación de opresión torácica, dolor cervical, dolor torácico pleurítico que puede irradiarse a los hombros, disnea, tos, ronquera y disfagia). El neumomediastino puede causar crepitación en el cuello por el enfisema subcutáneo asociado, y algunas veces puede oírse un ruido de chasquido durante la sístole cardíaca (signo de Hamman). El neumotórax a tensión, aunque es raro con el barotraumatismo, puede causar hipotensión, venas del cuello distendidas, hiperresonancia a la percusión, y, como hallazgo final, desviación traqueal. La rotura alveolar puede permitir la entrada de aire en la circulación venosa pulmonar con la consiguiente embolia gaseosa arterial (ver Embolia gaseosa arterial).

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

Los pacientes requieren un exámen neurológico para detectar una disfunción cerebral debida a la embolia gaseosa arterial. Se realizan radiografías de tórax para buscar signos de neumotórax o neumomediastino (banda radiotransparente a lo largo del borde cardíaco). Si la radiografía es negativa pero existe una fuerte sospecha clínica, entonces se realiza una TC de tórax, que es más sensible que las radiografías simples.

Tratamiento

  • O2 al 100%

  • A veces, tubo de toracostomía

Si se sospecha un neumotórax a tensión, se realiza la descompresión torácica con aguja seguida de una toracostomía sobre tubo de tórax (ver Toracostomía con tubo). Si hay un neumotórax de menor tamaño (p. ej., 10 al 20%) y no hay signos de inestabilidad hemodinámica o respiratoria, el neumotórax puede resolverse administrando O2 al 100% a flujo elevado durante 24 a 48 horas. Si el tratamiento no resulta eficaz o existe un neumotórax de mayor tamaño, se realiza una toracostomía sobre tubo (usando un catéter en espiral o tubo torácico pequeño).

No es necesario ningún tratamiento específico para el neumomediastino porque en general los síntomas desaparecen espontáneamente en un plazo de horas o días. Después de varias horas de observación se puede tratar a la mayoría de los pacientes de manera ambulatoria; se recomienda O2 al 100% a flujo elevado para acelerar la reabsorción del gas extraalveolar en estos pacientes. Rara vez, es necesaria una mediastinotomía para aliviar el neumomediastino a tensión.

Prevención

La prevención del barotraumatismo pulmonar suele ser la prioridad. Son esenciales las técnicas y la sincronización del ascenso. Los pacientes con bulllas pulmonares, síndrome de Marfan o EPOC tienen un riesgo muy elevado de neumotórax y no deben bucear ni trabajar con aire comprimido. Los pacientes asmáticos pueden tener riesgo de barotraumatismo pulmonar, pero muchos pueden bucear de manera segura después de evaluación y tratamientos adecuados.

Conceptos clave

  • Aunque es raro, el barotrauma pulmonar puede provocar neumotórax a tensión, que debe ser descomprimido inmediatamente.

  • La examinación de todos los pacientes que tienen barotrauma pulmonar para detectar una disfunción cerebral, la cual sugiere la embolia gaseosa arterial.

  • Tratar a todos los pacientes con sospecha de barotrauma pulmonar con el 100% O2 a la espera de pruebas diagnósticas.

Barotraumatismo digestivo

Respirar de manera inadecuada con un regulador o utilizar técnicas para igualar la presión de los oídos y los senos nasales puede hacer que los buceadores ingieran pequeñas cantidades de aire durante la inmersión. Este aire se expande durante el ascenso y produce plenitud abdominal, calambres, dolor, eructos y flatulencias; estos síntomas son autolimitados y no precisan estudios adicionales. Rara vez se produce la rotura del tubo digestivo, que se manifiesta por dolor abdominal intenso, dolor a la descompresión y defensa.

Si están presentes estos signos, se realiza una radiografíade tórax y de abdomen en posición erguida o una TC para detectar la presencia de aire libre. No es necesario evaluar los síntomas leves.

Los pacientes con roturas de aparato digestivo requieren reanimación agresiva con líquidos, administración de antibióticos de amplio espectro y consulta inmediata con un cirujano por una posible laparoscopia exploratoria.

Barotraumatismo ótico y sinusal

El buceo puede afectar los oídos externo, medio e interno. Típicamente, el buceador experimenta una opresión en los oídos y dolor durante el descenso; si la presión no se equilibra rápidamente, puede producirse una hemorragia en el oído medio o una rotura de la membrana timpánica. La entrada de agua fría al oído interno puede provocar vértigo, náuseas y desorientación mientras se está sumergido. En el examen del conducto auditivo, la membrana timpánica puede mostrar congestión, hemotímpano, perforación, o ausencia de movilidad durante la insuflación de aire con un otoscopio neumático; habitualmente, hay pérdida auditiva de conducción.

Con frecuencia, el barotraumatismo de oído interno supone la rotura de la ventana redonda oval, que produce acúfenos, pérdida auditiva neurosensitiva, vértigos, náuseas y vómitos. La fístula laberíntica resultante con filtración de perilinfa puede lesionar permanentemente el oído interno.

El barotraumatismo sinusal afecta la mayoría de las veces los senos frontales, seguidos por los senos etmoidales y maxilares. Los buceadores experimentan desde una opresión leve hasta dolor intenso, con sensación de congestión en los compartimentos sinusales afectados durante el ascenso o el descenso, y a veces epistaxis. El dolor puede ser intenso, y en ocasiones se acompaña de dolor facial a la palpación. Rara vez, puede romperse el seno y producir un neumocéfalo con dolor facial o bucal, náuseas, vértigo o cefalea. La rotura de un seno maxilar puede hacer que el aire retro-orbital con diplopía debido a la disfunción oculomotora. El examen físico puede detectar dolor a la palpación en el área de los senos o hemorragia nasal.

Diagnóstico

  • Audiometría y examen vestibular

Los pacientes con síntomas de traumatismo de oído interno deben ser evaluados en busca de signos de disfunción vestibular y derivados para un examen vestibular y una audiometría formal (ver Mareo y vértigo : Estudios complementarios).

No es necesaria la realización de estudios por la imagen (p. ej., radiografía simple, TC), aunque la TC es útil si se sospecha una rotura sinusal.

Tratamiento

  • Decongestivos y analgésicos

  • A veces, corticoides orales o reparación quirúrgica

La mayoría de las lesiones por barotraumatismo ótico y sinusal se resuelven espontáneamente y sólo requieren tratamiento sintomático y seguimiento ambulatorio del paciente.

El tratamiento farmacologico para el barotraumatismo sinusal y de oído medio es el mismo. Los descongestivos (en general oximetazolina 0,05%, 2 inhalaciones en cada narina cada 12 horas durante 3 a 5 días; o seudoefedrina 60 a 120 mg VO 2 a 4 veces/día hasta un máximo de 240 mg/día durante 3 a 5 días) pueden ayudar a abrir las cavidades ocluidas. Los casos graves pueden tratarse con corticoides nasales. La realización de la maniobra de Valsalva inmediatamente después del tratamiento con un inhalador nasal puede ayudar a distribuir el descongestivo en la cavidad ocluida. El dolor puede controlarse con AINE u opiáceos. Si hay sangrado o signos de derrame, se administran antibióticos (p. ej., amoxicillina 500 mg VO cada 12 horas durante 10 días, trimetoprim/sulfametoxazol un comprimido de potencia doble VO cada 12 horas durante 10 días). En el barotraumatismo del oído medio, algunos médicos también proponen un ciclo corto de corticoides (p. ej., prednisona 60 mg VO 1 vez al día durante 6 días, con reducción progresiva de la dosis durante 7 a 10 días).

Está indicada la consulta a un otorrinolaringólogo cuando hay síntomas intensos o persistentes. Puede ser necesaria la cirugía (p. ej., timpanotomía para la reparación directa de una ventana redonda u oval rota, miringotomía para agregar líquido desde el oído medio, descompresión sinusal) en las lesiones graves del oído medio o interno o de los senos.

Prevención

El barotraumatismo ótico puede evitarse tragando con frecuencia o espirando contra las narinas pinzadas con los dedos para abrir las trompas de Eustaquio e igualar la presión entre el oído medio y el ambiente. No puede igualarse la presión detrás de los tapones en los oídos, por lo que no debe usarse estos dispositivos cuando se bucea. La profilaxis con seudoefedrina 60 a 120 mg VO 2 o 4 veces al día hasta un máximo de 240 mg/día, comenzando de 12 a 24 horas antes de una inmersión, pueden reducir la incidencia de barotraumatismo ótico y sinusal. Si no se resuelve la congestión o si hay una infección de las vías aéreas superiores o una rinitis alérgica no controlada, no se debe bucear.

Conceptos clave

  • Si los pacientes tienen tinnitus, pérdida de la audición, o vértigo, organizar audiometría y pruebas vestibulares.

  • Considere TC si se sospecha ruptura del seno.

  • Si los síntomas son graves, recetar un analgésico y un descongestionante.

  • Disminuir el riesgo de barotrauma de oído y seno de la consejería en contra de buceo cuando la nariz está congestionada y, a veces mediante la prescripción de pseudoefedrina profiláctico.

Otros tipos de barotraumatismo

El barotraumatismo dental puede producirse durante el descenso o el ascenso, cuando la presión en los espacios aéreos de las raíces de dientes infectados o adyacentes a empastes pueden cambiar rápidamente y producir dolor o lesión en el diente. El diente afectado puede estar sensible cuando se percute con un depresor lingual.

El barotraumatismo por la mascara se produce cuando la presión en el espacio que hay detrás de la mascara facial no se iguala durante el descenso. El consiguiente vacío relativo puede producir dolor localizado, hemorragia conjuntival y equimosis cutánea en la zona de contacto de la mascara con la cara. La hemorragia retroorbitaria es posible pero rara. Si se sospecha de una hemorragia retro-orbital, se realiza examen de la vista completa (incluyendo agudeza visual, movimientos extraoculares, y la medición de la presión intraocular) y TC de cabeza. El barotraumatismo por la mascara puede evitarse igualando las presiones dentro la mascara facial exhalando por la nariz.

El barotraumatismo ocular se produce cuando pequeñas burbujas de aire que quedan atrapadas detrás de las lentes de contacto duras pueden lesionar el ojo y producir dolor, disminución de la agudeza visual y efecto de halo alrededor de las luces. Debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas. La presión detrás de las lentes no puede ser igualada, por lo que no deben utilizarse durante el buceo