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Enfermedad por descompresión

(Enfermedad de Caisson [incorrecto], enfermedad de los buceadores, síndrome de descompresión, bends)

Por Alfred A. Bove, MD, PhD, Chief of Cardiology, Cardiology Section, Temple University School of Medicine

Información:
para pacientes

La enfermedad por descompresión se produce siempre que una reducción rápida de la presión (p. ej., durante el ascenso de una inmersión, la salida de una cámara hiperbárica, o el ascenso a grandes alturas) hace que el gas que previamente estaba disuelto en la sangre o en los tejidos forme burbujas dentro de los vasos sanguíneos. Los síntomas típicos incluyen dolor o síntomas neurológicos. Los casos graves pueden ser mortales. El diagnóstico es clínico. El tratamiento definitivo es el tratamiento de recompresión. Para la prevención, son esenciales técnicas de buceo adecuadas.

La ley de Henry afirma que la solubilidad de un gas en un líquido es directamente proporcional a la presión ejercida sobre el gas y el líquido. Así, la cantidad de gases inertes (p. ej., N2, helio) que capta la sangre de los tejidos aumenta a presiones mayores. Durante el ascenso, cuando disminuye la presión circundante, pueden formarse burbujas. Las burbujas de gas liberado pueden originarse en cualquier tejido y producir síntomas locales, o pueden viajar a través de la sangre hasta órganos distantes. Las burbujas producen síntomas por bloqueo vascular, rotura o compresión tisular, o por activación de las cascadas de coagulación y de la inflamación. Como el N2 se disuelve rápidamente en las grasas, los tejidos con alto contenido de lípidos (p. ej., el SNC) son particularmente susceptibles.

Factores de riesgo

La enfermedad por descompresión aparece en 2 a 4/10.000 buzos. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

  • Inmersiones a temperaturas bajas

  • Deshidratación

  • Ejercicio después de bucear

  • Cansancio

  • Volar después de bucear

  • Obesidad

  • Edad avanzada

  • Inmersiones prolongadas o profundas

  • Ascensos rápidos

  • Cortocircuitos cardíacos de derecha a izquierda

Como el exceso de N2 permanece disuelto en los tejidos corporales durante al menos 12 horas después de cada inmersión, las inmersiones repetidas en un día tienen mayor probabilidad de producir enfermedad por descompresión. La enfermedad por descompresión también puede producirse si la presión diminuye súbitamente después de un tratamiento de recompresión (p. ej., por la exposición a altitud).

Clasificación

En general, existen 2 tipos de enfermedad por descompresión. El tipo I, que compromete articulaciones, piel y linfáticos, es más leve y, en general, no amenaza la vida. El tipo II es grave, a veces potencialmente mortal, y afecta varios aparatos y sistemas. La médula espinal resulta especialmenete vulnerable; otras zonas vulnerables incluyen el encéfalo, el aparato respiratorio (p. ej., embolia pulmonar) y el aparato circulatorio (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico). El nombre popular en inglés “bends” (doblarse) se refiere al dolor articular o muscular local debido a la enfermedad por descompresión, pero con frecuencia se utiliza como sinónimo de cualquier componente del trastono.

Signos y síntomas

Los síntomas graves pueden manifestarse a los pocos minutos de salir a la superficie, pero en la mayoría de los pacientes comienzan gradualmente, a veces con un pródromo de malestar, astenia, anorexia y cefalea. Los síntomas aparecen en la primera hora después de salir a la superficie en aproximadamente el 50% de los pacientes y en las primeras 6 horas en el 90%. Rara vez los síntomas pueden manifestarse 24 a 48 horas después de salir a la superficie, en particular por la exposición a una gran altura luego de la inmersión (como un viaje aéreo).

La enfermedad por descompresión de tipo I en general produce un dolor progresivo creciente en las articulaciones (típicamente, codos y hombros), la espalda y los músculos; el dolor se intensifica durante el movimiento y se describe como “profundo” y “sordo.” Otras manifestaciones incluyen linfoadenopatías, piel moteada, prurito y exantema.

La enfermedad por descompresión de tipo II tiende a causar síntomas neurológicos y a veces respiratorios. Suele manifestarse a través de paresia, entumecimiento y parestesias, neuroapraxia, dificultad para orinar y pérdida del control del intestino o de la vejiga. Puede haber cefalea y astenia, pero son inespecíficas. Puede haber mareos, acúfenos y pérdida auditiva si se ve afectado el oído interno. Los síntomas graves incluyen convulsiones, dificultades en la dicción, pérdida de la visión, confunsión y coma. Puede producirse la muerte La asfixia (enfermedad por compresión respiratoria) es una manifestación poco frecuente pero grave, cuyos síntomas incluyen disnea, dolor torácico y tos. La embolización masiva por burbujas del árbol vascular pulmonar puede producir un colapso circulatorio rápido y la muerte.

La osteonecrosis disbárica es una manifestación tardía de la enfermedad por descompresión. Es una forma insidiosa de osteonecrosis producida por exposiciones prolongadas o muy repetidas a presiones crecientes (típicamente, en personas que trabajan con aire comprimido y en buceadores comerciales de aguas profundas más que en buceadores deportivos). El deterioro de las superficies articulares del hombro y de la cadera puede producir dolor crónico e incapacidad grave.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico es clínico. La TC y la RM pueden ayudar a descartar otros trastornos que causan síntomas similares (p. ej., hernia de disco intervertebral, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia del SNC). Aunque estos estudios pueden mostrar alteraciones del encéfalo o la médula espinal, no son sensibles para la enfermedad por descompresión, y el tratamiento habitualmente debe empezar basándose en la sospecha clínica. A veces la embolia gaseosa arterial se comporta de igual manera (para una comparación de las características, véase Comparación de la embolia gaseosa y la enfermedad por descompresión).

En la osteonecrosis disbárica, la radiografía esquelética puede mostrar degeneración articular, que es indistinguible de la que producen otros trastornos articulares; la RM suele ser diagnóstica.

Tratamiento

  • O2 al 100%

  • Terapia de recompresión

Alrededor del 80% de los pacientes se recupera por completo.

Inicialmente, la administración de O2 al 100% a flujo elevado facilita la eliminación de N2 porque aumenta el gradiente de presión de N2 entre los pulmones y la circulación; de esta manera, acelera la reabsorción de las burbujas embólicas.

La terapia de recompresión (ver Tratamiento de recompresión) está indicada en todos los pacientes, excepto tal vez aquellos cuyos síntomas se limiten a prurito, moteado cutáneo y astenia; deben ser observados para detectar signos de deterioro. Los demás pacientes deben ser trasladados a una instalación adecuada de recompresión. Como el tiempo hasta el tratamiento y la gravedasd de la lesión son importantes determinantes de la evolución, el traslado no debe retrasarse para la realización de técnicas no esenciales. Si es necesaria la evacuación aérea, es preferible realizarla en un avión capaz de mantner una presión interna de 1 atmósfera. En aviones no presurizados, debe mantenerse una altitud baja de < 609 m (< 2.000 pies). Aunque los aviones de línea comerciales están presurizados, suelen tener una presión en cabina equivalente a 2.438 m (8.000 pies) a altitud crucero normal, lo cual puede empeorar los síntomas. Volar en un avión comercial poco después de una inmersión puede precipitar los síntomas.

Prevención

Habitualmente, puede evitarse la formación significativa de burbujas limitando la profundidad y la duración de las inmersiones a un rango que no precise paradas de descompresión durante el ascenso (denominado límite sin paradas) o ascendiendo con paradas para descompresión como se especifica en las directrices publicadas (p. ej., la tabla de descompresión del US Navy Diving Manual). Muchos buceadores llevan un ordenador de buceo portátil que registra continuamente la profundidad y calcula el régimen de descompresión. Además de respetar las recomendaciones y la información del ordenador, muchos buceadores hacen una parada de seguridad de unos pocos minutos a 4,6 m (15 pies) debajo de la superficie. Sin embargo, unos pocos casos de enfermedad descompresiva aparecen después de inmersiones realizadas adecuadamente, y su incidencia no ha disminuido a pesar de la utilización generalizada de ordenadores de buceo. El motivo puede ser que las tablas y los programas informáticos no tienen en cuenta completamente la variación de los factores de riesgo entre los buceadores o que las personas no siguen de manera estricta las recomendaciones.

Las inmersiones realizadas con < 24 h de diferencia (buceos repetitivos) requieren técnicas especiales para determinar los procedimientos de descompresión adecuados.

Conceptos clave

  • Los síntomas de enfermedad por descompreión se desarrollan en la primera hora después de salir a la superficie en el 50% de los pacientes afectados y dentro de las primeras 6 horas en el 90%.

  • La enfermedad de descompresión grave con disfunción cerebral dentro de minutos de alcanzar la superficie puede ser difícil de diferenciar de la embolia gaseosa arterial.

  • Si se sospecha de este trastorno, empezar con alto flujo de O2 al 100% y organizar el transporte más rápido posible a una instalación de recompresión, usando el transporte terrestre o de una aeronave capaz de tener 1 atmósfera de presión interna.

  • Buzos consejeros para seguir las recomendaciones establecidas (p. ej., la profundidad de buceo y duración, el uso de las paradas de descompresión durante el ascenso) que disminuyen el riesgo de enfermedad de descompresión.