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Lesión esplénica

Por Darren Malinoski, MD, Associate Professor, Department of Surgery;Chief, Section of Surgical Critical Care, Oregon Health & Science University;Portland VA Medical Center

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para pacientes

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Por lo general, la lesión esplénica es secundaria a un traumatismo abdominal cerrado. Con frecuencia los pacientes tienen dolor abdominal, a veces se irradia al hombro y sensibilizacion. El diagnóstico se realiza por TC o ecografía. El tratamiento es con la observación y a veces reparación quirúrgica; raramente, es necesaria la esplenectomía.

Etiología

Un impacto grave (p. ej., colisión en vehículos automotores) puede dañar el bazo, así como un traumatismo penetrante (p. ej., herida de arma blanca, herida de arma de fuego). La esplenomegalia como resultado de la enfermedad fulminante por el virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa o seudolinfoma postrasplante mediado por el virus Epstein-Barr) predispone a la rotura con un traumatismo mínimo o, incluso, de forma espontánea. Las lesiones esplénicas van desde los hematomas subcapsulares y las pequeñas laceraciones capsulares hasta las laceraciones parenquimatosas profundas, la lesión por aplastamiento y la avulsión del pedículo.

Clasificación

Las lesiones esplénicas se clasifican de acuerdo con la gravedad en grados 5 ( Grados de lesión esplénica).

Grados de lesión esplénica

Grado

Lesiones

1

Hematoma subcapsular < 10% de la superficie

Laceración < 1 cm de profundidad

2

Hematoma subcapsular 10-50% de la superficie, hematoma intraparenquimatoso <5 cm

Laceración 1-3 cm de profundidad y que no impliquen un recipiente trabecular

3

Hematoma subcapsular> 50% de la superficie, hematoma intraparenquimatosa ≥ 5 cm, cualquier hematoma en expansión o roto

Laceración> 3 cm de profundidad o de la participación de un vaso trabecular

4

Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares y que devascularizes> 25% del bazo

5

Bazo completamente destrozado

Lesión vascular hiliar que devascularizas bazo

Fisiopatología

La consecuencia inmediata principal es la hemorragia en la cavidad peritoneal. La hemorragia varía de pequeña a masiva, lo que depende del carácter y el grado de la lesión. Muchas laceraciones pequeñas, sobre todo en niños, dejan de sangrar espontáneamente. Las lesiones más grandes sangran mucho y a menudo causan un shock hemorrágico. A veces un hematoma esplénico se rompe, generalmente en los primeros días, aunque la rotura puede tener lugar horas o incluso meses después de la lesión.

Signos y síntomas

Por lo general, las manifestaciones de hemorragia grave, como shock hemorrágico, dolor y distensión abdominales, son clínicamente evidentes. La hemorragia menos intensa causa dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, que a veces se irradia hacia el hombro izquierdo. A los pacientes con dolor inexplicable en el cuadrante superior izquierdo, en particular si hay signos de hipovolemia o shock, se les debe preguntar si tuvieron algún traumatismo reciente.

Perlas y errores

  • Preguntar a los pacientes con dolor inexplicable en el hipocondrio izquierdo acerca de un traumatismo reciente (incluyendo los deportes de contacto), sobre todo si hay hipovolemia o shock.

Diagnóstico

  • Estudios de diagnóstico por la imagen (TC, o ecografía)

El diagnóstico se confirma por TC en pacientes estables y con ecografía a la cama del paciente (el sitio de atención) o con una laparotomía exploradora en pacientes inestables.

Tratamiento

  • Observación

  • En ocasiones, reparación quirúrgica

En el pasado, el tratamiento de cualquier lesión esplénica fue esplenectomía. Sin embargo, ésta debe evitarse si es posible, en especial en los niños, los ancianos, y los pacientes con malignidad hematológica, para que no se produzca la consiguiente susceptibilidad permanente a las infecciones bacterianas, incrementando el riesgo de sepsis postesplenectomía incontenible. El patógeno más común es Streptococcus pneumoniae, pero otras bacterias encapsuladas tales como especies de Neisseria y especies de Haemophilus. también pueden estar implicados.

Actualmente, la mayoría de las lesiones esplénicas de baja calidad y muchas de alto grado se pueden manejar sin cirugía, incluso en pacientes de edad avanzada (es decir,> 55 años). Pacientes hemodinámicamente estables que no tienen otras indicaciones para laparotomía (p. ej., la perforación de víscera hueca) se pueden observar con el monitoreo de los signos vitales y exámenes abdominales de serie y los niveles de Hct. La necesidad de transfusión es compatible con tratamiento no operativo, sobre todo cuando hay otras lesiones asociadas (p. ej., fracturas de huesos largos). Sin embargo, debe haber un umbral de transfusión predeterminada (normalmente 2 unidades para lesiones esplénicas aisladas) más allá del cual cirugía se debe realizar para prevenir la morbilidad y la mortalidad.

Los pacientes que permanecen estables se transfieren de la UCI después de 12 a 48 h de observación, dependiendo de la gravedad de sus otras lesiones, y son dados de alta después de convertirse móvil y tolerar dieta. La longitud exacta de la estadía depende en gran medida del grado de lesión. Se aconseja a los pacientes que eviten ejercicio extenuante y deportes de contacto durante 2 a 3 meses.

Los pacientes con hemorragia significativa en curso (es decir, los requerimientos transfusionales importantes en curso y / o la disminución de Hct) requieren laparotomía. A veces cuando los pacientes están hemodinámicamente estables, se realiza angiografía con embolización selectiva de los vasos sangrantes.

Cuando se necesita cirugía, la hemorragia a veces puede ser controlada mediante sutura, agentes hemostáticos tópicos (p. ej., celulosa oxidada, los compuestos de la trombina, pegamento de fibrina), o esplenectomía parcial, pero la esplenectomía es todavía a veces necesaria. Los pacientes esplenectomizados deben recibir la vacuna contra el neumococo; muchos médicos también vacunan contra Neisseria y Haemophilus sp.

Conceptos clave

  • La lesión esplénica es común y puede ocurrir con un traumatismo mínimo si el bazo está agrandado.

  • Las principales complicaciones son el sangrando inmediato y la ruptura demorada de hematoma.

  • Confirmar el diagnóstico por TC en pacientes estables y con una laparotomía exploradora en pacientes inestables.

  • Para evitar permanentemente aumentar la susceptibilidad del paciente a las infecciones bacterianas (causada por la esplenectomía), gestionar lesiones esplénicas conservadora cuando sea posible.

  • Realizar laparotomía o angiografía con embolización en pacientes que tienen necesidades importantes de transfusión en curso y / o disminución de hematocrito.

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