Por lo general, la lesión esplénica es secundaria a un traumatismo abdominal no penetrante. Con frecuencia los pacientes tienen dolor abdominal, a veces se irradia al hombro y sensibilizacion. El diagnóstico se realiza por TC o ecografía. El tratamiento es con la observación y a veces reparación quirúrgica; raramente, es necesaria la esplenectomía.
(Véase también Revisión sobre traumatismos abdominales).
Etiología de la lesión esplénica
Un impacto grave (p. ej., colisión en vehículos automotores) puede dañar el bazo, así como un traumatismo penetrante (p. ej., herida de arma blanca, herida de arma de fuego). La esplenomegalia como resultado de la enfermedad fulminante por el virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa o seudolinfoma postrasplante mediado por el virus Epstein-Barr) predispone a la rotura con un traumatismo mínimo o, incluso, de forma espontánea. Las lesiones esplénicas van desde los hematomas subcapsulares y las pequeñas laceraciones capsulares hasta las laceraciones parenquimatosas profundas, la lesión por aplastamiento y la avulsión del pedículo.
Clasificación
Las lesiones esplénicas se clasifican de acuerdo con la gravedad en grados 5.
Grados de lesión esplénica
Grado | Lesiones |
|---|---|
1 | Hematoma subcapsular < 10% de la superficie Laceración < 1 cm de profundidad |
2 | Hematoma subcapsular 10-50% de la superficie, hematoma intraparenquimatoso < 5 cm Laceración 1-3 cm de profundidad y que no impliquen un recipiente trabecular |
3 | Hematoma subcapsular > 50% de la superficie, hematoma intraparenquimatosa ≥ 5 cm, cualquier hematoma en expansión o roto Laceración > 3 cm de profundidad o de la participación de un vaso trabecular |
4 | Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares y que devascularizes > 25% del bazo |
5 | Bazo completamente destrozado Lesión vascular hiliar que devascularizas bazo |
Fisiopatología de la lesión esplénica
La principal consecuencia inmediata de una lesión esplénica es la hemorragia en la cavidad peritoneal. La hemorragia varía de pequeña a masiva, lo que depende del carácter y el grado de la lesión. Muchas laceraciones pequeñas, sobre todo en niños, dejan de sangrar espontáneamente. Las lesiones más grandes sangran mucho y a menudo causan un shock hemorrágico. A veces un hematoma esplénico se rompe, generalmente en los primeros días, aunque la rotura puede tener lugar horas o incluso meses después de la lesión.
Síntomas y signos de la lesión esplénica
Por lo general, las manifestaciones de hemorragia grave, como shock hemorrágico, dolor y distensión abdominales, son clínicamente evidentes. La hemorragia menos intensa causa dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, que a veces se irradia hacia el hombro izquierdo. A los pacientes con dolor inexplicable en el cuadrante superior izquierdo, en particular si hay signos de hipovolemia o shock, se les debe preguntar si tuvieron algún traumatismo reciente. Mantener un alto índice de sospecha de lesión esplénica en pacientes con fracturas costales izquierdas.
Perlas y errores
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Diagnóstico de la lesión esplénica
Estudios de diagnóstico por la imagen (TC, o ecografía)
Una lesión esplénica se confirma con TC en pacientes estables y con ecografía en la cabecera del paciente (en el sitio de atención) o con laparotomía exploradora en pacientes inestables.
Tratamiento de la lesión esplénica
Observación
Angioembolia
En ocasiones, reparación quirúrgica o esplenectomía
En el pasado, el tratamiento de cualquier lesión esplénica fue esplenectomía. Sin embargo, ésta debe evitarse si es posible, en especial en los ancianos, los niños y los pacientes con malignidad hematológica, para que no se produzca la consiguiente susceptibilidad permanente a las infecciones bacterianas, incrementando el riesgo de sepsis postesplenectomía incontenible. El patógeno más común es Streptococcus pneumoniae, pero otras bacterias encapsuladas tales como especies de Neisseria y Haemophilus pueden estar comprometidas.
Actualmente, la mayoría de las lesiones esplénicas de baja calidad y muchas de alto grado se pueden manejar sin cirugía, incluso en pacientes > 55 años. Pacientes hemodinámicamente estables que no tienen otras indicaciones para laparotomía (p. ej., la perforación de víscera hueca) se pueden observar con el monitoreo de los signos vitales y exámenes abdominales de serie y los niveles de hematocrito. La necesidad de transfusión es compatible con tratamiento no operativo, sobre todo cuando hay otras lesiones asociadas (p. ej., fracturas de huesos largos). Sin embargo, debe haber un umbral de transfusión predeterminada (normalmente 2 unidades para lesiones esplénicas aisladas) más allá del cual cirugía se debe realizar para prevenir la morbilidad y la mortalidad. En un centro de trauma de alto volumen, el 75% de los que fracasan tras el tratamiento no quirúrgico lo hace dentro de 2 días, el 88% dentro de los 5 días, y el 93% dentro de los 7 días de la lesión (1).
Al igual que en las lesiones hepáticas, no hay consenso en la literatura en relación con la duración de la actividad restringida, la duración óptima de la estancia en la UCI o en el hospital, el tiempo hasta la reanudación de la dieta, o la necesidad de repetir las imágenes en las lesiones esplénicas tratadas en forma conservadora. Sin embargo, cuanto más grave es la lesión, más cuidado debe tenerse antes de permitir la reanudación de actividades que pueden involucrar levantar objetos pesados, deportes de contacto o traumatismos del torso.
Los pacientes con hemorragia significativa en curso (es decir, los requerimientos transfusionales importantes en curso y/o la disminución de hematocrito) requieren laparotomía. A veces cuando los pacientes están hemodinámicamente estables, se realiza angiografía con embolización selectiva de los vasos sangrantes.
Cuando se necesita cirugía, la hemorragia a veces puede ser controlada mediante sutura, agentes hemostáticos tópicos (p. ej., celulosa oxidada, los compuestos de la trombina, pegamento de fibrina), o esplenectomía parcial, pero la esplenectomía es todavía a veces necesaria. Los pacientes esplenectomizados deben recibir la vacuna contra el neumococo; muchos médicos también vacunan contra especies de Neisseria y Haemophilus spp.
Referencia del tratamiento
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Conceptos clave
La lesión esplénica es común y puede ocurrir con un traumatismo mínimo si el bazo está agrandado.
Las principales complicaciones son el sangrando inmediato y la ruptura demorada de hematoma.
Confirmar el diagnóstico por TC en pacientes estables y con una laparotomía exploradora en pacientes inestables.
Para evitar permanentemente aumentar la susceptibilidad del paciente a las infecciones bacterianas (causada por la esplenectomía), gestionar lesiones esplénicas conservadora cuando sea posible.
Realizar laparotomía o angiografía con embolización en pacientes que tienen necesidades importantes de transfusión en curso y/o disminución de hematocrito.
