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Traumatismos de columna

Por James E. Wilberger, MD, Professor of Neurosurgery;Unaffiliated Neurosurgical Consultant, Drexel University School of Medicine;National Football League ; Derrick A. Dupre, MD, Department of Neurological Surgery, Allegheny General Hospital

Información:
para pacientes

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Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales (ver Esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora : Signos y síntomas). La anatomía de la columna vertebral se estudia en otro capítulo (ver Trastornos de la médula espinal).

Etiología

Lesión medular

Durante un año típico se producen alrededor de 11.000 lesiones medulares en los Estados Unidos. En general, casi el 48% se asocian con accidentes de tráfico; un 23% ocurre como resultado de caídas, sin embargo, las caídas son la causa más común en la tercera edad. El resto se atribuye a asaltos (14%), deportes (9%) y accidentes laborales. Más del 80% de los pacientes son varones.

Las lesiones de la columna se producen cuando una fuerza física directa causa daños en las vértebras, los ligamentos o discos de la columna vertebral, lo que determina hematomas, aplastamiento o desgarros en el tejido medular, y cuando la médula espinal es penetrada (p. ej., por un proyectil o un arma blanca). Estas lesiones pueden provocar daños vasculares con la consiguiente isquemia o formación de hematomas (en general extradurales), que agravan los daños. Todos estos tipos de lesión pueden producir edema en la médula espinal, lo que reduce más el flujo de sangre y la oxigenación. El daño puede estar mediado por una liberación excesiva de neurotransmisores de las células dañadas, una respuesta inmunitaria de tipo inflamatorio con liberación de citocinas, la acumulación de radicales libres o por apotosis.

Lesiones vertebrales

Las fracturas pueden comprometer el cuerpo vertebral, la lámina y los pedículos, y también las apófisis espinosas, las articulares y las transversas. Típicamente, las luxaciones afectan las carillas articulares. La subluxación puede involucrar una rotura del ligamento sin lesión ósea. En el cuello, las fracturas de los elementos posteriores y las luxaciones pueden causar un síndrome que se asemeja a un en las arterias vertebrales y determinar un síndrome similar a un ataque cerebrovascular del tallo encefálico.

Las lesiones vertebrales inestables son aquellas en las que la integridad ósea y ligamentosa queda lo bastante afectada permitiendo un movimiento libre, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o su irrigación, y produce dolor y un potencial empeoramiento marcado de la función neurológica. Tales desplazamientos vertebrales pueden producirse incluso con un cambio en la posición del paciente (p. ej., transporte en ambulancia, durante la evaluación inicial). Las fracturas estables pueden resistir estos movimientos.

Las lesiones específicas dependen del mecanismo del trausmatismo. Las lesiones en flexión pueden causar una luxación bilateral de las carillas articulares o, si la fuerza se produce a nivel de las C1 o C2, una fractura de la apófisis odontoides asociada o no con subluxación occipitoatloidea o atloaxoidea. Las lesiones por rotación pueden provocar una luxación unilateral de la carilla articular. Las lesiones por extensión pueden causar la fractura del arco neural posterior. Las lesiones por compresión pueden provocar la fractura en estallido de los cuerpos vertebrales.

Lesiones de la cola de caballo

La parte más inferior de la médula espinal (cono medular) suele encontrarse a nivel de la vértebra L1. Los nervios espinales por debajo de este nivel constituyen la cola de caballo. Las lesiones vertebrales por debajo de este nivel pueden simular lesiones de la médula espinal, en particular el síndrome del cono medular la de la cola de caballo.

Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización

Locación de la lesión*

Efectos posibles

En C5 o por encima

Parálisis respiratoria y cuadriplejía

Entre C5 y C6

Parálisis de las piernas, muñecas y manos; debilidad en la abducción de los hombros y la flexión del codo; pérdida del reflejo supinador

Entre C6 y C7

Parálisis de las piernas, muñecas y manos pero en general se conserva el movimiento del hombro y la flexión del codo; pérdida del reflejo del bíceps

Enrtre C7 y C8

Parálisis de piernas y manos

En C8 hasta T1

En las lesiones transversas, síndrome de Horner (ptosis, pupilas mióticas, anhidrosis facial), parálisis de las piernas

Entre T11 y T12

Parálisis de los musculos de las piernas por encima y por debajo de la rodilla

En T12 hasta L1

Parálisis por debajo de la rodilla

Cola de caballo

Paresia hipo o arrefléxica de los miembros inferiores y, en general, dolor e hiperestesia en la distribución de las raíces nerviosas afectadas y pérdida del control del intestino y la vejiga

En S3 hasta S5 o en el cono medular en L1

Pérdida completa del control intestinal y vesical

*Las abreviaturas aluden a las vértebras; la médula es más corta que la columna, de forma que cuanto más se desciende en la columna, menos alineados estarán los segmentos medulares y el nivel vertebral.

Puede producirse priapismo, reducción del tono rectal y cambios en los reflejos cuando existen lesiones a cualquier nivel.

Signos y síntomas

El signo fundamental de la lesión medular es que el nivel del daño queda definido de forma que la función neurológica por encima de la lesión se conserva mientras que por debajo queda notablemente reducida o falta por completo. La fuerza muscular se evalúa utilizando la escala estándar del 0 al 5 (ver Evaluación del paciente neurológico : Fuerza muscular) Las manifestaciones específicas dependen del nivel exacto (véase el Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización) y de si la lesión es total o incompleta. En la fase aguda de la lesión medular puede haber priapismo.

Las lesiones vertebrales, igual que otras fracturas y luxaciones, causan dolor, pero los pacientes que están distraídos porque sufren otras lesiones dolorosas (p. ej., fracturas de los huesos largos) o con alteración del nivel de conciencia por tóxicos o por un traumatismo de cráneo pueden no referir dolor.

Lesión medular completa

La lesión medular completa produce una parálisis completa flácida inmediata (con pérdida del tono del esfínter anal), pérdida de toda sensibilidad y la función refleja y disfunción autónoma por debajo de la lesión.

Las lesiones cervicales altas (a la altura de C5 o por encima) afectan a los músculos que controlan la respiración y producen insuficiencia respiratoria; puede producirse una dependencia del respirador, sobre todo en lesiones localizadas en C3 o por encima. La disfunción autónoma secundaria a una lesión medular cervical puede asociarse con bradicardia e hipotensión, asociación llamada shock neurogénico medular; a diferencia de otras formas de shock, la piel sigue caliente y seca. Pueden producirse arritmias e inestabilidad de la TA. La neumonía es una causa frecuente de muerte en pacientes con lesiones medulares altas, sobre todo entre los que dependen del respirador.

Gradualmente aparece una parálisis flácida que en horas o días evoluciona a una parálisis espástica por exageración de los reflejos de estiramiento normales tras la pérdida de la inhibición descendente. Luego, si la médula a nivel lumbosacro está intacta, aparecen espasmos en los músculos flexores y se recuperan los reflejos tendinosos profundos y autónomos.

Lesión medular Incompleta

Se produce una pérdida motora y sensitiva incompleta, y el reflejo de tendón profundo puede ser hiperactivo La pérdida sensitiva y motora puede ser permanente o temporal según la etiología; la función puede perderse brevemente por la conmoción o de forma más duradera en una contusión o una laceración Sin embargo, en algunos casos se produce un edema rápido en la médula con disfunción neurológica total, por lo que se confunde con una sección medular completa, que se denomina shock espinal (que no debe confundirse con el shock neurogénico de origen espinal) y los síntomas se resuelven en uno a varios días, aunque suele persistir una discapacidad residual.

Las manifestaciones dependen de la parte de la médula afectada. Se describen varios síndromes definidos.

El síndrome de Brown-Séquard se produce por una hemisección unilateral medular. Los enfermos desarrollan una parálisis espástica homolateral con pérdida del sentido de la posición por debajo de la lesión y pérdida contralateral del sentido del dolor y la temperatura.

El síndrome medular anterior se debe a una lesión directa de la médula espinal anterior o la arteria espinal anterior. Los pacientes pierden su sensación del dolor y la capacidad motora bilateral en la parte inferior de la lesión. Se conserva la función de la médula posterior (vibración y propiocepción).

El síndrome medular central suele afectar a pacientes con una estenosis del canal vertebral (congénita o degenerativa) tras una lesión por hiperextensión. La función motora de los brazos se altera más que la de las piernas. Si se afectan las columnas posteriores, se pierde la sensación postural, la vibración y el tacto superficial. Si el tracto espinotalámico se ve afectado, el dolor, la temperatura, y, a menudo, la luz o el tacto profundo se pierden. La hemorragia medular por un traumatismo (hematomielia) suele quedar limitada a la sustancia gris central cervical y produce signos de lesión de motoneurona inferior (debilidad y adelgazamiento muscular, fasciculaciones y disminución de los reflejos tendinosos de los brazos), que suele ser permanente. La debilidad motora suele ser proximal y se asocia a una alteración selectiva de la percepción del dolor y la temperatura.

Lesiones de la cola de caballo

La pérdida motora o sensorial suele ser parcial y se produce en las piernas. En general disminuye la sensación en la zona perineal (anestesia de silla de montar). Puede producirse una disfunción del intestino y la vejiga, ya sea incontinencia o retención. Los hombres pueden tener disfunción eréctil y las mujeres, una reducción de la respuesta sexual. El tono del esfínter anal es laxo, y los reflejos bulbocavernosos y anales son anómalos. Estos hallazgos pueden ser similares a los encontrados en el síndrome del cono medular, una lesión de la médula espinal.

Complicaciones

Las secuelas dependen de la gravedad y el nivel de lesión. La respiración se altera en lesiones situadas en C5 o por encima. La reducción de la movilidad aumenta el riesgo de sufrir trombos, infecciones urinarias, contracturas, atelectasias, neumonía o úlceras por decúbito. Puede producirse una espasticidad discapacitante. Puede haber una disreflexia autónoma en respuesta a algunos eventos desencadenantes, como el dolor o la presión sobre el cuerpo. El dolor neurogénico crónico puede caursar con sensación de quemazón o pinchazos.

Diagnóstico

  • Consideración de lesión en los pacientes con alto riesgo, incluso aquellos sin síntomas

  • TC

Las lesiones medulares que resultan de un traumatismo no siempre resultan evidentes. Deben plantearse lesiones vertebrales y medulares en pacientes con traumatismos que afecten la cabeza, con fracturas de pelvis, con lesiones penetrantes en la región vertebral, en la mayor parte de los accidentes de tráfico y en cualquier lesión secundaria a una caída desde una altura o una zambullida al agua de gran altura, y en los pacientes de la tercera edad, a veces caídas menores.

Se debe considerar lesión en pacientes con alteraciones sensitivas, dolor de columna localizado, lesiones dolorosas que distraen o déficits neurológicos compatibles. La función motora se evalúa en todas las extremidades. Las pruebas sensitivas deben incluir el tacto superficial (función de la columna posterior), a la punción (vía espinotalámica anterior) y el sentido de la posición. El nivel sensitivo se identifica mejor realizando las pruebas de distal a proximal y analizando las raíces torácicas de la espalda para no confundirse por la forma cervical. Puede haber priapismo en la fase aguda de una lesión medular, lo que indica su daño. El tono rectal puede estar reducido y los reflejos de los miembros inferiores pueden ser exuberantes o estar reducidos.

Cuando se sospecha una lesión medular se debe inmovilizar de inmediato la columna vertebral. Tradicionalmente, se toman radiografías simples en las posibles zonas lesionadas. La TC se realiza en las zonas que aparecen anómalas en la radiografía y en zonas de riesgo de lesión según los hallazgos clínicos. Sin embargo, la TC se está usando cada vez más como estudio por imagen principal para traumatismos medulares debido a su mejor precisión de diagnóstico y, en muchos centros de traumatismos, pueden realizarse rápidamente. La RM contribuye a identificar el tipo y la localización de la lesión medular; es el estudio más preciso para imagen de médula espinal y otros tejidos blandos, pero no se encuentra disponible de forma inmediata. Las manifestaciones de la lesión pueden caracterizarse utilizando la escala de dificultades ASIA (American Spinal Injury Association) o un instrumento similar (véase Escala de alteración por lesiones medulares*).

Escala de alteración por lesiones medulares*

Nivel

Alteración

LA

Completa: Ausencia de función sensitiva o motora, incluidos los segmentos sacros S4–S5.

B

Incompleta: la función sensitiva se conserva por debajo del nivel medular, incluidos los segmentos sacros S4–S5.

C

Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos fundamentales por debajo del nivel medular tienen una fuerza muscular de grado < 3.

D

Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos fundamentales por debajo del nivel medular tienen un grado muscular > 3.

E

Normal: funciones sensitivas y motoras normales.

*Según la American Spinal Injury Association.

Pronóstico

Los nervios seccionados o degenerados de la médula no se recuperan y las lesiones funcionales son permanentes. Los tejidos nerviosos comprimidos pueden recuperar su función. La recuperación de la movilidad o la sensibilidad durante la primera semana tras la lesión indica una recuperación favorable, mientras que la disfución que persiste más de 6 meses puede resultar permanente.

Tratamiento

  • Inmobilización

  • Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular

  • Atención sintomática

  • Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado

  • Posiblemente, metilprednisolona para las lesiones medulares cerradas

  • Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación

Asistencia médica inmediata

Un objetivo importante es prevenir lesiones secundarias a la médula espinal o la columna vertebral. En las lesiones inestables, la flexión o extensión de la columna puede provocar una contusión o sección medular. Por eso, cuando se moviliza a las víctimas de un traumatismo, una manipulación inadecuada puede precipitar paraplejía, cuadriplejía e incluso la muerte por lesión medular. Se debe inmovilizar de inmediato la columna de los pacientes con lesiones medulares; el cuello debe mantenerse recto manualmente (en línea) durante la intubación endotraqueal. Tan pronto como sea posible, la columna vertebral se inmoviliza totalmente sobre una tabla plana y rígida o superficie similar, con conjines para estabilizar su posición sin ejercer una presión excesiva. Debe usarse un collar rígido para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones vertebrales torácicas o lumbares pueden ser trasladados en prono o en supino; aquellos con lesiones de la médula cervical que pueden causar difcultades respiratorias deben trasladarse en decubito supino, prestando atención a mantener la vía aérea permeable y no comprimir el tórax. Es deseable el traslado a un centro traumatológico.

La atención médica debe evitar la hipoxia y la hipotensión, ya que ambas pueden agravar el estrés en la médula lesionada. En las lesiones de segmentos cervicales más altos que C5, suele necesitarse intubación y apoyo respiratorio; la estabilización en línea debe aplicarse durante la intubación.

El pronóstico puede mejorar con dosis altas de corticoides, que se inician a las 8 horas de la lesión medular, pero este hallazgo no esta bien establecido y sigue siendo controvertido. Se recomienda administrar metilprednisolona, 30 mg/kg IV durante 1 h, seguido de 5,4 mg/kg/h durante las 23 horas siguientes. Las lesiones se tratan con reposo, analgésicos y relajantes musculares con o sin cirugía hasta que desaparezcan el edema y el dolor local. El tratamiento general adicional de los pacientes traumatizados se analiza en otro sitio (ver Abordaje del paciente traumatizado : Evaluación y tratamiento).

Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que se curen los huesos y las partes blandas en una alineación correcta; a veces se precisa cirugía con fusión y fijación interna. Los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden tener una mejoría neurológica notable tras la descompresión. Por el contrario, en las lesiones completas, es poco probable que se recupere una función neurológica útil por debajo del nivel de la lesión. Por lo tanto, la cirugía tiene como objetivo estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana. La cirugía precoz permite una movilización y rehabilitación más tempranas. Estudios recientes sugieren que el momento óptimo de la cirugía de descompresión para lesiones de la médula incompletos es de 24 h de la lesión. Para lesiones completas, a veces la cirugía se realiza en los primeros días, pero no está claro si esta elección del momento oportuno afecta el resultado.

El cuidado de enfermería incluye prevenir las infecciones urinarias y pulmonares y las úlceras de decúbito, algo que se consigue movilizando al paciente paralizado cada 2 horas (si fuera necesario, sobre un marco de Stryker). Se debe administrar profilaxis para la trombosis venosa profunda, y puede considerarse la colocación de un filtro de vena cava inferior en los pacientes inmovilizados.

Cuidado a largo plazo

Los fármacos permiten controlar eficazmente la espasticidad de algunos enfermos. Suelen emplearse fármacos, como baclofeno 5 mg VO cada 8 horas (dosis máxima de 80 mg durante 24 horas), y tizanidina 4 mg VO cada 8 horas (dosis máxima, 36 mg en 24 horas) para la espasticidad asociada a la lesión medular. Se puede plantear la administración intratecal de baclofeno, 50 a 100 mcg 1 vez al día, en pacientes que no responden a los fármacos orales.

Se necesita rehabilitación para ayudar a que los pacientes se recuperen al máximo posible (ver Rehabilitación para otros trastornos: Lesión de la médula espinal). La rehabilitación debe realizarse en equipo y combina la fisioterapia, las actividades para el desarrollo de habilidades y el asesoramiento para cubrir las necesidades emocionales y sociales. El equipo de rehabilitación debe estar dirigido por un médico formado y experto en rehabilitación (fisiatra); suelen participar enfermeros, trabajadores sociales, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, terapeutas recreativos y asesores profesionales (Ver también Rehabilitación).

La fisioterapia se centra en los ejercicios de refuerzo muscular y el uso adecuado de dispositivos de ayuda, como ortesis, andadores o una silla de ruedas, que pueden ser necesarios para mejorar la movilidad. También deben enseñarse estrategias para controlar la espasticidad, la disreflexia autónoma y el dolor neurogénico. La terapia ocupacional trata de volver a desarrollar las habilidades motoras finas. Los programas de manejo de la vejiga y el intestino enseñan técnicas de evacuación, entre los cuales puede incluirse el cateterismo intermitente. A menudo se requiere régimen intestinal, con estimulación programada de laxantes.

La rehabilitación vocacional implica la evaluación de las capacidades motoras finas y groseras y la capacidad cognitiva para determinar la probabilidad de trabajar. El especialista en este tratamiento debe ayudar al paciente a identificar posibles puestos de trabajo y determinar la necesidad de equipos de ayuda o modificaciones en el puesto de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan un abordaje parecido para identificar y facilitar la participación en actividades de ocio, deportivas o de otro tipo.

La asistencia emocional trata de evitarla la despersonalización y la depresión casi inevitable tras la pérdida del control corporal. La asistencia emocional resulta fundamental para que todos los demás componentes de la rehabilitación tengan éxito, y debe acompañarse de esfuerzos para educar al paciente y facilitar la participación activa de la familia o los amigos.

Los tratamientos que están investigándose tratan de estimular la regeneración y minimizar la formación de tejido de heridas en la médula lesionada. Tales tratamientos incluyen inyecciones de autólogo, se incubaron macrófagos; oligodendrocitos de células madre embrionarias humanas derivadas; células madre neurales; y factores tróficos. La investigación con células madre está en estudio; muchos estudios en animales han mostrado resultados prometedores y ha habido varias fases I y II de los ensayos clínicos en humanos.

Conceptos clave

  • Las lesiones sospechosas de la médula espinal en los pacientes que tienen un mecanismo de lesión de alto riesgo (incluyendo menores caídas en los ancianos), un sensorio alterado, déficit neurológicos que sugieren lesión de la médula, o sensibilidad espinal localizada.

  • Para asegurar el reconocimiento de lesiones incompletas de la médula espinal, la función motora de prueba y la función sensorial (incluyendo ligero toque, pinchazo y sensación de posición) y compruebe si hay debilidad desproporcionada en las extremidades superiores.

  • Inmediatamente inmovilizar la columna vertebral en pacientes con riesgo.

  • Se encargará de TC inmediato o, si está disponible, la RM.

  • Se encargará de la cirugía dentro de las 24 horas de una lesión si los pacientes tienen lesiones incompletas de médula.

  • Tratar lesión medular irreversible con la rehabilitación multimodal y los fármacos que controlan la espasticidad.

Traumatismos medulares en niños

Aunque los niños < 10 años tienen la menor frecuencia de lesiones medulares, éstas no son raras. En niños < 8 años, las lesiones medulares cervicales suelen producirse por encima de C4, mientras que en los > 8 años son más frecuentes las lesiones en C5 a C8. Cada vez tiene más importancia el reconocimiento de las lesiones medulares sin evidencia de alteraciones radiológicas (síndrome SCIWORA, spinal cord injury without evidence of radiologic abnormality syndrome). Este tipo de lesiones se produce de forma casi exclusiva en niños y se asocian con una tracción directa sobre la médula, conmoción medular o lesiones vasculares.

Diagnóstico

Debe sospecharse que cualquier niño implicado en un accidente de tráfico, que se cae desde una altura 3 m o que sufre lesiones por inmersión padece una lesión medular hasta que el examen y los estudios radiológicos demuestren lo contrario. En los niños que tienen síntomas incluso transitorios de disfunción neurologica o dolores lacinantes en la columna vertebral o las extremidades y un mecanismo de lesión compatible con lesión de la médula espinal debe sospecharse una lesión medular sin evidencia radiológica.

Tratamiento

El tratamiento es similar al de los adultos, con inmovilización y control de la adecuación de la oxigenación, la ventilación y la circulación. La terapia puede incluir corticoides en dosis altas (mismas dosis ajustadas según el peso como en adultos). Los niños con un traumatismo medular grave deben ser trasladados a un centro de traumatología pediátrica lo más pronto posible.

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