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Traumatismos de cráneo

Por James E. Wilberger, MD, Professor of Neurosurgery;Unaffiliated Neurosurgical Consultant, Drexel University School of Medicine;National Football League ; Derrick A. Dupre, MD, Department of Neurological Surgery, Allegheny General Hospital

Información:
para pacientes

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Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función cerebral. El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con estudios radiológicos (sobre todo, TC). El tratamiento inicial consiste en el apoyo respiratorio, la oxigenación y el control de la TA. A veces, suele ser necesaria la cirugía en pacientes con lesiones más graves para colocar monitores de seguimiento y tratar la elevación de la presión intracraneana, descomprimir el cerebro si la presión intracraneana aumenta o eliminar hematomas intracraneanos. En los primeros días después de la lesión, el mantenimiento de la perfusión cerebral y la oxigenación adecuada y la prevención de las complicaciones del sensorio son importantes. Luego, muchos pacientes requieren rehabilitación.

En los Estados Unidos, como en gran parte del mundo, los traumatismos de cráneo son una causa común de muerte y discapacidad. Las causas incluyen accidentes de tráfico y otras relacionadas con los medios de transporte (p. ej., accidentes de bicicleta, colisiones con peatones), caídas (sobre todo ancianos y niños pequeños), agresiones y actividades deportivas (ver Conmociones cerebrales relacionadas con los deportes).

Patología

Los cambios estructurales por una lesión en el cráneo pueden ser macro o microscópicos, según el mecanismo y las fuerzas implicadas. Los pacientes con lesiones menos graves pueden no tener alteraciones estructurales macroscópicas. Las manifestaciones clínicas varían notablemente en gravedad y consecuencias. Las lesiones suelen dividirse en abiertas o cerradas.

Las lesiones abiertas implican penetración del cuero cabelludo y el cráneo (y, en general, de las meningues y el tejido cerebral subyacente). En ellas están implicados típicamente proyectiles u objetos afilados, aunque la fractura de cráneo con una laceración suprayacente por un golpe romo grave también se considera una lesión abierta.

En general, las lesiones cerradas se producen cuando se golpea la cabeza, ésta impacta contra un objeto o es agitada de forma violenta, con la consiguiente aceleración y desaceleración rápida del cerebro. La aceleración o desaceleración pueden producir lesiones en el tejido en el lugar del impacto (golpe) o en su polo opuesto (contragolpe) o producir daños difusos; los lóbulos frontales y temporales muestran una vulnerabilidad especial. Los axones y los vasos sanguíneos pueden desgarrarse o romperse. Los vasos sanguíneos rotos filtran sangre y producen contusiones, hemorragias intracerebrales o subaracnoideas y hematomas epidurales o subdurales ( Tipos comunes de traumatismos craneales).

Tipos comunes de traumatismos craneales

Trastorno

Hallazgos clínicos

Diagnóstico

Hematoma subdural agudo

Típicamente, disfunción neurológica aguda, que puede ser focal o no focal

Con hematomas pequeños puede haber una función normal

TC: hiperdensidad en el espacio subdural, con forma de media luna

Corrimiento de la línea media importante

Fractura en la base del cráneo

Derrame de LCR desde la nariz o el oído

Sangre detrás de la membrana timpánica (hemotímpano) o en el oído externo

Equimosis detrás del oído (signo de Battle) o alrededor del ojo (ojos de mapache)

TC: generalmente visible

Contusión cerebral

Grados ampliamente variables de disfunción neurológica o función normal

TC: hiperdensidades resultantes de hemorragias puntiformes de tamaños variados

Conmoción

Alteración transitoria del estado mental (p. ej., pérdida de la conciencia o memoria) que dura < 6 h

Según los hallazgos clínicos

CT: Rara vez anormal

Hematoma subdural crónico

Cefaleas graduales, somnolencia, confusión, a veces con deficiencias o convulsiones

TC: hipodensidad en el espacio subdural (anormalmente, es isodenso durante transición subaguda de hiperdenso a hipodenso)

Lesión axonal difusa

Pérdida de conciencia con duración > 6 h, pero sin deficiencias focales o posturas motoras

Según los hallazgos clínicos

TC: al principio, puede ser normal o mostrar hiperdensidades pequeñas (microhemorragias) en el cuerpo calloso, centro semiovalado, ganglio basal o tallo cerebral

RM: a menudo, anormal

Hematoma epidural

Cefalea, alteraciones de la conciencia en cuestión de horas, a veces con intervalos de lucidez

Herniación que causa hemiparesia contralateral y dilatación pupilar homolateral

TC: hiperdensidad en el espacio epidural, forma lenticular clásica y arteria meníngea media (fosa temporal) debido a una fractura del hueso temporal

Hemorragia subaracnoidea

Típicamente, la función normal

Ocasionalmente, disfunción neurológica aguda

TC: hiperdensidad dentro del espacio subaracnoideo de la superficie cerebral; a menudo, recubre los surcos

Conmoción

La conmoción (ver Conmociones cerebrales relacionadas con los deportes) se define como una alteración transitoria y reversible del estado mental tras un traumatismo (p. ej., pérdida de consciencia o la memoria, confusión) que dura de segundos a minutos pero que de forma arbitraria se define como de < 6 horas de duración. No se producen lesiones estructurales macroscópicas en el encéfalo y no quedan lesiones residuales neurológicas graves, aunque la discapacidad temporal puede ocurrir debido a los síntomas, como náuseas, cefaleas alteraciones de la memoria, y dificultad de concentración (síndrome posconmoción) que suele resolverse en algunas semanas.

Contusiones cerebrales

Las contusiones (hematomas cerebrales) pueden asociarse con las lesiones abiertas (incluidas las penetrantes) o cerradas y pueden alterar muchas funciones cerebrales según su tamaño y localización. Las contusiones de mayor tamaño producen edema cerebral difuso con aumento de la presión intracraneana (PIC). Las contusiones pueden agrandarse en las horas y días posteriores a la lesión inicial y causar deterioro neurológico.

Daño axonal difuso

El daño axonal difuso se produce cuando la desaceleración rotatoria determina fuerzas de cizallamiento que provocan una rotura difusa y generalizada de las fibras axonales y las vainas de mielina. Unas pocas lesiones con daño axonal difuso pueden producirse tras un traumatismo craneoencefálico menor. No se reconocen lesiones macroscópicas estructurales, pero es frecuente encontrar pequeñas hemorragias petequiales en la sustancia blanca con la TC (y el estudio histológico). El daño axonal difuso puede definirse clínicamente como una pérdida de la conciencia que dura > 6 horas en ausencia de una lesión específica focal. El edema secundario a la lesión suele aumentar la presión intracraneana (PIC) y provocar diversas manifestaciones (ver Traumatismos de cráneo : Fisiopatología). El daño axonal difuso es la lesión típica del síndrome del bebé sacudido.

Hematomas

Los hematomas (colecciones de sangre dentro o alrededor del encéfalo) pueden producirse en las lesiones penetrantes o cerradas y pueden ser epidurales, subdurales o intracerebrales. La hemorragia subaracnoidea (HSA—hemorragia dentro del espacio subaracnoideo—ver Hemorragia subaracnoidea (HSA)) es frecuente en los traumatismo de cráneo, aunque la apariencia en la TC no suele ser la misma que la hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Los hematomas subdurales aluden a la presencia de sangre entre la duramadre y la pia-aracnoides. Los hematomas subdurales agudos, que con frecuencia se deben a la laceración del cerebro o de las venas corticales o el arrancamiento de las venas que conectan la corteza y los senos durales, pueden producirse tras una caída o un accidente de tránsito. La compresión del cerebro por el hematoma y la inflamación cerebral debida al edema o la hiperemia (aumento de flujo sanguíneo debido al engrosamiento de vasos sanguíneos) pueden incrementar la PIC. Cuando se producen ambos procesos, la morbimortalidad puede ser importante. Un hematoma subdural crónico puede aparecer y producir síntomas gradualmente durante varios días posteriores al traumatismo. Estos hematomas son más frecuentes en los alcoholicos y ancianos (sobre todo tratados con antiplaquetarios o anticoagulantes), o en aquellos con atrofia cerebral). que pueden considerar que el traumatismo craneoencefálico ha sido relativamente trivial o incluso lo olvidan. A diferencia del hematoma subdural agudo, son raros el edema y el aumento de la PIC.

Los hematomas epidurales son acumulaciones de sangre entre el cráneo y la duramadre y son menos frecuentes que los subdurales. Los hematomas epidurales suelen deberse a una hemorragia arterial, debida clásicamente a la lesión de la arteria meníngea media por una fractura del hueso temporal. Sin intervención, los pacientes con hematomas arteriales epidurales se deterioran y mueren con rapidez. Los hematomas epidurales de origen venoso y pequeños no suelen causar la muerte.

Los hematomas intracerebrales son colecciones de sangre dentro del propio cerebro. Se deben a la coalescencia de contusiones. No está bien definida la diferencia entre una contusión y un hematoma intracerebral. El aumento de la PIC, la herniación y la insuficiencia del tronco del encéfalo pueden producirse, sobre todo en las lesiones del lóbulo temporal o el cerebelo.

Fracturas de cráneo

Por definición, las lesiones penetrantes implican una fractura. Las lesiones cerradas también pueden provocar una fractura de cráneo, que puede ser lineal, deprimida o conminuta. La presencia de una fractura indica que participó una fuerza importante. Aunque, la mayoría de los pacientes con fracturas lineales sencillas y sin trastornos neurológicos no suelen considerarse de alto riesgo, los pacientes con cualquier fractura asociada con deficiencia neurológica se encuentran en mayor riesgo de hematomas intracraneales. Las fracturas que implican riesgos especiales incluyen

  • Fracturas deprimidas: estas fracturas tienen el máximo riesgo de desgarro de la duramadre o de lesiones del encéfalo subyacente.

  • Fracturas de hueso temporal que atraviesan la zona de la arteria meníngea media: en estas fracturas, un hematoma epidural es un riesgo.

  • Fracturas que atraviesan uno de los senos durales principales pueden provocar una hemorragia significativa y un hematoma epidural o subdural venoso. Los senos venosos lesionados pueden más adelante trombosar y causar infarto cerebral.

  • Fracturas que involucran el canal carotídeo: estas fracturas pueden determinar una disección de la arteria carótida.

  • Fracturas del hueso occipital y la base del cráneo (huesos de la base): estos huesos son duros y gruesos; por tanto, las fracturas en estas zonas indican un impacto grave. Las fracturas de la base del cráneo que alcanzan la porción petrosa del hueso temporal suelen lesionar las estructuras del oído medio e interno y pueden alterar la función de los nervios facial, acústico y vestibular.

  • Fracturas en lactantes: las meninges pueden quedar atrapadas en una fractura lineal de cráneo con el posterior desarrollo de un quiste leptomeníngeo y crecimiento de la fractura original (fractura en expansión).

Fisiopatología

La función cerebral puede alterarse de forma inmediata por una lesión directa (p. ej., aplastamiento, laceración) del tejido cerebral. Las lesiones posteriores pueden producirse al poco tiempo por una cascada de acontecimientos que se inicia tras la lesión inicial.

Los traumatismo craneoencefálico de cualquier tipo pueden provocar edema en los tejidos lesionados. La bóveda craneana tiene un tamaño fijo (definido por el cráneo) y está llena casi completamente de un líquido que no puede comprimirse (LCR) y un tejido cerebral mínimamente compresible; en consecuencia, cualquier tumefacción por edema, hemorragia o hematoma no dispone de lugar para expandirse y produce un aumento de la PIC. El flujo sanguíneo cerebral es proporcional a la presión de perfusión cerebral (PPC), que es la diferencia entre la tensión arterial media (TAM) y la PIC media. Por eso, Cuando la PIC disminuyepor debajo de 50 mm Hg, el tejido cerebral sufre isquemia. La isquemia y el edema pueden desencadenar varios mecanismos secundarios (p. ej., liberación de neurotransmisores excitatorios, Ca intracelular, radicales libres y citocinas) y causar daño celular adicional, edema y aumento de la PIC. Las complicaciones sistémicas derivadas del traumatismo (p. ej., hipotensión, hipoxia) pueden contribuir también a la isquemia cerebral y suelen denominarse agresiones cerebrales secundarias.

Una PIC muy elevada produce inicialmente una disfunción global del cerebro. Si esta elevación de la PIC no se resuelve, puede empujar el tejido cerebral que atraviesa la tienda del cerebelo y el agujero occipital y determinar una herniación tisular (ver Herniación encefálica.), con el consiguiente aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad. Si la PIC aumenta hasta igular la TAM, la PPC se vuelve cero, lo que se traduce en una isquemia cerebral completa, que produce rápidamente la muerte cerebral; la ausencia de flujo sanguíneo craneano puede emplearse como criterio de muerte cerebral (ver Muerte cerebral).

La hiperemia y el aumento del flujo sanguíneo cerebral pueden ser el resultado de una lesión por conmoción en adolescentes y niños. El síndrome del segundo impacto es una entidad rara y debatida definida como el súbito aumento de la PIC ya veces la muerte después de un segundo traumatismo que se prolonga antes de la completa recuperación a partir de una lesión menor de la cabeza. Se atribuye a la pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que conduce a una congestión vascular, aumento de la PIC y herniación.

Signos y síntomas

Inicialmente, la mayoría de los pacientes con un traumatismo de cráneo pierden el conocimiento (en general, segundos o minutos) aunque, cuando las lesiones son menores, algunos sólo sufren confusión o amnesia (que suele ser retrógrada y resulta en la pérdida de memoria de un periodo de entre segundos y unas pocas horas antes de la lesión). Los niños pequeños se vuelven irritables. Algunos enfermos sufren convulsiones, a menudo en la primera hora o durante el primer día. Tras estos síntomas iniciales, los pacientes pueden estar totalmente despiertos y alertas o mostrar cierto grado de alteración de la conciencia y la función, que van desde una leve confusión al estupor y el coma. La duración de la pérdida de la conciencia y la gravedad de la obnubilación son aproximadamente proporcionales a la gravedad de la lesión, aunque son inespecíficos.

La Escala del Coma de Glasgow (GCS— Escala del Coma de Glasgow*) es un sistema de puntuación rápido y reproducible que puede emplearse en el examen inicial para medir la gravedad del traumatismo craneoencefálico. Se basa en la apertura de los ojos y la mejor respuesta verbal y motora. Una puntuación de 3 indica una lesión potencialmente mortal, sobre todo si ninguna de las pupilas responde a la luz y faltan las respuestas oculovestibulares. Una puntuación inicial más alta suele predecir una mejor recuperación. Por definición, la gravedad de un traumatismo craneoencefálico se define por la Escala de Coma de Glasgow:

  • 14 a 15 es una traumatismo craneoencefálico leve

  • 9 a 13 es un traumatismo craneoencefálico moderado

  • 3 a 8 es un traumatismo craneoencefálico grave

Escala del Coma de Glasgow*

Área evaluada

Respuesta

Puntos

Apertura de ojos

Abre espontáneamente

4

Abre los ojos tras recibir una orden verbal

3

Abre en respuesta a la aplicación de dolor en los miembros o el esternón

2

Ninguna

1

Verbal

Orientado

5

Desorientado, pero puede responder a preguntas

4

Respuestas inadecuadas, palabras discenibles

3

Lenguaje incomprensible

2

Ninguna

1

Motora

Obedece a las órdenes de moverse

6

Responde al dolor con movimientos intencionales

5

Se aleja de los estímulos dolorosos

4

Responde al dolor con flexión anormal (espástica) (rigidez de decorticación)

3

Responde al dolor con extensión anormal (rigidez) (rigidez de descerebración)

2

Ninguna

1

*Las puntuaciones combinadas < 8 se consideran como coma.

Adaptado de Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2:81–84; 1974.

La predicción de la gravedad del TC y el pronóstico pueden refinarse de forma más precisa teniendo en consideración los hallazgos de la TC y los otros factores. Algunos pacientes con traumatismo de cráneo inicialmente moderado y unos pocos con uno inicialmente leve se deterioran. Para los niños y lactantesm se usa la Escala del Coma de Glasgow modificada ( Escala del Coma de Glasgow modificada para lactantes y niños). Como la hipoxia y la hipotensión pueden disminuir la escala de coma de Glasgow, los valores después de una reanimación por daño cardiopulmonar son más específicos para el detererioro cerebral que los valores determinados antes de la reanimación. De manera similar, los fármacos sedantes y paralizantes pueden disminuir los valores de la Escala de Glasgow y deben evitarse antes de que se realice la evaluación neurológica.

Perlas y errores

  • Retrasar el uso de sedantes y medicamentos paralizantes hasta después de la exploración neurológica completa siempre que sea posible.

Escala del Coma de Glasgow modificada para lactantes y niños

Área valorada

Lactantes

Niños

Puntuación*

Apertura de los ojos

Los abre espontáneamente

Los abre espontáneametne

4

Los abre en respuesta a estímulo verbal

Los abre en respuesta a estímulo verbal

3

Los abre sólo en respuesta al dolor

Los abre sólo en respuesta al dolor

2

Ausencia de respuesta

Ausencia de respuesta

1

Respuesta verbal

Gemidos y farfullidos

Orientada y apropiada

5

Llanto irritable

Confusa

4

Llora en respuesta al dolor

Palabras inadecuadas

3

Se queja en respuesta al dolor

Palabras incomprensibles o sonidos inespecíficos

2

Ausencia de respuesta

Ausencia de respuesta

1

Respuesta motora

Se mueve espontánea e intencionalmente

Obedece órdenes

6

Se retira al tocarlo

Localiza el estímulo doloroso

5

Se retira en respuesta al dolor

Se retira en respuesta al dolor

4

Responde al dolor con una postura de rigidez de decorticación (flexión anormal)

Responde al dolor con una postura de rigidez de decorticación (flexión anormal)

3

Responde al dolor con una postura de rigidez de descerebración (extensión anormal)

Responde al dolor con una postura de rigidez de descerebración (extensión anormal)

2

Ausencia de respuesta

Ausencia de respuesta

1

*Una puntuación 12 sugiere un traumatismo de cráneo grave. Una puntuación < 8 sugiere la necesidad de intubación y ventilación urgente. Una puntuación 6 indica la necesidad de controlar la presión intracraneana.

Si el paciente está intubado, inconsciente o no habla, la parte más importante de la escala es la respuesta motora. Debe valorarse con mucho cuidado dicha parte.

Adaptado de Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. In Textbook of Pediatric Intensive Care, edited by MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.

Los síntomas de tipos específicos de TBI

Los síntomas de varios tipos de traumatismo craneoencefálico pueden solaparse considerablemente.

Los síntomas del hematoma epidural en general aparecen dentro de los minutos a horas después de la lesión (el período sin síntomas se denomina intervalo de lucidez) y consisten en cefaleas que se intensifican, disminución del nivel de conciencia y fallas neurológicas focales (p. ej., hemiparesia). La dilatación de las pupilas con pérdida de la reacción hacia la luz suele indicar herniación. Algunos pacientes pierden la conciencia, luego tienen un intervalo transitorio de lucidez y después un deterioro neurológico gradual. La mayoría de los pacientes con hematomas subdurales tienen pérdida inmediata de conciencia. El hematoma intracerebral y subdural pueden causar déficit neurológico focal como una hemiparesia o la disminución progresiva de la conciencia. La disminución progresiva de la conciencia puede ser el resultado de cualquier cosa que aumente la PIC (p. ej., hematoma, edema, hiperemia).

El aumento de la PIC a veces provoca el vómito, pero este síntoma es inespecífico. El incremento considerable de la PIC se manifiesta clásicamente como una combinación de hipertensión, bradicardia y depresión respiratoria (tríada de Cushing); la respiración suele ser lenta e irregular. La lesión cerebral difusa grave o el aumento marcado de la PIC pueden provocar rigidez de decorticación o descerebración; ambos signos se consideran de mal pronóstico.

La herniación transtentorial (ver Herniación encefálica.) puede casar coma, pupilas midriáticas uni o bilaterales y arreactivas, hemiplejía (en general en el lado opuesto a una pupila midriática unilateral) y tríada de Cushing.

La fractura de la base del cráneo puede asociarse con un drenaje de LCR por la nariz (rinorrea de LCR) o el oído (otorrea del LCR), con la presencia de sangre detrás de la membrana timpánica o en el conducto auditivo externo si la membrana timpánica está rota y con equimosis detrás del oído (signo de Battle) o en la región periorbitaria (ojos de mapache). La pérdida del sentido del olfato o del oído en general es inmediata, aunque esta pérdida puede no ser notada hasta que el paciente recupera la conciencia. La función del nervio fcial puede deteriorarse inmediatamente o después de varios días. Otras fracturas de la bóveda craneana pueden a veces palparse, especialmente a través de una laceración del cuero cabelludo, como una zona de depresión o un escalón. Sin embargo, la sangre bajo la galea aponeurótica puede simular una deformidad en escalón.

Los hematomas subdurales crónicos pueden manifestarse con cefaleas diurnas que se intensifican, mareos fluctuantes o confusión (que puede confundirse con una demencia en fase precoz) y una hemiparesia leve a moderada.

Síntomas a largo plazo

La amnesia puede persistir y ser retrógrada o anterógrada (p. ej., para acontecimientos que siguen a la lesión). El síndrome posconmoción, que suele observarse tras una conmoción grave, incluye cefaleas, vértigo, cansancio, dificultad para concentrarse, amnesia variable, depresión, apatía y ansiedad. En general, se altera o se pierde el sentido del olfato (y por tanto, del gusto) y a veces la audición, y es menos frecuente que se pierda la vista. Los síntomas suelen resolverse espontáneamente en semanas a meses.

Una serie de deficiencias cognitivas y neuropsiquiátricas pueden persistir tras un traumatismo craneoencefálico grave, o moderado, o incluso leve, sobre todo en presencia de lesiones estructurales significativas. Los problemas frecuentes incluyen amnesia, cambios en el comportamiento (p. ej., agitación, impulsividad, desinhibición, falta de motivación), labilidad emocional, alteraciones del sueño y disminución del rendimiento intelectual.

En un pequeño porcentaje de pacientes aparecen convulsiones tardías (> 7 días después del traumatismo), pero incluso pueden ser semanas o años después. A veces también se producen alteraciones motoras de tipo espástico, los trastornos de la marcha o el equilibrio, la ataxia y las pérdidas sensitivas.

Tras un traumatismo craneoencefálico que destruye las funciones cognitivas del prosencéfalo sin afectar el tronco puede producirse un estado vegetativo persistente (ver Estado vegetativo y estado mínimamente consciente). No hay capacidad de mantener una actividad mental conciente, aunque los reflejos autónomos y motores y los ciclos normales de vigilia-sueño están conservados. Pocos pacientes recuperan una función neurológica normal cuando el estado vegetativo persistente dura más de 3 meses tras la lesión y casi ninguno se recupera pasados los 6 meses.

La función neurológica tiende a mejorar durante al menos 2 años tras un traumatismo craneoencefálico, y es más rápida en los primeros meses.

Diagnóstico

  • Evaluación inicial rápida del traumatismo

  • Examen neurológico y determinación de la Escala del Coma de Glasgow

  • TC

(Para un ejemplo de cómo seleccionar, diagnosticar, y tratar las lesiones de la cabeza en un sistema en el cual la TC y en especial los cuidados traumatológicos se usan de manera más selectiva que en los Estados Unidos, véase también la guía de práctica del National Institute for Clinical Excellence of the United Kingdom Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults.)

Medidas iniciales

Debe realizarse una evaluación global inicial de las lesiones (ver Abordaje del paciente traumatizado : Evaluación y tratamiento). El diagnóstico y el tratamiento se realizan simultáneamente en pacientes con lesiones graves.

Una evaluación neurológica rápida y dirigida es parte de la evaluación inicial y debe incluir los componentes de la Escala de Glasgow, la permeabilidad de las vías aéreas y la respiración y la actividad oculomotora. Se debe examinar al paciente antes de administrar sedantes o relajantes musculares. Los pacientes deben ser evaluados con frecuencia (cada 15 a 30 min inicialmente; luego de la estabilización, cada hora). La mejoría o el deterioro posterior ayudan a determinar la gravedad y el pronóstico de las lesiones.

Evaluación clínica completa

El exámen neurológico completo se realiza tan pronto como el paciente esté lo bastante estable. Los niños deben ser examinados con detenimiento para descartar hemorragias retinianas, que pueden indicar un síndrome del niño sacudido. El estudio del fondo de ojo puede revelar desprendimientos de retina traumáticos y la ausencia de pulsaciones venosas retinianas debido a la elevación de la PIC, pero el examen puede ser normal a pesar de la lesión cerebral. La conmoción se diagnostica cuando la pérdida de conciencia o de memoria dura < 6 horas y los síntomas no se explican por una lesión cerebral vista en neuroimágenes. El daño axonal difuso se sospecha cuando la pérdida de conciencia excede las 6 horas y se visualizan microhemorragias en la TC. El diagnóstico de otros tipos de traumatismo craneoencefálico se realiza mediante TC o RM.

Estudios neurológicos por la imagen

Los estudios por la imagen deben solicitarse siempre en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, escore de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales, vómitos persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura. Muchos médicos solicitan una TC en todos los pacientes con traumatismos incluso triviales, por las graves consecuencias clínicas y medicolegales de no diagnosticar un hematoma, pero los médicos deberian balancear esto contra el riesgo posible de los acontecimientos adversos relacionados con la radiación de la TC en pacientes más jóvenes.

Aunque las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas craneales, no pueden ayudar a evaluar el cerebro y postergan la toma de imagenes más definitivas; por lo tanto, no es usual solicitar radiografías simples. La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar hematomas, contusiones, fracturas craneales (para confirmar la sospecha clínica de fractura de cráneo se toman cortes finos, que, porque, de otra manera, estas lesiones serían invisibles ,) y, a veces, daño axonal difuso. En la TC, las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en comparación con el tejido cerebral. Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el territorio de la arteria meníngea media. Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con forma de media luna que recubre el tejido cerebral. Un hematoma subdural crónico aparece hipodenso en comparación con el tejido cerebral, mientras que el hematoma subdural subagudo puede tener una radiopacidad similar a la del tejido cerebral (isodenso). El hematoma subdural isodenso, en particular si es bilateral y simétrico, puede aparecer sólo levemente anormal. En pacientes con anemia grave, un hematoma subdural agudo puede aparecer isodenso con tejido cerebral. Los hallazgos pueden diferir de estas apariencias clásicas en cada paciente. Los signos de efecto masa incluyen borramiento sulcal, compresión ventricular y cisternal y desplazamiento de la línea media. La ausencia de estos hallazgos no excluye aumento de la PIC, y el efecto de masa puede estar presente con PIC normal. Un corrimiento de > 5 mm de la línea media suele considerarse indicación de evacuación quirúrgica del hematoma.

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de hematoma subdural crónico en pacientes que tienen cambios inexplicables estado mental y los factores de riesgo, incluyendo pacientes de edad avanzada que toman antiagregantes o anticoagulantes o medicamentos que tienen atrofia cerebral y alcohólicos, incluso si no hay antecedentes de traumatismo y si las imágenes cerebrales en principio no muestran evidentes anormalidades.

La RM puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones más sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. En general, es más sensible que la TC para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos muy pequeños y subdurales crónicos. La evidencia preliminar sin confirmar sugiere que ciertos hallazgos de la RM predicen el pronóstico. La angiografía, la angioTC y la angioresonancia magnética son útiles para evaluar el daño vascular. Por ejemplo, se sospecha una lesión vascular cuando los hallazgos de la TC son inconsistentes con el examen físico (p. ej., hemiparesia con una TC normal o no diagnóstica debido a la sospecha de isquemia en evolución secundaria a trombosis vascular o embolia debido a una disección de la arteria carótida).

Pronóstico

En los estados Unidos, los adultos con un traumatismo de cráneo grave que reciben tratamiento tienen una mortalidad del 25 al 33%. La mortalidad es menor cuanto más altos sean los valores de la puntuación de Glasgow. La mortalidad es menor en niños 5 años ( 10% con un valor de la Escala de Coma de Glasgow de 5 a 7). En conjunto, los niños tienen un pronóstico mejor que los adultos con lesiones comparables.

La inmensa mayoría de los pacientes con un traumatismo de cráneo leve conservan una función neurológica buena. En los traumatismo de cráneo moderados a graves, el pronóstico no es tan bueno, aunque es bastante mejor de lo que se cree en general. La escala más comúnmente usada para valorar el pronóstico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico es la Escala de Pronóstico de Glasgow. En ella, las evoluciones posibles son

  • Recuperación buena (regreso al nivel de función previo)

  • Discapacidad moderada (capaz de cuidarse por sí mismo)

  • Discapacidad grave (incapaz de cuidarse por sí mismo)

  • Vegetativo (sin función cognitiva)

  • Muerte

Mas del 50% de los adultos con traumatismo de cráneo grave se recuperan bien o tienen solo una discapacidad moderada. La aparición y la duración del coma después de un traumatismo craneoencefálico son predictores fuertes de discapacidad. De los pacientes que exceden las 24 horas de coma, el 50% tiene una grave secuela neurológica persistente, y el 2 al 6% permanece en un estado vegetativo persistente a los 6 meses. En los adultos con traumatismo craneoencefálico grave, la recuperación se produce más rápidamente dentro de los 6 meses iniciales. Pequeñas mejorías continuan tal vez por varios años. Los niños tienen una mejor recuperación inmediata de un traumatismo de cráneo independientemente de la gravedad y siguen mejorando por un período más largo.

Las deficiencias congnitivas con alteraciones de la concentración, la atención y la memoria y diversos cambios de la personalidad son una causa más frecuente de discapacidad para las relaciones sociales y el trabajo que las alteraciones motoras o sentivas. Es raro que la anosmia postraumática o la ceguera traumática aguda resuelvan pasados los 3 a 4 meses. La hemiparesia y la afasia suelen desaparecer, salvo en los ancianos.

Tratamiento

  • Para las lesiones leves, alta y observación en el hogar

  • Para las lesiones moderadas y graves, optimización de la ventilación, oxigenación y perfusión cerebrales; tratamiento de las complicaciones (p. ej., aumento de la PIC, convulsiones, hematomas) y rehabilitación

Las lesiones no craneanas múltiples, que pueden producirse en los accidentes de tráfico o las caídas, suelen requerir un tratamiento simultáneo. La reanimación inicial de los enfermos traumatológicos se analiza en otra sección (ver Abordaje del paciente traumatizado).

En la escena de la lesión, debe asegurarse que la vía aérea esté despejada y controlar las hemorragias externas antes de movilizar al paciente. Es preciso tener especial cuidado de no desplazar la columna u otros huesos para proteger la médula espinal y los vasos sanguíneos. Debe mantenerse la inmovilización adecuada con un collar cervical y usar una tabla espinal larga hasta determinar que toda la columna está estable mediante el examen físico y las pruebas radiológicas correspondientes (ver Traumatismos de columna : Diagnóstico). Después de una evaluación neurológica inicial rápida, debe aliviarse el dolor con opiáceos de acción corta (como fentanilo).

En el hospital, después de una evaluación inicial rápida deben registrarse los hallazgos neurológicos (Escala de Coma de Glasgow y reacción pupilar), la TA, el pulso y la temperatura con frecuencia durante varias horas, porque un deterioro de cualquier tipo obliga a un asistencia rápida. Los resultados de la determinación seriada de la Escala de Coma de Glasgow y la TC permiten clasificar la gravedad de las lesiones, lo cual contribuye al tratamiento ( Tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas sobre la base de la gravedad de la lesión).

Tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas sobre la base de la gravedad de la lesión

Gravedad

Puntaje GCS

Tratamiento

Leve

14–15

Observación en el hogar

Moderado

9–13

Observación en el hospital

Grave

3–8

Secuencia rápida de intubación

Cuidados intensivos

Monitorización y tratamiento del aumento de la presión intracraniana según necesidad

GCS = Escala del Coma de Glasgow.

La piedra angular del tratamiento de todos los pacientes es mantener un intercambio de gases pulmonares adecuado y la perfusión cerebral para evitar lesiones cerebrales secundarias. Un tratamiento intensivo precoz de la hipoxia, la hipercapnia, la hipotensión y del aumento de la PIC permite evitar las complicaciones secundarias. Las hemorragias por las lesiones (externas e internas) deben controlarse rápidamente según demanda y es preciso reponer pronto el volumen intravascular con el líquido más adecuado (salino al 0,9% ) o, a veces, una transfusión de sangre para mantener la perfusión cerebral. Los líquidos hipotónicos (en especial, glucosado al 5%) están contraindicados porque contienen demasiada agua libre, lo cual puede aumentar la PIC y el edema cerebral.

Otras complicaciones que deben descartarse y prevenirse son la hipertermia, la hiponatremia, la hiperglucemia y los desequilibrios hídricos.

Lesiones leves

La lesión es leve (según la Escala de Glasgow) en el 80% de los pacientes con traumatismo de cráneo que acuden a urgencias. Si se produce una pérdida de conciencia breve o no llega a producirse y los pacientes tienen signos vitales estables, una TC de cráneo normal y una función neurológica y mental normales (que incluyen resolución de cualquier intoxicación), pueden recibir el alta para su domicilio siempre que sus familiares o amigos puedan vigilarlos de forma estrecha durante 24 horas más. Estos observadores deben recibir instrucciones de regresar al hospital con el enfermo si aparece cualquiera de las siguientes complicaciones:

  • Disminución del nivel de conciencia

  • Déficits neurológicos focales

  • Empeoramiento del dolor de cabeza

  • Vómitos

  • El deterioro de la función mental (p. ej., parece confundido, no puede reconocer a las personas, se comporta de manera anormal)

  • Convulsiones

Los pacientes con cambios neurológicos mínimos o nulos pero que tengan alteraciones menores en la TC de cráneo deben ser internados para observación y se debe realizar una TC de control a las 8 a 12 horas si los síntomas persisten. Los pacientes que no presentan alteraciones neurológicas pero sí anomalías leves en la TC (p. ej., contusiones pequeñas, hematomas subdurales pequeños sin efecto de masa o hemorragia subaracnoidea traumática pequeña) pueden necesitar sólo una TC de seguimiento a las 24 h. Con una TC estable y examen neurológico normal, los pacientes pueden ser dados de alta.

Lesión moderada y grave

(Véase también la guía de la Brain Trauma Foundation del American Association of Neurological Surgeons Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.) La lesión es moderada en el 10% de los pacientes que tienen un traumatismo de cráneo que acuden a urgencias. A menudo, no necesitan intubación ni ventilación mecánica (salvo que existan otras lesiones) ni monitorización de la PIC. Sin embargo, como pueden deteriorarse, estos enfermos deben ser internados y observados aunque la TC de cráneo sea normal.

La lesión son graves en el 10% de los pacientes con un traumatismo craneoencefálico que acuden a urgencias. Son ingresados en la UCI. Como en general presentan alteraciones de los reflejos protectores de las vías aéreas y aumento de la PIC, se debe realizar una intubación endotraqueal mientras se adoptan medidas para evitar el aumento de la PIC. Es preciso mantener la monitorización estrecha de la escala de Glasgow y la respuesta pupilar y repetir la TC, en particular si existe un aumento inexplicable de la PIC.

Hipertensión intracraneana

Los principales tratamientos para los pacientes con PIC incluyen

  • Secuencia rápida de intubación orotraqueal

  • Ventilación mecánica

  • Monitoreo de la PIC y CCP

  • Sedación en curso según sea necesario

  • Mantener euvolemia y osmolaridad sérica de 295 a 320 mOsm/kg

  • Para aumento intratable de la PIC, posiblemente drenaje de LCR, hiperventilación temporaria, craneotomía descompresiva o coma con pentobarbital

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico que necesiten soporte de las vías aéreas o respiración mecánica atraviesan una secuencia rápida de intubación oral (usando miorrelajantes) en lugar de intubación nasotraqueal despiertos (ver Revisión de insuficiencia respiratoria), la cual puede causar tos y aracadas y, por ende, elevar la PIC. Se usan fármacos para minimizar el aumento de la PIC cuando se manipula las vías aéreas (p. ej., administrar lidocaína 1,5 mg/kg IV 1 a 2 min antes de dar el fármaco miorrelajante). El etomidato es una buena elección como agente inductor porque tiene efectos mínimos sobre la TA; la dosis IV en adultos es de 0,3 mg/kg (o 20 mg para un adulto de tamaño medido), y en niños es de 0,2 a 0,3 mg/kg. Como alternativa, si no se produce hipotensión y es poco probable y puede disponerse con más facilidad de propofol, es posible intubar administrando 0,2 a 1,5 mg/kg IV. La succinilcolina 1,5 mg/kg IV se usa típicamente como relajante muscular.

La pulsioximetría y los gases en sangre (si es posible, con determinación del CO2) deben usarse para valorar la adecuación de la oxigenación y la ventilación. El objetivo es mantener un valor de Paco2 normal (38 a 42 mm Hg). La hiperventilación profiláctica (Paco2 25 a 35 mm Hg) ya no se recomienda. La Paco2 baja reduce la PIC al causar vasoconstricción cerebral, pero ésta vasoconstricción también disminuye la perfusión cerebral, pontenciando de esta forma la isquemia. Por lo tanto, la hiperventilación (blanco Paco2 de 30 a 35 mm Hg) se usa sólo durante las primeras horas y si la PIC no responde a otras medidas.

En pacientes con traumatismo craneoencefálico grave que no pueden responder órdenes sencillas, sobre todo cuando tienen una TC de cráneo anormal, se recomienda monitorizar (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Monitorización de la presión intracraneana) y controlar la PIC y la PPC. El objetivo es mantener la PIC a < 20 mm Hg y la PCC tan cerca de 60 mm Hg como sea posible. Es factible aumentar el drenaje venoso cerebral (reduciendo la PIC) elevando la cabecera de la camilla hasta 30° y manteniendo la cabeza del enfermo en la línea media. Si se necesita, se puede colocar un catéter ventricular para drenar LCR y reducir la PIC. Un estudio multicéntrico reciente encontró que no hay diferencia en la recuperación de TBI con el tratamiento dirigido por la PIC un ICP monitorear versus atención dirigida por hallazgos clínicos y CT. Sin embargo, la interpretación de estos resultados es controvertida, en parte porque la atención se proporciona en la configuración que se diferencian de las de los EE.UU., lo que limita la extrapolación de los resultados.

Prevenir la agitación, el exceso de actividad muscular (p. ej., debido a un delirio) y el dolor permite evitar aumentos de la PIC. Para la sedación, suele usarse propofol en adultos (está contraindicado en niños) porque su acción y la duración son rápidas; la dosis es de 0,3 mg/kg/h en infusión continua, que deben ajustarsegradualmente según sea necesidad (hasta 3 mg/kg/h). El bolo inicial no se usa. El efecto secundario más frecuente es la hipotensión, y el uso prolongado en dosis altas puede provocar una pancreatitis. También pueden administrarse benzodiazepinas (p. ej., midazolam, lorazepam) para la sedación, pero no actúan tan rápidamente como el propofol y las respuestas a la dosis pueden ser difíciles de predecir. Los antipsicóticos pueden retrasar la recuperación y deben evitarse en la medida de lo posible. Es raro necesitar relajantes musculares, pero si se usan debe asegurarse una sedación adecuada, dado que no será posible evaluar la agitación clínicamente. Suelen necesitarse opiáceos para un adecuado control del dolor.

Los pacientes deben mantenerse euvolémicos y con isosmolaridad o ligera hiperosmolaridad (osmolaridad diana en suero; 295 a 320 mOsm/kg). Para controlar la PIC, estudios recientes han encontrado que la solución salina hipertónica (por lo general 2% a 3%) es un agente osmótico más eficaz que el manitol. Se administra como un bolo de 2 a 3 ml / kg IV, según sea necesario o como una infusión continua de 1 ml/ kg /h. Los niveles séricos de Na se controlan y mantienen ≤ 155 mEq / l. Se pueden administrar diuréticos osmóticos (p. ej., manitol) administrados de forma IV son una alternativa para reducir la PIC y mantener la osmolaridad sérica. Sin embargo, deben reservarse para pacientes cuya situación esté deteriorándose o emplearlos antes de la cirugía en aquellos con hematomas. Se adminitran 0,5 a 1 g/kg (2,5 a 5 mL/kg) de una solución de manitol al 20% IV en 15 a 30 min y se repite en una dosis entre 0,25 a 0,5 g/kg (1,25 a 2,5 mL/kg),. que es preciso administrar con la frecuencia necesaria (en general, cada 6 a 8 h); este fármaco reduce la PIC durante unas pocas horas. El manitol debe usarse con cuidado en enfermos con coronariopatía grave, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o congestión vascular pulmonar porque este compuesto expande rápidamente el volumen intravascular. Como los diuréticos osmóticos aumentan la excreción renal de agua relacionada con el Na, el uso prolongado de manitol puede causar una depleción de agua con hipernatremia. La administración IV de 1 mg/kg de furosemida también reduce el agua corporal total, sobre todo cuando se desea evitar una hipervolemia transitoria asociada al manitol. Debe realizarse un control estrecho del equilibrio hidroelectrolítico mientras se administren diuréticos osmóticos.

Cuando el aumento de la PIC es refractario a otras intervenciones, debe considerarse la craniotomía descompresiva. Para este procedimiento, hay que extraer un colgajo óseo (que se recoloca luego) y realizar una duraplastia para permitir que el edema cerebral salga al exterior.

Una opción menos popular en la actualidad para el aumento de la PIC no tratable es el coma inducido mediante pentobarbital. Se induce el coma administrando pentobarbital 10 mg/kg IV durante 30 min, 5 mg/kg/h en 3 h, luego 1 mg/kg/h de mantenimiento. La dosis se ajusta luego para suprimir los brotes de actividad en el EEG, que debe monitorizarse continuamente. La hipotensión es frecuente y debe tratarse administrando líquidos o, en caso necesario, vasopresores.

La hipotermia sistémica terapéutica no ha resultado útil. Los corticoides no resultan eficaces para controlar la PIC y no se recomiendan; se asociaron con un peor pronóstico según los resultados de un estudio multinacional previo. Una variedad de agentes neuroprotectores está en estudio, pero hasta el momento ninguno ha demostrado eficacia en los ensayos clínicos.

Convulsiones

Las convulsiones pueden agravar la lesión cerebral y aumentar la PIC; deben prevenirse siempre que sea posible y tratarlas de forma precoz si aparecen. En los pacientes con daños estructurales importantes (p. ej., contusiones o hematomas grandes, laceración cerebral, fractura con hundimiento de cráneo) o con una puntuación en la escala de Glasgow < 10, es preciso evaluar la administración profiláctica de un anticonvulsivo. Si se utiliza fenitoína, se administra una carga de dosis de 20 mg/kg IV (a una velocidad máxima de 50 mg/min para evitar efectos secundarios de tipo cardiovascular como la hipotensión y la bradicardia). La dosis inicial de mantenimiento IV para los adultos es de 2 a 2,7 mg/kg cada 8 horas; los niños necesitan dosis más altas (hasta 5 mg/kg cada 12 horas en niños < 4 años). Deben medirse las concentraciones séricas para ajustar la dosis. La duración del tratamiento depende del tipo de lesión y el resultado del EEG. Si no se prooducen convulsiones en 1 semana, deben interrumpirse los anticonvulsivos porque no está definida la utilidad en la prevención de futuras convulsiones. Hay nuevos anticonvulsivos en estudio. La fosfenitoína, una forma de la fenitoína más soluble en agua, se utiliza en algunos pacientes sin acceso venoso central porque tiene menor riesgo de tromboflebitis cuando se administra a través de un acceso periférico. La dosis es la misma que para la fenitoína. El levetiracetam se usa cada vez más, sobre todo en pacientes con trastornos hepáticos.

Fracturas de cráneo

Las fracturas cerradas y alineadas no precisan un tratamiento específico , pero las que presentan hundimiento a veces requieren cirugía para recolocar los fragmentos, reparar la duramadre y desbridar el cerebro lesionado. Las fracturas abiertas pueden requerir desbridamiento quirúrgico a menos que no haya pérdida de líquido cefalorraquídeo y la fractura no está deprimida por el mayor espesor respecto el del cráneo. El uso de profilaxis antibiótica es controvertido por los datos limitados sobre su eficacia y la preocupación de que facilite el desarrollo de cepas resistentes a antibióticos.

Cirugía

Los hematomas intracraneanos pueden obligar a la evacuación quirúrgica de la sangre para prevenir o tratar el desplazamiento, la compresión y la herniación del encéfalo; por ende, es obligatorio consultar pronto con un neuocirujano. Sin embargo, no todos los hematomas tienen que extraerse quirúrgicamente y los intracerebrales pequeños rara vez requieren cirugía. A menudo, los pacientes con pequeños hematomas subdurales pueden ser tratados sin cirugía. Los factores que sugieren necesidad de operar incluyen un desplazamiento del cerebro respecto de la línea media > 5 mm, la compresión de las cisternas basales y el empeoramiento de los hallazgos en el examen neurológico. Los hematomas subdurales crónicos pueden requerir un drenaje quirúrgico, pero con una urgencia mucho menor que los agudos. Los hematomas grandes o epidurales de origen arterial deben tratarse quirúrgicamente, mientras que los epidurales venosos pequeños pueden controlarse con TC seriadas.

Rehabilitación

Cuando persisten las deficiencias neurológicas, se requiere rehabilitación. Es mejor que la rehabilitación sea proporcionada a través de un equipo intermultidisciplinario que combine la fisioterapia, la terapia ocupacional y cognitiva, la logoterapia, las actividades que desarrollen las habilidades, y el asesorameinto para satisfacer las necesidades emocionales y sociales del paciente (Ver también Rehabilitación para otros trastornos : Traumatismo craneoencefálico) .Grupos de apoyo paraa lesionados cerebrales pueden proporcionar ayuda a los familiares de estos pacientes.

El 50% de los pacientes cuyo coma exceda las 24 horas presentan secuelas neurológicas persistentes graves suelen requerir un prolongado período de rehabilitación, sobre todo en aspectos cognitivos y emocionales, y es necesario planificar pronto el servicio de rehabilitación.

Conceptos clave

  • El TC puede causar una amplia variedad de síntomas neurológicos, a veces incluso en ausencia de daño cerebral estructural detectable en los estudios de imagen.

  • Siga evaluación (evaluación trauma y la estabilización, la puntuación GCS, rápida y enfocada examen neurológico) con un examen neurológico más detallado cuando el paciente se encuentra estable.

  • Obtención de neuroimagen (en general TC) intensamente si los pacientes tienen más que alteraciones transitorias del nivel de conciencia, escore de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales, vómitos persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura y posiblemente otros hallazgos.

  • La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta si TBI es leve; que se pueden observar en el hogar si la neuroimagen (si está indicado) es normal y el examen neurológico es normal.

  • Admitir pacientes con TCE grave en una unidad de cuidados críticos y, para evitar injuria cerebral secundaria, los tratan agresivamente para mantener una ventilación, oxigenación y perfusión cerebral adecuada.

  • Tratar aumento de la PIC por lo general con intubación de secuencia rápida, monitorización de la PIC, la sedación, el mantenimiento de euvolemia y osmolaridad sérica normal, y las intervenciones quirúrgicas a veces (p. ej., drenaje de LCR, craneotomía descompresiva).

  • Tratar algunas lesiones quirúrgicamente (p. ej., hematomas epidurales arteriales o grandes, hematomas intracraneal con un desplazamiento de la línea línea media del cerebro > 5 mm, la compresión de las cisternas basales , el empeoramiento de los hallazgos en el examen neurológico).

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