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Fracturas de la mandíbula y las estructuras contiguas

Por Sam P. Most, MD, Stanford University

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Los traumatismos faciales romos pueden fracturar la mandíbula y otros huesos del macizo medio facial. Los síntomas dependen de la localización de la fractura. Una radiografía dental o una TC son diagnósticas. El tratamiento puede incluir cirugía y/o fijación externa.

Las fracturas de mandíbula deben sospecharse en pacientes con malaoclusión postraumática o edema y dolor localizados sobre un segmento de la mandíbula. Otros signos incluyen defectos de la superficie oclusal dental, roturas en la cresta alveolar y anestesia en el área de los nervios alveolar o el mentoniano. Algunas fracturas producen una inestabilidad palpable. Las fracturas del cóndilo mandibular suelen causar dolor preauricular, edema y limitación de la apertura de la boca (trismo). Con una fractura condílea unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado afectado cuando se abre la boca.

Las fracturas del macizo medio facial, que incluyen la región desde el reborde supraorbitario hasta los dientes maxilares, pueden producir una irregularidad en el contorno suave de las mejillas, las eminencias malares, los arcos cigomáticos o los rebordes orbitarios. La anestesia del nervio infraorbitario, el enoftalmos y la diplopía sugieren una fractura del suelo de la órbita (ver Contusiones y laceraciones oculares : Fractura en estallido). Una lesión cerca de la órbita requiere un examen oftalmológico que incluya al menos una evaluación de la agudeza visual, las pupilas y los movimientos extraoculares. El trismo y un defecto en la palpación del arco cigomático sugieren una fractura del arco cigomático. La clasificación de Le Fort (véase ver figura Clasificación de Le Fort para fracturas del macizo medio facial) puede usarse para describir las fracturas mediofaciales. La malaoclusión traumática y las fracturas de los rebordes alveolares superiores pueden sugerir una fractura maxilar que compromete la superficie oclusal. Cuando el traumatismo es lo suficientemente grave como para fracturar los huesos faciales, pueden haber asociados daño cerebral y fracturas de las vértebras cervicales. En las lesiones graves por impactos, la hemorragia y el edema debidos a las fracturas faciales pueden comprometer las vías aéreas.

Clasificación de Le Fort para fracturas del macizo medio facial

I: solo el maxilar inferior; II: reborde infraobitario; III: desprendimiento completo del macizo medio facial del cráneo (disociación craneofacial).

Es preferible realizar una radiografía dental panorámica para descartar una fractura mandibular aislada. Para diagnosticar fracturas faciales se realizan una TC (cortes de 1 mm) en los planos axial y coronal.

Tratamiento

Puede ser necesario colocar una vía aérea orotraqueal ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal para mantener la permeabilidad de la vía aérea en enfermos con hemorragia, edema o graves alteraciones tisulares. El tratamiento definitivo de una fractura facial es complejo y puede incluir la fijación interna.

Fracturas de alvéolos dentales

Las fracturas que atraviesan un alvéolo dental se consideran abiertas (expuestas) y necesitan profilaxis antibiótica oral (en general antibióticos de amplio espectro, que son particularmente efectivos contra anaerobios, como la penicilina) en forma líquida o parenteral.

Fracturas de la mandíbula

Para las fracturas de mandíbula, el tratamiento va desde sólo dieta blanda hasta la fijación maxilomandibular (cierre de la mandíbula con alambres) o una fijación rígida abierta. Si se dispone de fijación en las primeras horas tras la lesión, se debe retrasar el cierre de posibles laceraciones bucales o del labio hasta reducir la fractura. Para la fijación intermaxilar deben introducirse barras metálicas (barras en arco o arcos peine) a la superficie yugal de los dientes superiores e inferiores que luego se unen entre sí con alambres tras seguir la oclusión correcta. Los pacientes con una fijación maxilomandibular siempre deben llevar un alicate para cortar el alambre en caso de vomitos. La alimentación se restringe a líquidos, purés y suplementos. Como sólo pueden cepillarse las superficies externas de los dientes, se recomienda un lavado durante 60 segundos con 30 mL de clorhexidina al 0,12% por la mañana y por la noche para controlar la formación de placa, la infección y la halitosis. Los ejercicios de apertura mandibular suelen ayudar a recuperar la función cuando se discontinúa la fijación.

Perlas y errores

  • Asegúrese de que los pacientes con bloqueo intermaxilar siempre llevan un alicate.

Las fracturas condíleas pueden necesitar sólo 2 a 3 semanas de fijación maxilomandibular, seguidas de una dieta blanda. Sin embargo, las fracturas bilaterales, graves y muy desplazadas de los cóndilos pueden necesitar una reducción abierta para su fijación. Las fracturas condíleas de los niños no deben inmovilizarse rígidamente porque eso puede producir una anquilosis y alteraciones del desarrollo facial. Suele resultar suficiente con una fijación flexible (elástica) durante 5 a 10 días.

Fracturas del macizo medio facial

Las fracturas del macizo medio facial se tratan quirúrgicamente si causan maloclusión, enoftalmos, diplopia, anestesia del nervio infraorbitario o deformidad estética inaceptable. El tratamiento quirúrgico suele consistir en la estabilización interna con tornillos y placas finas. A menudo, la cirugía puede postergarse hasta que desaparezca el edema, en especial si su indicación no está clara. Sin embargo, si se requiere la cirugía, es mejor hacerlo dentro de los 14 días de la lesión, porque después de este tiempo, el callo óseo puede hacer la reducción difícil.

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