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Cistinuria

Por Christopher J. LaRosa, MD, Physician, Division of Pediatric Nephrology, Department of Pediatrics, Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

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para pacientes

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La cistinuria es un defecto hereditario de los túbulos renales en el que hay alteración de la reabsorción del aminoácido cistina, aumento de su excreción urinaria y cálculos de cistina en el aparato urinario. Los síntomas son cólicos causados por la litiasis y, quizá, infección urinaria o las secuelas de la insuficiencia renal. El diagnóstico se realiza determinando la excreción urinaria de cistina. El tratamiento consiste en aumento de la ingesta de líquidos y alcalinización de la orina.

La cistinuria fue clasificada fenotípicamente de acuerdo con el patrón de excreción de cistina urinaria en los padres y hermanos de los niños afectados. Los pacientes se clasificaban como de tipo I si sus padres tenían excreción normal de cistina en la orina; de tipo II o III en función del grado de aumento de la cistina urinaria. La identificación de mutaciones genéticas responsables ha llevado a una clasificación genotípica. La cistinuria tipo I se hereda como un rasgo autosómico recesivo, mientras que la no tipo I se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta en la que los heterocigotos pueden excretar cantidades aumentadas de cistina en la orina, pero rara vez lo suficiente para formar cálculos. No debe confundirse cistinuria con cistinosis (ver Síndrome de Fanconi : Síndrome de Fanconi hereditario).

Fisiopatología

El defecto primario es una disminución de la reabsorción tubular proximal renal de cistina y aumento de la concentración de cistina urinaria. La cistina es poco soluble en orina ácida, de manera que cuando su concentración urinaria supera su solubilidad, precipitan cristales y se forman cálculos renales de cistina.

Asimismo, está alterada la reabsorción de otros aminoácidos dibásicos (lisina, ornitina, arginina), pero no causa problemas porque estos aminoácidos tienen un sistema de transporte alternativo independiente del que comparten con la cistina. Además, son más solubles en orina que la cistina, y su mayor excreción no induce formación de cristales ni cálculos. Su absorción (y la de cistina) también está disminuida en el intestino delgado.

Signos y síntomas

Los síntomas, la mayoría de las veces cólico renal, pueden afectar a lactantes, pero en general aparecen entre los 10 y 30 años de edad. Puede haber infección urinaria e insuficiencia renal por obstrucción.

Diagnóstico

  • Examen microscópico del sedimento urinario

  • Determinación de la excreción urinaria de cistina

  • Análisis de cálculos renales recolectados

Se forman cálculos de cistina radiopacos en la pelvis renal o la vejiga. Son frecuentes los cálculos coraliformes. La cistina puede aparecer en la orina como cristales hexagonales de color amarillo-marrón, que son diagnósticos. La prueba de cianuro-nitroprusiato permite detectar el exceso de cistina en orina. La excreción de cistina cuantitativa es típicamente > 400 mg/día en la cistinuria (el valor normal es < 30 mg/día).

Tratamiento

  • Alta ingesta de líquidos

  • Alcalinización de la orina

  • Restricción de Na en la dieta

  • Restricción de proteínas de la dieta (cuando sea posible)

Puede desarrollarse nefropatía terminal. La disminución de la excreción urinaria de cistina disminuye la toxicidad renal y se logra aumentando el volumen de orina con suficiente ingesta de líquido para asegurar un flujo urinario de 3 a 4 L/día. La hidratación es particularmente importante de noche, cuando desciende el pH urinario. La alcalinización de la orina a pH > 7 con citrato de K o KHCO3 1 mEq/kg VO de 3 a 4 veces al día y en algunos casos acetazolamida 5 mg/kg (hasta 250 mg) VO al acostarse aumenta significativamente la solubilidad de la cistina. Una restricción leve de Na (100 mEq/día) y proteínas (0,8-1,0 g/kg por día) en la dieta, pueden ayudar a reducir la excreción de cistina.

Cuando la ingesta de líquidos es alta y la alcalinización no reduce la formación de cálculos, pueden probarse otros fármacos. La penicilamina (7,5 mg/kg VO 4 veces al día en niños pequeños y 125 mg a 0,5 g VO 4 veces al día en niños mayores) mejora la solubilidad de la cistina, pero la toxicidad limita su utilidad. Alrededor de la mitad de los pacientes presentan alguna manifestación tóxica, como fiebre, exantema, artralgias o, con menor frecuencia, síndrome nefrótico, pancitopenia o reacción similar al LES (lupus eritematoso sistémico). Con la penicilamina, deben administrarse suplementos de piridoxina (50 mg VO 1 vez al día). Se puede indicar tiopronina (100-300 mg VO 4 veces al día) en lugar de penicilamina para tratar a algunos niños pues tiene una menor frecuencia de efectos adversos. El captopril (0,3 mg/kg VO 3 veces al día) no es tan eficaz como la penicilamina, pero es mucho menos tóxico. Es muy importante el control estricto de la respuesta al tratamiento.

Conceptos clave

  • La reabsorción defectuosa de cistina urinaria aumenta los niveles de cistina en orina, llevando a la formación de cálculos renales de cistina y a veces enfermedad renal crónica.

  • Los cristales hexagonales de color marrón amarillento en la orina son patognomónicos; la excreción cuantitativa de cistina es típicamente > 400 mg/día.

  • Se debe tratar aumentando la ingesta de líquidos para lograr una diuresis de 3 a 4 L/día, y alcalinizar la orina con citrato de K o bicarbonato de K.

  • Se debe restringir el Na y las proteínas de la dieta

  • Pueden ser necesarios fármacos como penicilamina, tiopronina o captopril, aunque pueden tener efectos adversos.