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Raquitismo hipofosfatémico

(Raquitismo resistente a la vitamina D)

Por Christopher J. LaRosa, MD, Physician, Division of Pediatric Nephrology, Department of Pediatrics, Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

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El raquitismo hipofosfatémico es un trastorno caracterizado por hipofosfatemia, deficiencia de la absorción intestinal de Ca y raquitismo u osteomalacia que no responde a la vitamina D. Por lo general, es hereditario. Los síntomas son dolor óseo, fracturas y alteraciones del crecimiento. El diagnóstico se realiza por las concentraciones séricas de fosfato, fosfatasa alcalina y 1,25-dihidroxivitamina D3. El tratamiento consiste en la administración oral de fosfato más calcitriol.

Por lo general, el raquitismo hipofosfatémico familiar se hereda como un rasgo dominante ligado al cromosoma X; hay otros patrones familiares, pero son más raros.

Los casos esporádicos adquiridos se asocian, en ocasiones, con tumores mesenquimáticos benignos, que producen un factor humoral que reduce la reabsorción tubular renal proximal de fosfato (osteomalacia inducida por tumor).

Fisiopatología

La alteración observada consiste en disminución de reabsorción de fosfato en los túbulos renales proximales, lo que provoca pérdida renal de fosfato e hipofosfatemia. Este defecto se debe a factores circulantes llamados fosfatoninas. La principal fosfatonina en el raquitismo hipofosfatémico hereditario es FGF-23. También hay menor absorción intestinal de Ca y fosfato. La deficiente mineralización ósea se debe a bajas concentraciones de fosfato y disfunción osteoblástica, más que a las bajas concentraciones de Ca y al aumento de hormona paratiroidea (PTH) como en el raquitismo calcipénico (ver deficiencia y dependencia de vitamina d). Dado que las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D3 son normales o algo bajas, se presume un defecto de conversión; en condiciones normales, la hipofosfatemia causaría un aumento de las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D3.

Signos y síntomas

La enfermedad se manifiesta por un espectro de alteraciones, desde hipofosfatemia sola a retraso del crecimiento y talla baja a raquitismo u osteomalacia graves. Los niños suelen presentar signos después de que empiezan a caminar, como piernas arqueadas y otras deformidades óseas, seudofracturas (es decir, hallazgos radiológicos en la osteomalacia que pueden representar zonas de fracturas por estrés anteriores que han sido sustituidas por osteoide inadecuadamente mineralizado frente a áreas de erosiones óseas) , dolor en los huesos, y baja estatura. Las excrecencias óseas en las inserciones musculares pueden limitar el movimiento. El raquitismo de la columna o la pelvis, los defectos del esmalte dental y la tetania que se observan en la deficiencia dietética de vitamina D rara vez están presentes en el raquitismo hipofosfatémico.

Diagnóstico

  • Concentraciones séricas de Ca, fosfato, fosfatasa alcalina, 1,25-dihidroxivitamina D3 y PTH

  • Concentraciones urinarias de fosfato

  • Radiografías óseas

Hay disminución de las concentraciones séricas de fosfato, pero la excreción urinaria es alta. El Ca y la PTH séricos son normales, y a menudo se observa aumento de fosfatasa alcalina. No se observa estimulación de la producción de calcitriol inducida por la hipofosfatemia. Por lo general, los niveles de calcidiol son normales, mientras que los niveles de calcitriol son normales a bajos. En el raquitismo calcipénico, hay hipocalcemia, no hay hipofosfatemia o es leve, y no hay aumento del fosfato urinario.

Tratamiento

  • Fosfato y calcitriol por vía oral

El tratamiento consiste en solución o comprimidos de fosfato neutro. En los niños, la dosis inicial es de 10 mg/kg (basada en fósforo elemental) VO 4 veces al día. La administración de suplementos de fosfato disminuye las concentraciones de Ca ionizado e inhibe la conversión de calcitriol, lo que conduce a hiperparatiroidismo secundario y exacerba la pérdida de fosfato urinario. Por lo tanto, se administra vitamina D en forma de calcitriol, al principio en dosis de 5 a 10 ng/kg VO 2 veces al día. A veces es necesario aumentar la dosis de fosfato para lograr crecimiento óseo o aliviar el dolor óseo. La diarrea puede limitar la dosificación oral de fosfato. Se observa aumento de fosfato plasmático y disminución de las concentraciones de fosfatasa alcalina, curación del raquitismo y mejoría de la velocidad de crecimiento. La hipercalcemia, la hipercalciuria y la nefrocalcinosis con reducción de la función renal pueden complicar el tratamiento. Los pacientes sometidos a tratamiento requieren evaluaciones de seguimiento frecuentes.

Los adultos con raquitismo oncogénico pueden mejorar notablemente una vez que se reseca el tumor mesenquimático que causa el trastorno. De lo contrario, el raquitismo oncogénico se trata con calcitriol 5-10 ng/kg VO 2 veces al día y fósforo elemental 250 mg a 1 g VO 3 o 4 veces al día.

Conceptos clave

  • La reducción de la reabsorción renal de fosfatos produce pérdida renal de fosfato e hiperfosfatemia.

  • La mineralización ósea es deficiente debido a los bajos niveles de fosfato y la disfunción de los osteoblastos.

  • Los niños tienen retraso en el crecimiento, dolor de huesos y deformidades (p. ej., piernas arqueadas), y baja estatura.

  • El diagnóstico se realiza mediante la búsqueda de bajos niveles séricos de fosfato, fosfato urinario elevado, y nivel sérico de Ca y PTH normales.

  • El tratamiento se realiza con suplementos de fosfato orales y vitamina D (dado como calcitriol).