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Conducto arterioso persistente (CAP)

Por Jeanne Marie Baffa, MD, Associate Professor of Pediatrics;Director of Echocardiography, Thomas Jefferson University School of Medicine;Nemours/Afred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

El conducto arterioso persistente (CAP) es la persistencia después del nacimiento de la conexión fetal (conducto arterioso) entre la aorta y la arteria pulmonar, lo que causa un cortocircuito izquierda-derecha. Los síntomas pueden consistir en retraso del crecimiento, mala actitud alimentaria, taquicardia y taquipnea. Es frecuente auscultar un soplo continuo en la parte superior del borde esternal izquierdo. El diagnóstico se realiza por ecocardiografía. En recién nacidos prematuros con un cortocircuido significativo, puede intentarse la administración de indometacina, pero este tratamiento no es eficaz en recién nacidos de término ni en niños más grandes con CAP. Si la conexión persiste, está indicada la corrección quirúrgica o con catéter.

El CAP es responsable del 5-10% de las cardiopatías congénitas; la relación sexo masculino:femenino es de 1:3. El CAP es muy frecuente en los recién nacidos prematuros (está presente en el 45% de aquellos con peso al nacer < 1750 g y en alrededor del 80% de aquellos con peso al nacer < 1.200 g). Un CAP significativo causa insuficiencia cardíaca (IC) en el 15% de los recién nacidos prematuros con peso de nacimiento < 1.750 g y en el 40-50% de los recién nacidos con peso de nacimiento < 1.500 g.

Fisiopatología

El conducto arterioso es una conexión normal entre la arteria pulmonar y la aorta; es necesario para la circulación fetal apropiada. En el momento del nacimiento, el aumento de la Pao2 y el descenso de la concentración de prostaglandinas inducen el cierre del conducto arterioso, que suele comenzar dentro de las primeras 10-15 horas de vida. Si no tiene lugar este proceso normal, se produce CAP (ver figura Conducto arterioso persistente.).

Conducto arterioso persistente.

Hay aumento del flujo sanguíneo pulmonar, de los volúmenes de la AI y el VI y de la aorta ascendente.

AO = aorta; AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo;

AP = arteria pulmonar.

Las consecuencias fisiológicas dependen del calibre del conducto. Un conducto arterioso de pequeño calibre rara vez provoca síntomas, mientras que uno de gran calibre causa un cortocircuito izquierda-derecha importante. Con el tiempo, un cortocircuito de gran magnitud determina un aumento de tamaño del corazón izquierdo, hipertensión arterial pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar que causan, finalmente, síndrome de Eisenmenger (ver Síndrome de Eisenmenger).

Signos y síntomas

La presentación clínica depende del calibre del CAP y la edad gestacional en el momento del parto. Los lactantes y los niños con un CAP pequeño suelen ser asintomáticos; los lactantes con CAP grande tienen signos de IC (p. ej., retraso del crecimiento, mala actitud alimentaria, taquipnea, disnea durante la alimentación, taquicardia). Los recién nacidos prematuros pueden presentar dificultad respiratoria, apnea, empeoramiento de los requerimientos de ventilación mecánica u otras complicaciones graves (p. ej., enterocolitis necrosante). Los signos de IC son más tempranos en los recién nacidos prematuros que en los de término y pueden ser más graves. A menudo, un gran cortocircuito a través del conducto arterioso contribuye de manera importante a la gravedad de la patología pulmonar de la prematurez.

La mayoría de los niños con un CAP pequeño tienen ruidos cardíacos y pulsos periféricos normales. Se ausculta en forma óptima un soplo continuo de grado 1-3/6 en la parte superior del borde esternal izquierdo. El soplo se extiende desde la sístole hasta después del segundo ruido cardíaco (S2) en la diásole y suele tener un tono diferente en la sístole que en la diástole.

Los recién nacidos de término con un cortocircuito significativo a través del CAP tienen pulsos periféricos llenos o saltones, con una amplia presión diferencial. Es característico un soplo continuo de grado 1-4/6. Si el soplo es intenso, tiene una cualidad "de sonido de maquinaria". Puede auscultarse un retumbo diastólico apical (por hiperflujo a través de la válvula mitral) o ritmo de galope si hay un gran cortocircuito izquierda-derecha o aparece una IC.

Los recién nacidos prematuros con un cortocircuito significativo tienen pulsos saltones y un precordio hiperdinámico. Se ausculta un soplo cardíaco en el área pulmonar; el soplo puede ser continuo, sistólico con un breve componente diastólico o sólo sistólico, lo que depende de la presión en la arteria pulmonar. Algunos lactantes no tienen ningún soplo cardíaco audible.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax y ECG

  • Ecocardiografía

El examen físico sugiere el diagnóstico, que es avalado por la radiografía de tórax y el ECG y confirmado por ecocardiografía bidimensional con estudios de flujo Doppler color.

Por lo general, la radiografía de tórax y el ECG son normales si el CAP es pequeño. Si el cortocircuito es significativo, la radiografía de tórax muestra prominencia de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, y aumento de la trama vascular pulmonar; el ECG puede revelar hipertrofia ventricular izquierda. No se requiere cateterismo cardíaco, a menos que se utilice con fines terapéuticos.

Tratamiento

  • Tratamiento inhibidor de la síntesis de prostaglandinas (p. ej., indometacina, ibuprofeno)

  • En ocasiones, dispositivos de oclusión transcatéter o reparación quirúrgica

En recién nacidos prematuros con compromiso del estado respiratorio, a veces puede cerrarse el CAP administrando un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas (p. ej., indometacina [ver Pautas de dosificación de indometacina (mg/kg)* para las dosis]). Se administran tres dosis de indometacina IV cada 12 a 24 h en base a la producción de orina; Las dosis se suspenden cuando la producción de orina es <0,6 mL/kg/h. Una alternativa es el ibuprofeno 10 mg/kg VO seguido por 2 dosis de 5 mg/kg a intervalos de 24 h). La restricción de líquidos puede facilitar el cierre ductal. En el pasado, si este tratamiento no era exitoso, se hacía ligadura quirúrgica del CAP. Sin embargo, los datos actuales no muestran un mejor resultado a largo plazo después de la intervención quirúrgica, aunque los expertos están evaluando si existen subgrupos de pacientes en los que la cirugía podría ser beneficiosa. En los recién nacidos prematuros sin compromiso respiratorios, no es necesario tratar el CAP.

Pautas de dosificación de indometacina (mg/kg)*

Edad en el momento de la dosis 1

Dosis 1

Dosis 2

Dosis 3

< 48 h

0,2

0,1

0,1

2–7 días

0,2

0,2

0,2

> 7 días

0,2

0,25

0,25

*Los intervalos de dosis se basan en la producción de orina (véase el texto).

En los lactantes de término, la indometacina suele ser ineficaz. El cierre transcatéter se ha convertido en el tratamiento de elección en niños > 1 año; hay diversos dispositivos de oclusión que se colocan mediante un catéter (p. ej., espirales, oclusor de conducto Amplatzer®). En los lactantes < 1 año o que presentan ciertas variedades anatómicas de conducto arterioso, puede preferirse la sección y ligadura quirúrgica al abordaje transcatéter. En caso de un CAP con un cortocircuito suficientemente grande para causar síntomas de IC o hipertensión pulmonar, el cierre debe realizarse después de la estabilización clínica. En un CAP sin IC ni hipertensión pulmonar, se puede efectuar el cierre programado en cualquier momento después del año de edad. La evolución tras el cierre del CAP es excelente.

Antes de la cirugía, no es necesaria la profilaxis de la endocarditis, que sólo se requiere durante los primeros 6 meses posteriores al cierre o si hay una comunicación residual adyacente a un dispositivo colocado transcatéter o material quirúrgico.

Conceptos clave

  • El conducto arterioso persistente (CAP) es la persistencia después del nacimiento de la conexión fetal normal (conducto arterioso) entre la aorta y la arteria pulmonar, lo que causa un cortocircuito izquierda-derecha.

  • Las manifestaciones dependen del tamaño del CAP y el grado de la prematuridad, pero es característico un soplo continuo que, si es fuerte, produce una calidad de "soplo en maquinaria".

  • Los recién nacidos prematuros pueden presentar dificultad respiratoria, u otras complicaciones graves (p. ej., enterocolitis necrosante).

  • Con el tiempo, un cortocircuito de gran magnitud produce aumento de tamaño de las cavidades cardíacas izquierdas, hipertensión arterial pulmonar, y aumento de la resistencia vascular pulmonar, que causan, finalmente, síndrome de Eisenmenger.

  • Los lactantes prematuros se tratan con un inhibidor de la prostaglandina (p. ej., indometacina) para cerrar el CAP; el cierre quirúrgico no ha demostrado mejores resultados.

  • Los inhibidores de la prostaglandina suelen ser ineficaces en recién nacidos a término, pero los dispositivos de oclusión con catéter o la cirugía son beneficiosos.

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